支氣管哮喘【定義】哮喘是一種異質性疾?。萃ǔＲ月詺獾姥装Y為特征。其定義包括呼吸道癥狀如強度隨時間而變化的喘息、氣短、胸悶與咳嗽,伴隨不同程度的呼氣氣流受限。哮喘屬中醫“哮病”范疇,是因宿痰伏肺，遇感引觸，痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊，氣道攣急而出現的發作性痰鳴氣喘疾患。以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為臨床特征。【診斷標準】一、臨床表現典型的支氣管哮喘表現為反復發作性喘息，大多數有季節性，日輕夜重(下半夜和凌晨易發)，常常與吸入外源性變應原有關；急性發作時，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主。上述癥狀和體征可以自行緩解或在應用支氣管擴張劑后緩解,緩解期患者無任何哮喘癥狀。非典型的支氣管哮喘可表現為發作性胸悶或頑固性咳嗽。二、實驗室和輔助檢查肺功能測定有助于哮喘的診斷，也是評估哮喘控制程度的重要依據之一。對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應性和最大呼氣流量(PEF)日內變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸性粒細胞或中性粒細胞計數可評估與哮喘相關的氣道炎癥。呼出氣成分如NO濃度也可作為哮喘時氣道炎癥的無創性標志物。痰液嗜酸性粒細胞和呼出氣NO濃度檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應原皮試或血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態反應狀態，以幫助了解導致個體哮喘發生和加重的危險因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。三、診斷標準反復發作喘息、氣急、胸悶或咳，,多與接觸變應原、冷空氣、物理和化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.1和2中所述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床癥狀不典型者(如無明顯喘息性體征)，應至少具備以下一項試驗陽性：支氣管激發試驗或運動試驗陽性。支氣管舒張試驗陽性［FEV1增加12%以上，且FEV增加絕對值＞200ml］。PEF晝夜波動率或日內變異率220%。符合1~4或符合4~5者，可診斷為支氣管哮喘?！颈孀C分型】病因病機：哮病的發生為痰伏于肺,每因外邪侵襲、情志刺激、飲食不當、體虛勞倦等誘因引動觸發，以致痰壅氣道,肺氣宣降功能失常。一、發作期冷哮證喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。（二）熱哮證喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發于夏季者，舌質紅、苔黃膩，脈滑數或弦滑。（三）風哮證喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛，咳嗽、咯痰黏膩難出，無明顯寒熱傾向；起病多急，常倏必來去，發前自覺鼻、咽、眼、耳發癢；噴嚏,鼻塞,流涕，舌苔薄白，脈弦。（四）喘脫危證哮病反復久發，喘息鼻扇，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油脈細數不清，或浮大無根,舌質青暗、苔膩或滑。二、慢性持續期（一）痰哮證喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩,脈滑實。（二）虛哮證氣短息促，動則喘甚，發作頻繁，甚則持續喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質淡，或偏紅或紫黯，脈沉細或細數。三、緩解期（一）肺脾氣虛證氣短聲低，自汗，怕風，易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質淡、苔白,，細弱。（二）肺腎兩虛證短氣息促，動則為甚，腰膝酸軟，腦轉耳鳴，不耐勞累?；蛭逍臒幔E紅，口干，舌質紅、少苔，脈細數；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡，苔白、質胖，脈沉細。【治療方案】一、總治療原則控制當前癥狀，減少急性發作次數。二、中醫辨證施治哮喘因先天稟賦異常、痰濁內伏，可分為發作期、慢性持續期和緩解期三個疾病階段。以“發作期治標，穩定期治本為主”為原則，區分寒熱虛實，分別論治。然發作時，雖以邪實為主，亦有正虛；緩解期常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，故對哮證的治療，又當標本兼顧。尤其是大發作有喘脫傾向時，更應重視回陽救脫，急固其本，若拘泥于“發時治標”之說，則坐失救治良機。平時當重視治本，區別肺、脾、腎的主次，在補益的同時，適當兼顧舒暢氣機。（一）發作期1.冷哮證（1）治法：宣肺散寒，化痰平喘。（2）方藥：射干麻黃湯加減（射干，炙麻黃，生姜，細辛，紫菀，款冬花，紫蘇子）。2.熱哮證（1）治法：清熱宣肺,化痰定喘。（2）方藥：麻杏石甘湯加減［炙麻黃，苦杏仁，黃芩，生石膏（先煎），桑白皮，款冬花，法半夏，白果，甘草］。3.風哮證(1)治法：疏風宣肺，解痙止哮。(2)方藥：黃龍舒喘湯(晁恩祥驗方)加減(炙麻黃，地龍，蟬蛻，紫蘇子，石菖蒲，白芍，白果，甘草，防風)。喘脫危證(1)治法：化痰開竅，回陽固脫。(2)方藥：回陽急救湯加減(人參，炮附片，甘草，山茱萸，石菖蒲，白果，葶藶子，煅龍骨，煅牡蠣，蛤蚧)。(二)慢性持續期痰哮證(1)治法：健脾化痰，降氣平喘。(2)方藥：麻杏二三湯加減(炙麻黃，苦杏仁，橘紅，法半夏，茯苓，炒紫蘇子，萊菔子白喬子，訶子，甘草)。2.虛哮證(1)治法：補肺納腎，降氣平喘。(2)方藥：平喘固本湯加減(黃芪，核桃肉，五味子，紫蘇子，法半夏，款冬花，陳皮，地龍)。緩解期肺脾氣虛證(1)治法：健脾益肺，培土生金。(2)方藥：六君子湯加減(黨參，白術，山藥，薏苡仁，茯苓，法半夏，陳皮，五味子，甘草)。2.肺腎兩虛證(1)治法:：補肺益腎。(2)方藥：補肺散合金水六君煎加減(桑白皮，熟地黃，人參，紫菀，五味子，當歸，法半夏，陳皮，茯苓，炙甘草)。三、西醫治療哮喘的治療目的：達到并維持癥狀的控制；維持正?；顒?，包括運動能力；維持肺功能水平盡量接近正常；預防哮喘急性發作；避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；預防哮喘導致死亡。(一)長期治療方案的制訂(表1)第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育，環境控制按需,使用短效B2受體激動劑控制性藥物選用1種選用1種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA中高劑量的ICS力口LABA口服最小劑量的糖皮質激素白二烯調節劑中高劑量的ICS白二烯調節劑抗IgE治療低劑量的ICS加白二烯調節劑緩釋荼堿熱成形術低劑量的ICS加緩釋荼堿噻托溴銨對以往未經規范治療的初診哮喘患者一般選擇第2級治療方案；哮喘患者癥狀明顯，直接選擇第3級治療方案。如果使用該分級治療方案不能使哮喘得到控制，治療方案應升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。（二）急性發作的處理盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時還需要制訂長期治療方案以預防再次急性發作。1?氧療與輔助通氣吸入較高濃度氧氣，及時糾正缺氧。只有出現CO2潴留時才需要限制吸氧濃度。如患者全身情況惡化,應及時行機械輔助通氣。B.受體激動劑吸入B2受體激動劑多可緩解癥狀。3?氨茶堿靜脈用藥用于哮喘急性發作，應注意監測血藥濃度。4?抗膽堿藥與B2受體激動劑同時應用有相加作用。糖皮質激素口服激素主要用于急性發作、病情較重的患者,特別是防止病情惡化或用吸入療法無效的患者，可采用大劑量、短療程、每日或隔日清晨頓服。靜脈用激素主要用于嚴重哮喘發作。應該盡早使用，同時合用支氣管擴張劑；極嚴重病例應在短期內使用較大劑量，待病情得到控制后再逐漸減量，或改成口服。重度哮喘發作時,除上述治療措施外，應酌情補液、糾正酸堿中毒、糾正電解質紊亂、處理并發癥等。【診療策略選擇】一、 診療流程（圖1）二、 辨證要點哮病總屬邪實正虛之證。急性發作時以邪實為主，當分冷哮、熱哮、風哮三類，慢性持續期分為痰哮、虛哮兩類，在辨證過程中還應注意是否兼有表證。通常未發時以正虛為主，應辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。若久發正虛，虛實錯雜者，當按病程新久及全身癥狀辨別其主次。三、 用藥特點雖然目前哮喘不能根治，但以抑制炎癥為主的規范治療能夠控制哮喘的臨床癥狀。盡管從患者和社會角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療其代價會更高，應盡最大努力實現治療目標。達到并維持癥狀的控制。維持正?；顒?，包括運動能力。維持肺功能水平盡量接近正常。預防哮喘急性發作。避免因哮喘藥物治療導致的不良反應。預防哮喘導致的死亡。治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物兩大類：①控制藥物，是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗感染作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入型糖皮質激索、全身用糖皮質激素、白三烯調節劑、長效B2受體激動劑（需聯合ICS）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。②緩解藥物，指按需使用藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入B2受體激動劑、全身用糖皮質激素、吸入性抗膽堿藥物、短效荼堿等。吸入型激素不良反應以局部的咽部不適、聲音嘶啞、口腔念珠菌感染為主，用藥后及時用清水漱口等可以減少這些反應。口服和靜脈糖皮質激素在哮喘伴有以下疾病時應慎用：結核病、骨質疏松癥、青光眼、糖尿病、抑郁癥、消化性潰瘍、寄生蟲感染，必須要應用時，需密切隨訪。

b2受體激動劑的副作用為心動過速、骨骼肌震顫、頭痛、煩躁。大劑量可出現高糖血癥、低血鉀癥，全身應用片劑和糖漿可增加危險。注射制劑因其全身不良反應發生率較高，已較少使用。短效茶堿平喘起效快，用于急性發作的哮喘患者，一般劑量為每天6?10mg/kg。控釋型茶堿多為口服制劑，血藥濃度較為平穩，可用于控制夜間哮喘。靜脈用藥要注意給藥速度不宜超過每分鐘0.25mg/kg,24小時負荷劑量為4~6mg/kg。維持劑量為每小時0.6?O.8mg/kg。其有效、安全的血藥濃度范圍應在6~15mg/L。茶堿副作用有惡心、嘔吐、頭痛。在血藥濃度高時可有癲痛發作、發熱、心動過速、心律不齊，甚至死亡，故應引起醫務工作者的重視，并適當調整劑量。解痙止圖1支氣管哮喘診療流程圖四、特色治療（一）針灸1.實證常用穴位有大椎、身柱、風門、肺俞,豐隆,膻中曲池、合谷,外關、商陽、魚際等。虛證常用穴位有肺俞、璇璣、膻中、天突,氣海、關元、膏育、神闕、三陰交、腎俞復溜、命門等。每次選穴8~10個，或針或灸，一天1次，10天為一個療程，中間休息1周。（二）貼敷法參考《張氏醫通》白芥子膏貼敷炒白芥子、延胡索各20g，細辛、甘遂各10g,共研細末，用生姜汁調成糊狀。將藥糊貼敷于穴位上（雙側定喘穴、雙側肺俞穴、天突穴、膻中穴、雙側中府穴），用膠布固定。貼4~6小時后去藥洗凈,注意防止出現明顯的皮膚損傷。五、禁忌對本病須重視預防。如注意氣候影響，做好防寒保暖工作，防止外邪誘發；忌吸煙和避免接觸刺激性氣體、灰塵、花粉等各種誘因；飲食忌生冷、肥膩、辛辣、海膻等物，薄滋味，以杜生痰之源；防止過度疲勞和情志刺激，以冀減少癥狀發作的機會。【療效評價】正確評估哮喘控制對哮喘的防治具有重要的臨床意義。一、癥狀評估臨床常用哮喘控制測試（ACT）和哮喘控制問卷（ACQ）來評價癥狀控制水平，適合在基層醫療機構和臨床研究中使用。二、 肺功能測定肺功能測定有助于判斷氣流受限的嚴重程度及其可逆性和變異性，為確診哮喘和評估哮喘控制程度提供依據。峰速儀價格便宜，便于攜帶，適合患者在家每天客觀監測氣流受限情況。最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率＞20%有助于診斷哮喘和判斷病情加重。PEF測定值不能完全替代其他肺功能指標（如FEV）。PEF可能高估亦可能低估氣流受限程度，特