傳染性單核細(xì)胞增多癥

InfectiousMononucleosis

1傳染性單核細(xì)胞增多癥概述病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷預(yù)后治療預(yù)防23概述由EB病毒（Epstein-Barrvirus,EBV）所導(dǎo)致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童和青少年，臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞等為其特征。由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來一定困難。

4病原學(xué)EBV是本病的病原體。1964年由Epstein和Barr首先從患惡性淋巴瘤(BurkittLymphoma)非洲兒童的瘤組織中發(fā)現(xiàn)，1968年由Henle等報(bào)道為本病的病原體，并在此后眾多的研究中得到證實(shí)。5病原學(xué)EBV屬于皰疹病毒屬，是一種嗜淋巴細(xì)胞的DNA病毒，具有潛伏及轉(zhuǎn)化的特征。電鏡下病毒呈球形，直徑約150～180nm。EBV基因組呈線狀，但在受染細(xì)胞內(nèi)，病毒DNA存在兩種形式，一是線狀DNA整合到宿主細(xì)胞染色體DNA中；另一種是以環(huán)狀的游離體游離于宿主細(xì)胞DNA之外。這兩種形式的DNA，因不同的宿主細(xì)胞而可獨(dú)立或并存。6病原學(xué)EBV有5種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體：衣殼抗原（Viralcapsidantigen,VCA）：可產(chǎn)生IgM和IgG抗體，VCA-IgM抗體早期出現(xiàn)，在1～2個(gè)月后消失，是新近受EBV感染的標(biāo)志；VCA-IgG出現(xiàn)稍遲于前者，可持續(xù)多年或終生，故不能區(qū)別新近感染與既往感染。病原學(xué)早期抗原（earlyantigen,EA）是EBV進(jìn)入增殖性周期初期形成的一種抗原，其中EA-D成分具有EBV活躍增殖的標(biāo)志。EA-IgG抗體于病后3～4周達(dá)高峰，持續(xù)3～6個(gè)月。核心抗原（nuclearantigen,EBNA）：EBNA-IgG于病后3～4周出現(xiàn)，持續(xù)終生，是既往感染的標(biāo)志。78病原學(xué)淋巴細(xì)胞決定的膜抗原（Lymphocytedeterminantmembraneantigen,LYDMA）：帶有LYDMA的B細(xì)胞是細(xì)胞毒性T(Tc)細(xì)胞攻擊的靶細(xì)胞，其抗體為補(bǔ)體結(jié)合抗體，出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與EBNA-IgG相同，也是既往感染的標(biāo)志。病原學(xué)膜抗原（membraneantigen,MA）：是中和性抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)中和抗體，其出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與EBNA-IgG相同。910流行病學(xué)口-口傳播是重要的傳播途徑，飛沫傳播雖有可能但并不重要，偶可經(jīng)輸血傳播本病主要見于兒童和青少年，性別差異不大。6歲以下小兒得病后大多表現(xiàn)為隱性或輕型感染，15歲以上感染者則多呈典型癥狀11發(fā)病機(jī)制EBV進(jìn)入口腔后，主要累及咽部上皮細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞，因這些細(xì)胞均具有EBV的受體CD21EBV進(jìn)入血液，通過病毒血癥或受感染的B淋巴細(xì)胞進(jìn)行播撒，繼而累及周身淋巴系統(tǒng)。受感染的B淋巴細(xì)胞表面抗原發(fā)生改變，引起T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)烈免疫應(yīng)答而轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞（主要是CD8+T細(xì)胞，TCL）發(fā)病機(jī)制1213發(fā)病機(jī)制TCL細(xì)胞在免疫病理損傷形成中起著非常重要的作用，它一方面殺傷感染EBV的B細(xì)胞，另一方面侵犯許多組織器官而產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)?；颊哐械拇罅慨惓Ａ馨图?xì)胞（又稱為異型細(xì)胞）就是這種具有殺傷能力的T細(xì)胞此外，還有免疫復(fù)合物的沉積以及病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害等因素。T淋巴細(xì)胞活化后產(chǎn)生的細(xì)胞因子亦可能在IM的發(fā)病中起一定作用，機(jī)制尚不清楚。發(fā)病機(jī)制1415病理淋巴細(xì)胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所見非化膿性淋巴結(jié)腫大，淋巴細(xì)胞及單核-吞噬細(xì)胞高度增生。16臨床表現(xiàn)潛伏期5～15天。起病急緩不一，癥狀呈多樣性，多數(shù)患者有乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀發(fā)熱：一般均有發(fā)熱，體溫38～40℃不等，無固定熱型，熱程大多1～2周，少數(shù)可達(dá)數(shù)月。中毒癥狀多不嚴(yán)重17臨床表現(xiàn)咽峽炎：咽部、扁桃體、腭垂充血腫脹，可見出血點(diǎn)，伴有咽痛，部分患兒扁桃體表面可見白色滲出物或假膜形成。咽部腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難18臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：全身淋巴結(jié)均可腫大，在病程第1周就可出現(xiàn)。以頸部最為常見。肘部滑車淋巴結(jié)腫大常提示有本病可能。腫大淋巴結(jié)直徑很少超過3cm，中等硬度，無明顯壓痛和粘連，腸系膜淋巴結(jié)腫大時(shí)，可引起腹痛。腫大淋巴結(jié)常在熱退后數(shù)周才消退，亦可數(shù)月消退19臨床表現(xiàn)肝、脾大：大多數(shù)在肋下2cm以內(nèi)，可出現(xiàn)肝功能異常，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀，部分有輕度黃疸。約半數(shù)患者有輕度脾大，伴疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂20臨床表現(xiàn)皮疹:部分患者在病程中出現(xiàn)多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、出血性皮疹等。多見于軀干。皮疹大多在4～6日出現(xiàn)，持續(xù)1周左右消退。消退后不脫屑，也無色素沉著21臨床表現(xiàn)本病病程一般為2～3周，也可長(zhǎng)至數(shù)月。偶有復(fù)發(fā)，但病程短，病情輕。嬰幼兒感染常無典型表現(xiàn)，但血清EBV抗體可陽性。22臨床表現(xiàn)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝绺窳?巴利綜合征、腦膜腦炎或周圍神經(jīng)炎等心包炎、心肌炎EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥其他少見的并發(fā)癥：間質(zhì)性肺炎、胃腸道出血、腎炎、自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥及血小板減少脾破裂雖然少見，但極嚴(yán)重，輕微創(chuàng)傷即可誘發(fā)23實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):外周血象改變是本病的重要特征異型淋巴細(xì)胞超過10%或其絕對(duì)值超過1.0×109/L時(shí)，具有診斷意義。血清嗜異凝集試驗(yàn)(heterophilagglutinationtest,HAT):起病一周內(nèi)患兒血清中出現(xiàn)IgM嗜異性抗體，此抗體體內(nèi)持續(xù)存在2～5個(gè)月。實(shí)驗(yàn)室檢查2425實(shí)驗(yàn)室檢查BV特異性抗體:VCA-IgM陽性是新近EBV感染的標(biāo)志，EA-IgG一過性升高是近期感染或EBV復(fù)制活躍的標(biāo)志，均具有診斷價(jià)值。EBV-DNA檢測(cè)采用RT-PCR方法能快速、敏感、特異的檢測(cè)患兒血清中含有高濃度EBV-DNA，提示存在病毒血癥。26診斷典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大）外周血異型淋巴細(xì)胞＞10%、嗜異凝集試驗(yàn)陽性EB病毒特異性抗體（VCA-IgM、EA-IgG）和EBV-DNA檢測(cè)陽性可做出臨床診斷特別是VCA-IgM陽性或急性期及恢復(fù)期雙份血清VCA-IgG抗體效價(jià)呈4倍以上增高是診斷EBV急性感染最特異和最有價(jià)值的血清學(xué)試驗(yàn)，陽性可以確診27診斷鑒別診斷：本病需與巨細(xì)胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、甲肝病毒、風(fēng)疹等感染所致的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多相鑒別。其中巨細(xì)胞病毒所致者最常見，有人認(rèn)為在嗜異性抗體陰性的類傳染性單核細(xì)胞增多癥中，幾乎半數(shù)與CMV有關(guān)。28預(yù)后本病系自限性疾病，預(yù)后大多良好，自然病程約2～4周。少數(shù)恢復(fù)緩慢，可達(dá)數(shù)周至數(shù)月。病死率約為1%～2%多由嚴(yán)重并發(fā)癥所致29治療臨床上無特效的治療方法，主要采取對(duì)癥治療?？咕幬飳?duì)本病無效，僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗病毒治療可用阿昔洛韋、更昔洛韋及伐昔洛韋等藥物，但其確切療效尚存爭(zhēng)議靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善，縮短病程，早期給藥效果更好急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點(diǎn)多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗(yàn)直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實(shí)行綜合、對(duì)癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。中毒患者的體檢要點(diǎn)針對(duì)性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點(diǎn)應(yīng)高度重視生命特征的變化及時(shí)準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時(shí)處理并聯(lián)系相關(guān)專科會(huì)診，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對(duì)癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張?jiān)诜竞?小時(shí)之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點(diǎn)：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時(shí)足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭(zhēng)取時(shí)間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長(zhǎng)托寧不同于阿托品，對(duì)膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時(shí)8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時(shí)間為24~36小時(shí)，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對(duì)氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對(duì)人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報(bào)道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）。基因水平的研究表明：膠原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計(jì)數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無力以及意識(shí)障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對(duì)于疑似CO中毒病例有較大的診斷價(jià)值（診斷時(shí)間性），對(duì)吸煙和非吸煙患者，COHb濃度分別大于10%和6%應(yīng)考慮CO中毒。CO中毒遲發(fā)性腦病的臨床特點(diǎn)：部分患者經(jīng)過積極治療，意識(shí)恢復(fù)后，經(jīng)過2~60天的“假愈期”，突然又出現(xiàn)意識(shí)障礙、錐體外系或錐體系為主的腦病變，稱為CO中毒遲發(fā)性腦病。遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制尚不完全