第三章

肺部感染性疾病煙臺市中醫院呼吸科楊華第二篇呼吸系統疾病

肺部感染性疾病

(InfectionsDiseasesofLung)病例分析

其初步診斷及依據?

男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出現高熱,體溫達39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右側胸痛,無皮疹、咯血。既往體健。體查:BP100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音。心率96次/分,律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾不大。余(－)血象:WBC11.0×109/LN86%X線:右下肺大片密度增高影B超:右胸腔少許積液。第一節肺炎概述

概念指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。流行病學世界范圍內：Respiratorytractinfections是嚴重的醫療問題。肺炎的發病率和死亡率高。2001年我國居民死亡原因順位

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城市農村

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順位原因死亡率(％/10萬)順位原因死亡率(％/10萬)

1惡性腫瘤135.59/10萬1呼吸系病133.42/10萬2腦血管病111.01/10萬2腦血管病112.60/10萬3心臟病95.77/10萬3惡性腫瘤105.36/10萬

4呼吸系病72.64/10萬4心臟病77.72/10萬5損傷和中毒31.92/10萬5損傷和中毒63.69/10萬__________________________________________________________

(衛生部衛生統計信息中心.健康報.2002.4.20)

美國的社區獲得性肺炎流行病學資料

社區獲得性肺炎每年發病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發生560萬例次的CAP死亡率： 門診1～5％住院12％ICU40%1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730(Communityacquiredpneumonia,CAP)肺炎發生率和病死率高的原因

病原體變遷易感人群結構改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術等)、院內感染增加病原學診斷困難不合理使用抗生素致細菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇病因肺炎的發生取決于兩個因素：病原體：數量多,毒力強

肺炎宿主：免疫防御系統損害入侵途徑：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸；⑤誤吸胃腸道的定植菌；⑥通過人工氣道吸入環境中的致病菌。分類

解剖分類病因分類患病環境分類解剖分類

大葉性肺炎大葉性肺炎大體病理標本←↑←右中葉肺炎正側位片↓→↓右中葉肺炎CT片肺窗右中葉肺炎CT片縱隔窗解剖分類小葉性肺炎支氣管肺炎大體病理標本↓解剖分類間質性肺炎

間質性肺炎病理切片→間質性肺炎X片間質性肺炎CT片肺窗病因分類

非感染性：理化因素所致肺炎

感染性：1.細菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非典型病原體所致肺炎：支原體等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎(fungalpneumonia）5.其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等患病環境分類：

社區獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫院內獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)社區獲得性肺炎(CAP)

定義

指在醫院外罹患的感染性肺實質性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。以G+球菌為主，肺炎球菌占40～50%(Communityacquiredpneumonia)醫院獲得性肺炎(HAP)

定義

指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫院內發生的肺炎。以G-桿菌為主

發熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發紺肺實變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變融合、壞死，形成多發性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現診斷確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體確定肺炎診斷-診斷依據新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴有胸痛。發熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質性改變，伴或不伴有胸腔積液

以上1～4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病

除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤評估嚴重程度

評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關重要！

建議CAP住院治療的指標

年齡>65歲存在基礎疾病或相關因素：10項----P17體征異常：6項實驗室和影像學異常：7項具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時

(中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.1999;22:99

)重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側或多肺葉受累或入院48h內病變擴大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析確定病原體

病原體的確定對治療有重要的指導作用!痰：標本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經皮細針抽吸血及胸腔積液培養什么是合格的痰標本？

標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標本應該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞＜10/低倍視野,白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞︰白細胞＜1︰2.5

痰標本采集最好在使用抗生素前，以提高培養的陽性率如何判斷細菌培養結果

可判斷為致病菌的：

痰培養：細菌濃度≥107cfu/ml，或連續分離到相同的細菌，濃度105~106cfu/ml，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標本：細菌濃度≥103cfu/ml。經纖支鏡或人工氣道獲得的標本：細菌濃度≥105cfu/ml。BAL：細菌濃度≥104cfu/ml治療抗感染治療：最重要對癥支持治療并發癥的處理抗感染治療

經驗性治療：根據本地區、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素。抗病原體治療：根據呼吸道或肺組織標本的培養和藥敏試驗結果，選擇體外試驗敏感的抗生素。經驗性治療青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎：

大環內酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類經驗性治療老年人和有基礎疾病的社區獲得性肺炎：第二代頭孢類?－內酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯合大環內酯類經驗性治療需要住院的社區獲得性肺炎：

第二、三代頭孢類單用，或聯合大環內酯類?－內酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯合喹諾酮類或氨基糖苷類經驗性治療醫院獲得性肺炎：

第二、三代頭孢類?－內酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯合新喹諾酮類或氨基糖苷類經驗性治療重癥肺炎：

第三代頭孢類，聯合大環內酯類?－內酰胺類╱酶抑制劑，聯合大環內酯類碳青霉烯類必要時聯合萬古霉素可聯合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥肺炎

在強有力的抗感染治療的基礎上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環支持和營養支持。

治療后初評價

治療后48~72小時對病情進行評價

有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復,X線病灶吸收一般出現較遲。維持原治療方案。無效:癥狀無改善或加重,或一度改善復又惡化。需仔細分析原因,做必要檢查,重新調整治療方案肺炎球菌肺炎

(Pneumococcalpneumonia)Definition由肺炎球菌[pneumococcus]（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實變。臨床以高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。Etiology肺炎球菌為G+雙球菌，其毒力大小與莢膜中的多糖結構及含量有關，共86個血清型。

肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→肺炎鏈球菌電鏡圖片→Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感病理生理：莢膜肺泡壁水腫（不損害肺泡結構）WBC、RBC滲出累及肺段甚至肺葉

病理改變：主要病變為滲出性炎癥及實變

充血期——>紅色肝變期——>灰色肝變期——>消散期

消散后肺泡結構完全恢復正常，偶可由于莢膜粘液層增厚，干擾吞噬，可引起肺泡壁破壞而致肺膿腫，嚴重病變可引起通氣/血流比例失調而致缺氧。

大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→ClinicManifestation

健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅癥狀起病急驟自然病程1-2周ClinicManifestationTypicalSymptom

畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）ClinicManifestationTypicalSigns

肺實變體征高熱后出現口唇皰疹LaboratoryExamination

血常規：WBC或中性粒細胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規則的片狀陰影到斑片、點狀影。有“假空洞”征。典型x線表現-大葉性肺炎表現

右上大葉性肺炎（正位）右肺中葉大葉性肺炎（正位）右肺中葉大葉性肺炎（側位）Complication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎Diagnosis癥狀:高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征:口唇皰疹、肺實變等典型肺部X線片

金標準：病原學診斷Therapy抗菌治療支持治療并發癥的處理抗菌治療

首選青霉素

耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬古霉素青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環內酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持數日。支持治療

臥床休息營養支持：高能量、高維生素補給對癥處理：退熱、補液等重癥肺炎的治療一、廣譜抗菌藥足量、聯合用藥二、抗休克治療⒈補充血容量⒉糾正酸中毒⒊血管活性藥物的使用⒋維護重要臟器功能⒌糖皮質激素應用⒍其他并發癥處理

膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機械通氣葡萄球菌肺炎（Slaphylococcuspneumonia）

葡萄球菌肺炎概述：是由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥，多為金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。病情重，常發生于免疫功能已經受損的病人，健康人較少患此病。

特點：高熱、咳大量膿血痰，迅速出現器官功能衰竭，易形成肺膿腫。

葡萄球菌肺炎----病因、發病機制葡萄球菌為Ｇ＋球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌兩類，后者一般不致病。

致病物質-----毒素與酶病因發病機制血漿凝固酶α-毒素

殺白細胞素

溶血素

溶組織酶、透明質酸酶

青霉素酶

使菌體周圍產生纖維蛋白保護細菌不被吞噬延緩中性粒細胞聚集破壞白細胞

溶血

組織破壞和有利于細菌擴散

耐青霉素菌株達90%以上

葡萄球菌肺炎侵入途徑：病理：原發吸入性一般在肺上葉后段及下葉基底段。化膿性支氣管-支氣管炎→向鄰近氣道和肺泡蔓延→肺段、大葉甚至一側肺組織炎癥。血源性感染者多發性小膿腫原發性呼吸道吸入血源性感染葡萄球菌肺炎1.全身癥狀——起病多急驟，寒戰高熱，呈馳張熱或不規則熱，病情嚴重者可早期出現周圍循環衰竭。院內感染病例起病稍緩慢。

2.呼吸系統癥狀——咳嗽，咳大量膿痰或膿血痰，胸痛，呼吸困難，發紺。經血行感染引起的金葡菌肺炎則往往以原發感染灶的表現及毒血癥為主，常可沒有呼吸系統癥狀。3.體征：肺實變征臨床表現

葡萄球菌肺炎血Rt：WBC15×109/L ，中性粒細胞常在90%以上，核左移及中毒顆粒痰涂片：大量中性粒細胞及Ｇ＋球菌血培養＋藥敏Ｘ線檢查：實驗室及X線檢查

吸入感染者

血源性

主要表現有肺段或肺葉實變或呈小葉樣浸潤、肺膿腫、肺氣囊、膿胸及膿氣胸兩肺多發性小片狀浸潤、小液平、小氣囊及胸膜浸潤葡萄球菌肺炎膿胸、膿氣胸：常見較少見者有化膿性關節炎、心包炎、腦膜炎、腦膿腫、肝膿腫并發癥葡萄球菌肺炎診斷與鑒別診斷

根據全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、ＷＢＣ升高顯著、N升高，核左移及中毒顆粒，X線表現片狀陰影伴有空洞，已可作出初步診斷。確診有賴于痰和血的陽性細菌培養。凝固酶陽性菌的致病力強。金葡菌肺炎主要與其它病原菌引起的肺炎相鑒別。葡萄球菌肺炎一般治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、補液、補充營養抗菌藥物選擇：治療院外感染院內感染重癥混合感染青霉素Ｇ耐青霉素酶的β-內酰胺類抗生素如苯唑西林(新青Ⅱ)、頭孢呋辛鈉第三代頭孢菌素如頭孢他啶一般療程需4~6周MRSA萬古霉素、利福平葡萄球菌肺炎

早期治療對本病的預后有十分重要的意義，有人報道起病后1~10天開始治療死亡率為3.4%；病后11~20天治療者死亡率為10.6%；病后21天以上開始治療者死亡率大于30%。及時正確地處理并發癥亦是影響本病預后的關鍵因素。

預后及預防

肺炎支原體肺炎

(MycoplasmalPneumonia)概述大量流行病學資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國呼吸道感染的主要病原體之一常和細菌混合感染肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎（atypicalpneumonia）Etiology-

mycoplasmapneumoniae

無細胞壁，故呈多形性呼吸道傳播一般不侵入肺實質，多粘附于氣道上皮損傷氣道上皮及纖毛活動，可能與過敏反應有關mycoplasmapneumoniae

菌落培養呈油煎荷包蛋樣病理肺部病變呈片狀或融合為支氣管肺炎或間質性肺炎、細支氣管炎。可發生灶性肺不張肺泡壁與間隔有中性粒細胞、單核細胞、漿細胞浸潤間質性肺炎：肺泡間隔增寬，大量炎細胞浸潤

臨床特點

起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群癥狀缺乏特異性，類似上呼吸道感染癥狀刺激性咳嗽為本病突出癥狀未經治療者，發熱和咳嗽癥狀持續時間較長（青霉素治療無效）肺部體征不明顯

可有肺外器官受累表現X線特點

肺部多態性的浸潤影，呈節段性分布可呈間質性肺炎改變3-4周病灶可自行消散Diagnosis癥狀、體征和X線表現缺乏特異性刺激性咳嗽經普通抗菌治療效果不佳者，應考慮本病血清學檢查是本病的主要診斷手段冷凝集試驗支原體抗體檢測支原體抗原PCR檢測Therapy首選紅霉素為代表的大環內酯類藥物思考題1.CAP與HAP的定義及區別？2.重癥肺炎診斷標準？3.如何評估肺炎的嚴重程度？4.肺炎球菌肺炎的病理特征？5.各型肺炎的首選抗生素？掌握肺炎的分類和診斷程序重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷講授目的和要求謝謝!

1、有時候，我們活得累，并非生活過于刻薄，而是我們太容易被外界的氛圍所感染，被他人的情緒所左右。

2、身材不好就去鍛煉，沒錢就努力去賺。別把窘境遷怒于別人，唯一可以抱怨的，只是不夠努力的自己。

3、大概是沒有了當初那種毫無顧慮的勇氣，才變成現在所謂成熟穩重的樣子。

4、世界上只有想不通的人，沒有走不通的路。將帥的堅強意志，就像城市主要街道匯集點上的方尖碑一樣，在軍事藝術中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已經長大，父母還未老;我有能力報答，父母仍然健康。

6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。

7、時間就像一張網，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯了，可你扣到最后一顆才發現。有些事一開始就是錯的，可只有到最后才不得不承認。

8、世上的事，只要肯用心去學，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對陽光，對美，對痛楚。

9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個人都是越活越現實。

10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉，余味苦澀，終有回甘。

11、人生就像是一個馬爾可夫鏈，你的未來取決于你當下正在做的事，而無關于過去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果兩者你都不占絕對優勢，那你就選擇善良。

13、時間，抓住了就是黃金，虛度了就是流水。理想，努力了才叫夢想，放棄了那只是妄想。努力，雖然未必會收獲，但放棄，就一定一無所獲。

14、一個人的知識，通過學習可以得到;一個人的成長，就必須通過磨練。若是自己沒有盡力，就沒有資格批評別人不用心。開口抱怨很容易，但是閉嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果沒有人為你遮風擋雨，那就學會自己披荊斬棘，面對一切，用倔強的驕傲，活出無人能及的精彩。

16、成功的秘訣在于永不改變既定的目標。若不給自己設限，則人生中就沒有限制你發揮的藩籬。幸福不會遺漏任何人，遲早有一天它會找到你。

17、一個人只要強烈地堅持不懈地追求，他就能達到目的。你在希望中享受到的樂趣，比將來實際享受的樂趣要大得多。

18、無論是對事還是對人，我們只需要做好自己的本分，不與過多人建立親密的關系，也不要因為關系親密便掏心掏肺，切莫交淺言深，應適可而止。

19、大家常說一句話，認真你就輸了，可是不認真的話，這輩子你就廢了，自己的人生都不認真面對的話，那誰要認真對待你。

20、沒有收拾殘局的能力，就別放縱善變的情緒。

1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。

2、孤單一人的時間使自己變得優秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。

3、命運給你一個比別人低的起點是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少。口里不說多余的話，自然禍就少。腹內的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!

5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現在。

6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續保持熱忱，要繼續保持微笑，就像從未受傷過一樣。

7、生命的美麗，永遠展現在她的進取之中;就像大樹的美麗，是展現在它負勢向上高聳入云的蓬勃生機中;像雄鷹的美麗，是展現在它搏風擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地發生，陰晴圓缺皆有規律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。

9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強。人生無完美，曲折亦風景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風景就在下一個拐彎處。

10、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。

15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰，更需要堅持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找幾部這種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發現生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數個沒有未來的夜時，你就更想展現精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。

19、積極的人在每一次憂患中都看到一個機會，而消極的人則在每個機會中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功。

20、每一個成就和長進，都蘊含著曾經受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時候不是看到希望才去堅持，而是堅持了才能看到希望。1、想要體面生活，又覺得打拼辛苦；想要健康身體，又無法堅持運動。人最失敗的，莫過于對自己不負責任，連答應自己的事都辦不到，又何必抱怨這個世界都和你作對？人生的道理很簡單，你想要什么，就去付出足夠的努力。

2、時間是最公平的，活一天就擁有24小時，差別只是珍惜。你若不相信努力和時光，時光一定第一個辜負你。有夢想就立刻行動，因為現在過的每一天，都是余生中最年輕的一天。

3、無論正在經歷什么，都請不要輕言放棄，因為從來沒有一種堅持會被辜負。誰的人生不是荊棘前行，生活從來不會一蹴而就，也不會永遠安穩，只要努力，就能做獨一無二平凡可貴的自己。

4、努力本就是年輕人應有的狀態，是件充實且美好的事，可一旦有了表演的成分，就會顯得廉價，努力，不該是為了朋友圈多獲得幾個贊，不該是每次長篇贅述后的自我感動，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不過是：但行好事，莫問前程。愿努力，成就更好的你！

5、付出努力卻沒能實現的夢想，愛了很久卻沒能在一起的人，活得用力卻平淡寂寞的青春，遺憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔軟的心智、讓我們懂得累積時間的力量；那些孤獨沉寂的時光，讓我們學會守候內心的平和與