胸腹聯合傷及并發癥觀察與護理概念胸腹聯合傷的概念已趨向一致,即穿透性或鈍性傷所致創傷性膈肌破裂。若胸部和腹部同時損傷但不伴膈肌破裂則相互稱為合并傷。膈肌破裂口較大時,腹內臟器可嵌入胸腔,形成創傷性膈疝穿透性胸腹聯合傷÷戰時多見,約占胸部穿透傷的10%~27%。正常呼吸時,左側膈肌可達第5前肋水平,右側膈肌可達第4前肋水平,做重力活動時膈頂可高達第3前肋水平。因此,任何第4肋間以下的胸部火器傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯合傷。絕大多數病例的致傷物經胸部進入腹部,少數由腹部進入胸部。兩則膈肌損傷的發生率大約相等,或左側稍多于右側。84%的膈肌破裂口小于2厘米,但常大于皮膚傷口。穿透性胸腹聯合傷在胸部,常有肺損傷、胸壁血管損傷和肋骨骨折等,引起血胸或(和)氣胸。在腹部,肝、脾和腎等實質性臟器損傷,造成出血,甚至引起休克,其中肝損傷占61%,左右側穿透傷均可引起。胃腸等空腔臟器損傷,導致穿孔,內容出溢,造成腹腔或胸腔的急性炎癥和感染穿透性胸腹聯合傷的表現①以胸部傷表現為主,如胸痛、呼吸困難、血胸和氣胸等÷②以腹部傷表現為主,內出血或腹膜炎的表現÷③同時有胸部傷和腹部傷的表現穿透性胸腹聯合傷的表現今④嚴重創傷性休克,胸腹部傷的表現均不突出。穿透傷的方向和出入口位置、或對盲管傷戴無菌手套以手指探査,對診斷很有幫助X線檢查可發現血胸、氣胸、氣腹或金屬異物存留等。若胸腔內發現胃泡和腸襻影,則可提示有創傷性隔疝。診斷性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、氣體或混有胃腸內容物的膿性液體。診斷時很容易漏診胸部傷或腹部傷尤其容易漏診膈肌傷,約1/3病例的膈肌裂口是在術中發現。閉合性膈肌破裂令平時多見,約占嚴重胸部傷的4%~7%,占嚴重腹部傷的22%。大多數為交通事故傷弓起,其次是高處墜落、塌方或擠壓等。與穿透傷不同,鈍性傷引起的膈肌破裂是間接損傷,發生機制不完全清楚,有人認為是下胸部受擠壓而變形、扭曲,形成對膈肌的局部牽扯和剪力,使之破裂或沿止點處撕脫閉合性膈肌破裂今肌破裂絕大多數為左側,少數為右側或雙側。破裂口大多在10厘米以上,呈放射形,也可呈橫形破入心包腔,稱為膈肌心包破裂。少數為膈肌附著處的撕脫。伴隨隔肌破裂而進入胸腔的臟器以胃為最多見,依次為脾、結腸、網膜、小腸和肝臟破裂膈肌的運動功能喪失、肺受壓萎陷和縱隔移位,可引起嚴重呼吸和循環功能障礙,甚至呼吸衰竭和休克。進入胸腔的胃或腸管遭受膈肌破口的壓迫,可出現胃腸梗阻癥狀,甚至發生絞窄。并發胃腸破裂時可引起胸腹腔感染。胸腹聯合傷的治療令胸腹聯合傷的急救處理胸腹聯合傷由于多種客觀原因,院前時間多無法控制,因此,提高救治率的關鍵在于縮短院內術前的時間。救治措施是否及時、適當,直接關系到后續治療的成敗。急救措施令①對開放性氣胸應及時封閉、減壓和包扎固定,使開放性氣胸成為相對穩定的閉合性氣胸②確保呼吸道通暢,防止誤吸,充分給氧,必要時予氣管插管或氣管切開及呼吸機輔助呼吸:③迅速建立多條補液通道,包括深靜脈穿刺,快速輸血液,維持有效循環容量,防治休克令④及時體檢及輔助檢査,明確診斷,做好手術準備