胸腹部疼痛的鑒別診斷山東省立醫院疼痛科

謝珺田

E-mail:xiejt@163.com2007.06.126/9/20231

第一部分

胸痛的鑒別診斷6/9/20232概述

胸痛是最為常見的臨床癥狀之一。胸背痛是門診病人的常見主訴，是綜合門診經常遇到的14個癥狀之一，人群終生發生率為24.6%。疼痛可由多種原因引起，疼痛的性質、伴隨癥狀及預后各有其特點，因此正確辨別產生胸痛的原因，對于恰當處理胸痛、準確判定病人的預后，是非常重要的。6/9/20233胸痛的常見原因按疼痛產生的解剖部位，胸痛可由以下病變引起：胸壁疾病包括帶狀皰疹、胸壁外傷、肋軟骨炎、肋間神經痛、感染及結核、頸椎病、骨髓炎、腫瘤肺胸膜疾病氣管及支氣管炎、肺炎、胸膜炎、結核、肺梗塞、氣胸、腫瘤心血管疾病心絞痛、心肌梗塞、心包炎、夾層動脈瘤、主動脈瓣下狹窄、肥厚性心肌病6/9/20234縱隔及食管疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔疝、食管炎、食管賁門失弛、食管潰瘍及腫瘤腹部疾病消化道潰瘍及腫瘤、膽系感染及結石、肝膿腫、肝臟腫瘤、結腸曲綜合征全身性疾病流行性胸痛、風濕性多肌痛、皮肌炎、多發性肌炎其他疾病白血病、馬凡氏綜合征、緊張性胸痛、心因性胸痛6/9/20235按疾病類型劃分，胸痛原因有以下幾類：胸部器官缺血、缺氧如心絞痛、心梗、各種心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛劇烈，病情嚴重，可導致猝死，應及時作出正確診斷，緊急救治。炎癥病變包括胸壁感染（皮炎、蜂窩織炎、骨髓炎、流行性胸痛、帶狀皰疹）；胸壁無菌性炎癥（肋間神經痛、肋軟骨炎、胸骨前水腫）；胸腔內炎癥（胸膜炎、肺炎、氣管炎、心包炎、食管炎）；腹腔內炎癥（膈下膿腫、肝膿腫）。6/9/20236胸腔內占位夾層動脈瘤、食管癌、肺腫瘤、縱隔腫瘤、縱隔囊腫、間皮瘤、自發性氣胸理化因素刺激寒冷空氣吸入、化學刺激氣體吸入、腐蝕性氣體吸入、反流性食管炎植物神經功能失調過度換氣綜合征、賁門痙攣、心臟神經官能癥其它食管裂孔疝、膽心綜合征、皮肌炎、多發性骨髓瘤、白血病6/9/20237疼痛性質與疾病的關系單側胸壁淺表部位燒灼樣或刀割樣疼痛，摩擦或輕刺激時引起電擊樣或撕裂樣痛，并沿肋間神經分布，深呼吸、咳嗽、噴嚏時加重，需考慮肋間神經炎、帶狀皰疹肋軟骨部位鈍痛、壓痛、隆起，睡眠時疼痛明顯，而呼吸不影響疼痛，應考慮肋軟骨炎胸骨柄、體結合處腫脹、疼痛、壓痛，可考慮胸骨柄綜合征心前區劍突部位間歇性鈍痛、壓痛，與活動有關，考慮為劍突綜合征第8、9、10肋骨前端壓痛，有移動性，可考慮為肋尖綜合征6/9/20238突發胸部劇痛、局部有響聲或移動感，噴嚏、深吸氣、手臂運動可誘發，為滑動性肋骨綜合征胸痛局限于心前區或胸骨后，向腋下、肩胛帶、前臂內外側放射，疼痛與頸部運動姿勢有關，可考慮為頸椎病胸痛因上肢運動過度或持續性劇烈咳嗽而加劇，考慮為胸肌損傷胸部刺痛，深吸氣和咳嗽時加重，發病急，伴寒戰高熱，考慮為肺炎、胸膜炎年齡大于40歲，頑固且日益加重，可考慮癌性胸膜痛心前區刺痛或燒灼痛，右側臥位、仰臥、吞咽或咳嗽時加劇，向背部放射，考慮急性心包炎6/9/20239臨床回顧性分析結果1有報道分析了120例胸痛患者的發病原因結果見表1：6/9/202310表1120例胸痛患者病因分析胸痛原因例數平均年齡疼痛特點伴隨癥狀體征百分比%肋間神經痛或肋軟骨炎6835隱痛或鈍痛局部壓痛56.7冠心病3360絞痛、壓榨感心梗可有血壓下降，心律不齊27.5肺炎330鈍痛咳嗽，發熱2.5胸膜炎240刺痛咳嗽，發熱1.7心神經綜合征235胸悶、隱痛與情緒激動、生氣有關，深吸氣可緩解1.7帶狀皰疹165鈍痛胸部皰疹0.8胸肌撕裂傷123劇痛局部壓痛明顯，深呼吸時疼痛加重0.86/9/202311續表1

胸痛原因例數平均年齡疼痛特點伴隨癥狀體征百分比%胸部靜脈炎123刺痛局部靜脈隆起，壓痛0.8食管炎150燒灼感吞咽痛0.8食管室150刺痛吞咽痛0.8胃癌152劇痛幾個月后出現惡心，嘔吐0.8肝癌134右下胸部鈍痛無0.8急性胰腺炎170鈍痛嘔吐，腹瀉0.86/9/202312臨床回顧性分析結果2另有報道分析了390例胸痛患者的發病原因結果見表2：6/9/202313表2390例胸痛原因及年齡分布分類病因例數年齡（均數）百分比心源性139冠心病11542—79（48.2）29.7急性心肌炎715—38（22.6）1.7主動脈瓣膜病1480.3夾層動脈瘤252—700.5心神經官能癥1426—59（37.3）3.4胸壁性158胸壁挫傷3319—55（27.7）8.5肋軟骨炎6724—59（33.3）17.3帶狀皰疹1330—72（47.5）3.2肋間神經炎1023—50（42.7）2.6原因不明胸壁痛3518—47（37）9.06/9/202314續表2分類病因例數年齡（均數）百分比肺源性75肺炎2415—69（39.2）6.1胸膜炎3216—59（34）8.2自發性氣胸928—65（62.3）2.3肺栓塞530—70（39.5）1.3肺癌552—69（62.5）1.3其它18食管病變1341—88（49.2）3.2膈疝1580.3頸椎痛332—700.8多發性骨髓瘤1510.36/9/202315胸痛的診斷程序正確診斷胸痛的原因，必須詳細的詢問病史，系統而有重點的進行體格檢查，以及完善必要的輔助檢查。在掌握上述資料的基礎上，可按以下程序進行鑒別診斷：6/9/202316第一步程序排除胸壁疾病胸壁疾病部位表淺，癥狀體征明顯，相對易于診斷，因此，應首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特點：胸痛常固定于病變所在部位，而且此處常有明顯壓痛；胸廓活動時疼痛加劇。常見疾病如圖1所示：6/9/202317圖1第一步診斷程序

胸壁痛胸壁痛皮膚及皮下組織病變肌肉病變肋骨、脊柱病變肋間神經病變癤、蜂窩織炎、乳腺炎、硬皮病肌筋膜炎、皮肌炎、久咳胸肌勞損肋軟骨炎、肋骨挫傷或骨折、強直性脊柱炎、脊椎結核帶狀皰疹、肋間神經痛6/9/202318第二步程序心血管疾病心血管疾病多發病急驟而嚴重，如不及時診斷處理可危及病人生命。此類疾病引起胸痛的特點是：多位于胸骨后或心前區，少數位于劍突下，并放射至左肩及左臂內側；常因勞累和情緒激動誘發或加劇，休息后可好轉或停止。其病理生理和常見疾病見圖2和圖3：6/9/202319心血管性胸痛心肌病變血管病變炎癥心絞痛、急性心梗心臟瓣膜病夾層動脈瘤、肺梗塞心包炎、縱隔炎圖2第二步診斷程序6/9/202320圖3縱隔疾病伴發胸痛的診斷程序胸痛與呼吸咳嗽無關有勞累精神刺激等誘因無勞累等誘因胸骨中上段劇痛，休息或含硝酸甘油緩解心絞痛胸骨中上段劇痛，硝酸甘油無效，伴休克、心律失常、心衰，特征性ECG改變心肌梗塞有高血壓或動粥病史，運動后突然胸骨后或心前區劇痛，伴休克，ECG無梗塞征象，X線主動脈影增寬夾層動脈瘤風心病史，似心絞痛，有相應心臟雜音心瓣膜病胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、上腔靜脈受壓，CT可確診縱隔腫瘤吞咽困難進行性加劇，食管鏡可確診食管癌鈍痛或劇烈疼痛，伴氣急、咳嗽，胸腔積液征，X線可見塊狀陰影，胸水細胞學檢查有助于確診間皮瘤6/9/202321第三步診斷程序：呼吸系統疾病呼吸系統疾病是最為常見的臨床疾病之一。其導致疼痛的特點是：可為胸骨后、腋下及背部隱痛、鈍痛、刺痛乃至劇痛；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困難；深呼吸、咳嗽、噴嚏時胸痛加劇。具體的疾病特征及診斷要點見圖4：6/9/202322圖4呼吸系統疾病引起胸痛的診斷呼吸系統疾病引起胸痛的診斷有發熱無發熱咳嗽鐵銹色痰咳時痛重干咳胸痛多位于腋前中下液多時輕咳嗽痰少咯血結核感染中毒癥狀肺實變體征X線沿葉段片狀影大葉性肺炎心包摩擦音積液征X線超聲積液改變胸膜炎分型不同各異X線各異肺結核咳嗽劇烈胸部隱痛聞及干濕羅音X線肺紋理紊亂支氣管炎突然發病極度呼吸困難刺激性咳端坐呼吸氣胸體征X線透光強紋理減少縱隔移位氣胸干咳咯血消瘦貧血占位體征X線CT可見占位痰檢癌細胞肺腫瘤6/9/202323第四步診斷程序：腹部疾病第四步為腹腔臟器病變的診斷。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征：常有上腹部疼痛（左或右）；左或右下胸痛；多伴惡心、嘔吐。常見疾病及特點見圖4：6/9/202324急性胰腺炎脾梗塞腹腔臟器疾病引起胸痛的診斷左下胸痛右下胸痛飽餐油膩史，惡心嘔吐，絞痛持續加劇心臟病史，左上腹持續劇痛，惡心嘔吐上腹及臍部壓痛，青紫SAAUAA肌衛、壓痛、反跳痛、脾大X線結腸脹氣右上腹絞痛向背部放射向肩部放射感染癥狀右上腹痛、消瘦貧血壓痛，莫菲征陽性肝大壓痛肝大質硬WBC超聲膽囊炎膽石癥WBC超聲肝膿腫超聲、CT、AFP肝癌圖4腹部疾病導致胸痛的診斷程序6/9/202325疼痛門診病例統計資料所有138例患者均為2001年9月—2002年9月間在我們疼痛科就診的胸背痛患者。其中，男性76例，女性62例。年齡在18—81歲之間。病程相差也很大，為1天—20年。患病種類、各自的年齡分布及病程特點、所占百分比見下表。符號說明：yrs—歲，h—小時，d—天，m—月，y—年6/9/202326診斷名稱例數年齡分布病程占總例數的百分比%肌筋膜疼痛綜合征2423—77yrs3d—10y17.4棘上韌帶炎與棘間韌帶炎2128—57yrs1d—20y15.2胸壁軟組織挫傷1518—81yrs3d—2y10.9癌痛950—64yrs1m—2y6.5肋軟骨炎731—63yrs20d—2y5.1帶狀皰疹后神經痛641—52yrs3m—20y4.3肋間神經痛631—63yrs3d—10y4.3頸椎病620—43yrs3d—4y4.3胸膜炎534—50yrs1m—2y3.6肩周炎562—81yrs6m—2y3.6氣管支氣管炎532—85yrs3d—4m3.6強直性脊柱炎420—37yrs1y—5y2.9冠心病342—43yrs7d—8m2.2帶狀皰疹痛352—65yrs5d—1m2.26/9/202327手術刀口痛256—60yrs6m—8m1.4胸肋關節炎237—45yrs3d—2y1.4退行性胸椎病256—58yrs3m—6y1.4小關節紊亂綜合征240—62yrs3d—10d1.4不定陳述綜合征225—35yrs3m—5y1.4類風濕性關節炎124yrs2y0.7食管炎140yrs2m0.7風濕性多肌痛136yrs1y0.7自發性氣胸137yrs10h0.7蜂窩組織炎161yrs10d0.7肺結核球156yrs2y0.7肋尖綜合征120yrs10d0.7脊膜瘤153yrs1y0.7慢性膽囊炎158yrs1y0.76/9/202328與其他科室門診胸痛病例相比疼痛門診胸痛疾病種類分布具有以下特點：①病種分布更為分散，發病原因也更廣、更復雜，胸背部局部病變及全身疾病均可成為胸背痛的原因；②仔細詢問病史特別是胸背痛的性質、位置、范圍、強度、變化規律、牽扯痛及放射痛等，全面進行體格檢查，再結合必要的化驗、超聲波、ECG、X線、CT、MRI等輔助檢查資料，多數胸背部疼痛患者可以得出明確的診斷；③診斷不明確、考慮局部病變時，可以進行試驗性治療（診斷性治療），如果治療后癥狀消失，則診斷可以確立；④在基本排除了上述疾病以后，還應考慮到心因性胸背痛的可能。6/9/202329疼痛門診胸背部疼痛患者可參照以下六個方面確定疾病的性質①外傷。包括急性應力性創傷、手術及慢性疲勞性損傷；②炎癥。如細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等引起的感染性炎癥以及各種結締組織病、代謝異常、微循環障礙等引起的無菌性炎癥；③內臟疾病。包括內臟出血、缺血、梗阻、移位、畸形等引起的機能異常及疼痛；6/9/202330④退行性變。如骨質增生、骨質疏松、韌帶松弛肥厚鈣化、假性椎體滑脫等等；⑤腫瘤。包括各種良性占位、惡性腫瘤及其轉移病灶；⑥其他疾病。如氣胸、食管裂孔疝、賁門失遲緩癥、過度換氣綜合征、心因性胸痛、復雜性區域疼痛綜合征等。疼痛門診胸背部疼痛患者可參照以下六個方面確定疾病的性質6/9/202331接診病人時首先應考慮胸背痛是否為全身性疾病的局部表現在排除了全身性疾病以后，局部病因可按以下層次進行診斷①胸壁皮膚病變。如皮炎、帶狀皰疹痛，帶狀皰疹后遺神經痛等；②胸壁軟組織疾病。包括軟組織挫傷，感染如蜂窩織炎，肩胛部、背部肌肉及胸肌病變，肋間肌病變，膈肌病變、肋間神經炎、復雜性區域疼痛綜合征（CRPS）等；③胸壁骨關節疾病。如肋軟骨炎、胸骨柄綜合征、肋胸關節炎、肋尖綜合征、滑肋綜合征、肋椎及肋橫突關節炎、強直性脊柱炎、退行性胸椎病、骨質疏松癥、骨髓炎、骨結核、骨骼腫瘤及轉移瘤等；6/9/202332④上份胸背部疼痛應考慮到頸椎病、肩關節炎引起的牽扯痛，下份胸背部疼痛也應考慮到腰椎病變的可能；⑤胸膜病變。有胸膜炎、氣胸、腫瘤等；⑥肺部疾病。常見原因有炎癥、血管病變、梗阻、腫瘤等；⑦心源性疼痛。如冠心病心絞痛、心肌梗塞、瓣膜及乳頭肌病變、主動脈夾層動脈瘤、心肌炎、心肌病、心功能不全等；⑧縱隔及食管疾病。包括縱隔炎、縱隔氣腫、食管炎、食管憩室、食管腫瘤、胸腺瘤、胸內甲狀腺、淋巴瘤、畸胎瘤等；6/9/202333⑨頸部及腹腔臟器病變。可見于咽喉及甲狀腺疾病、腹部臟器（肝膽、胰腺、胃腸道、脾臟、腎臟）及腹腔淋巴結疾病等；⑩椎管內病變。如脊髓空洞癥、脊髓腫瘤、脊神經纖維瘤、脊膜瘤等。引起胸背部疼痛其他病因還有胃心綜合征(Roemheldsyndrome)、膽心綜合征、植物神經功能紊亂、心因性疼痛等等。6/9/202334鑒別診斷中需要注意的幾個問題①必須全面掌握病人的病史資料，包括既往發作史，認真分析此次發病與以前病情的關系及不同點，不可牽強附會地認為二者等同，以免形成先入為主的印象而誤診。正確的態度是，首先將疼痛看作與既往病情不同的獨立疾病，再客觀地找出二者之間的聯系，從而發現提示診斷和指導檢查及治療的線索；②排除診斷應慎重，以避免漏診；③充分分析病情之后，根據實際需要作輔助檢查，切忌先做完各種輔助檢查再搜集臨床資料；④心源性疼痛雖然在疼痛病人中所占比例不大，但因病情多較嚴重需要緊急處理，應認真鑒別，以免漏診和發生危險；6/9/202335鑒別診斷中需要注意的幾個問題⑤正確運用診斷性治療，可使許多診斷不太明確的疼痛患者得到確診，從而減少不必要的輔助檢查，減輕病人的經濟負擔；⑥對單純心因性疼痛的診斷應持慎重態度，應仔細排除軀體疾病[9]，安慰劑治療有效并不等同于心因性疼痛，因為安慰劑治療除可減輕心因性疼痛外，還存在復雜的生理效應；⑦對診斷不清、疼痛明顯的病例，應在盡快查明病因的同時積極給予鎮痛治療，以提高患者對于診療措施的依從性。6/9/202336總之胸痛的原因盡管千頭萬緒，合并癥及并發癥又使得混淆因素進一步增加，但具體分析特定病人的疼痛特點，結合詳盡的病史、全面而又有所側重的體格檢查以及輔助檢查資料，一定能夠找到提示診斷的線索。按照正確的診斷思路，綜合分析各種資料，多數病例可以得出較為明確的診斷。對部分診斷確有困難的患者，我們可以嘗試診斷性治療。6/9/202337腹痛的鑒別診斷第二部分6/9/2023386/9/202339解剖基礎腹部的神經分為脊髓神經和植物神經。前者司腹壁的運動和感覺；后者管內臟的運動和感覺，痛覺纖維隨交感神經傳導到中樞。從腹壁來的感覺神經和從內臟傳入的痛覺神經纖維均匯集于脊髓的背根。6/9/2023406/9/202341牽涉痛的解剖基礎內臟的感覺沖動隨交感神經的傳入纖維進入脊髓的背根，此時，與某一皮膚區域傳入的感覺神經，在脊髓灰質的同一區域內替換神經元；然后，再過渡到脊髓對側的白質內，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內再替換神經元；最后傳達到大腦皮質的軀體感覺區。在這一感覺通路上，由腹部臟器傳來的沖動將會提高相應脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。因此，內臟的疼痛經常反映在同一脊節背根神經所支配的皮膚感覺區；反之，某些軀體病變的刺激沖動也能通過同一感覺通路表現為腹痛，這種現象叫做“牽涉痛”。這一點，對于腹痛的鑒別診斷有重要意義。6/9/202342神經階段定位由于上述神經傳導的解剖關系，內臟的疼痛反應到體表，常呈一定的脊髓節段性分布。一般來說，支配腹部皮膚感覺的脊節自胸6到腰1。我們可以根據體表的某些標志物來記住腹部相應臟器痛覺傳導的神經分布。

體表標志脊節劍

突胸

6臍胸

10

腹股溝腰

16/9/202343腹痛的類型

11．單純性內臟疼痛

傳入途徑純系交感神經通路，脊髓神經基本不參與或較少參予。例如，胃腸收縮與牽拉時的某些感覺。疼痛的特點：①深部的鈍痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線；③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏；④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮癥狀。6/9/202344腹痛的類型

22．牽涉痛

交感神經與脊髓神經共同參與疼痛的機制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內臟痛。前者實際上是一種體神經的機制，例如，當橫膈中央部分受到刺激時，可放射到肩部，這是由于分布于橫膈中部的膈神經進入頸維3-5節脊髓水平，該節脊髓神經沿著臂叢分布于肩部的緣故。而后者是我們主要要討論的，其疼痛的特點為：①多為銳痛，程度較劇烈；②位置明確，在一側；③局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。此種疼痛在臨床上的意義比較大，通常反映器官有炎癥或器質性病變而非功能性。6/9/202345腹痛的類型

33．腹膜皮膚反射痛

只有體神經或脊髓神經而無內臟神經參與疼痛的機制。脊髓神經的感覺纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜。病變侵犯到接近以上神經末梢的部位時，疼痛就反映到該脊節所支配的皮區。疼痛的特點為：①具有脊髓節段性神經分布的特點；②程度劇烈而持續；③伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。6/9/202346混合型腹痛在臨床工作中，我們所接觸的腹痛實際上常為混合型，可有一種以上的疼痛機制參與。有時，隨時間推移，腹痛的類型亦可起變化。如闌尾炎早期，闌尾的管腔劇烈地收縮，企圖排除糞石，表現為純內臟疼痛，部位在臍周，并可伴有惡心、嘔吐；當炎癥出現以后，痛覺感受閾降低，興奮性增加，在傳導途徑中影響了脊髓背根中的體神經，遂發生牽涉痛，疼痛的部位轉移到右下腹；最后，炎癥的發展波及鄰近的腹膜壁層，又出現腹膜皮膚反射痛，疼痛的程度更劇烈，且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁的肌緊張。6/9/202347（一）腹部病變1．腹膜刺激或炎癥

包括細菌感染或化學刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內臟破裂出血等）引起的病變。2．空腔臟器的梗阻

包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲、結石、腫瘤等引起。3．供血失常

①栓塞與血栓形成；②扭轉或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉、囊腫蒂扭轉等。4．支持組織的緊張與牽拉

如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網膜的牽拉等。5．腹壁肌肉的損傷或炎癥。6/9/202348（二）腹外鄰近器官的病變1．胸腔病變

例如肺炎常有上腹部的牽涉痛；心冠狀動脈供血不足常有胸骨后、劍突下和疼痛并放射至左臂。2．盆腔病變

包括輸尿管、膀胱、生殖系。例如，輸尿管結石的疼痛常在腹部兩側，向后腰及腹股溝放射。3．胸腰椎病變

有時疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔細檢查常可發現脊柱的畸形與壓痛。6/9/202349（三）代謝紊亂與各種毒素的影響糖尿病酸中毒，尿毒癥，化學毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過敏性疾病亦可發生腹痛。6/9/202350（四）神經源性1．器質性

如脊髓癆、帶狀皰疹、皰疹后遺神經痛、末梢神經炎等均可表現腹痛癥狀。2．功能性

包括中空臟器的痙攣，腸運動功能失調及精神性腹痛等，均需與急腹癥加以鑒別。6/9/202351常見疾病（一）食管

脊髓節段為胸1～胸6。①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病變水平；③可伴有吞咽困難和吞咽疼痛。6/9/202352（二）胃與十二指腸

脊髓節段為胸7～胸9。①部位通常在中上腹，有時可偏右或左側，偶爾可在乳頭水平和臍之間；②疼痛加重時，范圍可較廣泛并放射至背部或肩胛間區；③可具有以下特點：與飲食有關；可因進食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕；常于夜間加重；消化性潰瘍的疼痛常有節律性和季節性。6/9/202353（三）胰腺

脊髓節段為胸12～腰2。①疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛；一般說來，頭部病變位于中線右側；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變在中線左側；②疼痛常可感覺于腰背部；③疼痛通常為持續性且較重，但有時可以輕微。6/9/202354（四）膽道

脊髓節段為胸6～胸10，主要為胸9。①膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹；②膽管的疼痛位于劍突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛區和肩胛間區；④起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發熱與黃疸。6/9/202355（五）小腸

脊髓節段為胸10。①疼痛部位在臍周；②通常為絞痛性質。6/9/202356（六）結腸

脊髓節段為胸8～胸12。①部位：橫結腸和乙狀結腸的疼痛在臍與恥骨之間，升結腸的疼痛在臍右，降結腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；②疼痛可為絞痛性質；③可因排便或排氣而減輕；④可伴有排膿血或粘液。6/9/202357（七）腎與輸尿管

脊髓節段為胸12～腰1。①解剖部位在腹膜后，屬于軀體痛，在患側腰部可有壓痛和叩擊痛；②泌尿系結石呈絞痛，向下放射至會陰部和大腿內側；③可伴有排尿痛或血尿。6/9/202358（八）婦科疾病

與急腹癥鑒別診斷有關的婦科疾病主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉和卵巢破裂。特點如下：①疼痛部位主要在下腹；②與月經有關；可有停經史，疼痛發生在月經中期或中期后；③可有內出血癥狀；④陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊。6/9/202359診斷與鑒別診斷要點八“問”一“查”6/9/202360（一）病史采取和癥狀分析1．問疼痛

由于腹痛是急腹癥的主要表現形式，所以首先要問腹痛，并詢問有關腹痛的情況。（1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病變，有定位價值，在鑒別診斷上很有重要（表32-2）。6/9/202361腹痛部位腹

內

病

變腹外病變上腹部右上

十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等

右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎中上

膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等

心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上

急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等

左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛臍

周

小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等

各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下

闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤等

右輸尿管結石

下腹

宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病往往偏重于一側

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下

腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌等

左輸尿管結石6/9/202362（2）腹痛的性質通過對腹痛性質的了解，對診斷也有參考意義。例如，絞痛往往代表空腔臟器的梗阻，如腸梗阻、膽管結石等，并常有陣發性加重；膽道蛔蟲則常有劍突部位的鉆頂痛；消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的銳痛，可迅速擴散到全腹；脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜的牽拉或腸管脹氣擴張等所致。6/9/202363（3）腹痛的程度有時和病變嚴重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、絞窄、缺血等病變腹痛劇烈；但病人對疼痛的耐受性有很大差異，如老年人或反應差的病人，有時病變雖重，疼痛卻表現不太重。6/9/202364（4）腹痛的放射或轉移由于神經分布的關系，一些部位病變引起的疼痛常放射至固定的區域，如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位處腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側腹向腹股溝方向放射。此外，疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉移，最典型的例子，是闌尾炎的疼痛。根據這些特點，對引起腹痛病變的定位診斷有很重要的參考意義。6/9/2023652．問病程

包括腹痛發生的時間，起病是緩漸的還是突然的，疼痛是持續還是間歇等。腹痛發生的時間結合病人的周身狀況對我們判斷病情的輕重緩急有很大的關系，如發病時間很短而病人的周身情況惡化或伴有休克，常提示有嚴重的腹膜炎或內出血。此外，腹痛發生的時間對我們考慮應采取何種診斷性措施亦有關系，例如剛發生不久的中上腹或臍周圍痛、不伴有右下腹的壓痛和反跳痛，并不能否定闌尾炎的存在，此時，需要進一步的觀察。又如，在病程1～2h之內的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再過一段時間重復取血才能確定診斷。穿孔或腸扭轉等常發病突然，有些炎癥則起病緩漸而呈逐漸加重。此外持續的疼痛常提示炎癥或血運障礙；間歇而陣發加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻或結石。6/9/2023663．問嘔吐

胃腸道疾病常伴有嘔吐。對疼痛與嘔吐的關系，進食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應該注意。此外，嘔吐出現的早晚，吐的內容物（酸、苦、食物、糞質、蛔蟲等），對判斷梗阻的部位和原因等都有重要的意義。6/9/2023674．問有關癥狀

如腹痛是否伴有排便的改變，驟然發作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；反之，如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石頭等表示患有泌尿系的感染或結石。此外，是否伴有塞戰、發熱、黃疸、脫水、休克等，亦須加以注意。6/9/2023685．問誘因

一些急腹癥有時和一定的誘發因素有關。例如飲酒和進油膩食物可誘發急性胰腺炎或膽道疾病；暴飲暴食后可發生急性胃擴張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發生。此外，創傷、受涼、精神因素等都可能是某些急腹癥的誘因。6/9/2023696．問往史

過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。例如，過去有無類似發作，頻度及規律；以往的患病和手術史以及長期接觸某種有害物質的職業史等，可能都與現疾病有一定的關系。6/9/2023707．問月經

對女病人要問月經。末次月經的日期，既往周期是否規律，有無停經及停經后有無再出血，血量與以往月經量是否相同等，都應仔細詢問。6/9/2023718．問治療

應了解患者過去的治療經驗，這次疾病發作后用了哪些治療及其對治療的反應，作為診斷和處理的參考。6/9/202372（二）體格檢查1．要重視周身情況

觀察患者的一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、舌苔、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。不忽視全身體檢，包括心、肺。對周身情況的觀察在急腹癥是十分重要的，可以初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需要作一些緊急處置，如輸液、輸血、解痙、鎮靜、給氧等，然后再作進一步的檢查。對危重病人，檢查的順序有時也不能按一般常規，也不能過于繁鎖；可重點地進行問診和最必要的體檢后先進行搶救生命的處理，待情況允許再作詳細檢查。這一點是與對待一般疾病有區別的。6/9/2023732．腹部檢查

要重點注意下列各點。（1）觀察腹部外形有無膨隆：有無彌漫性脹氣，有無腸型的蠕動波，腹式呼吸是否受限等。（2）壓痛與肌緊張：①固定部位的、持續性的深部壓痛伴有肌緊張常為下面有炎癥的表現