提高手衛生的依從性

QCC品管圈（QCC）工作性質相近或相關的人組圈，針對部門內的問題，以自動自發精神，結合群體智慧，通過團隊力量，運用各種改善手法，解決工作中問題。品管圈的特點：1.同一工作場所，工作性質相近或相關的基層人員（5—10人）組圈。----群眾性2.針對部門內部的問題。----目的性3.以自動自發的精神，結合群體智慧。----自主性

----民主性圈長：劉娟圈員：徐世會、周雪楓、龔遠麟、鄒星、

胡海燕輔導員：楊燕平、馮光進品管圈的組成：圈輝：問題的書寫格式：

動詞+名詞+評價基準

提高手衛生依從性抬高ICU床頭

依從性降低靜脈注射重打率縮短門診領藥等候時間降低問題病歷發生率降低病房對講機使用次數1.主題選定3.現狀把握4.解析5.目標設定8.效果確認10.檢討及改進計劃Plan實施Do處置Action2.活動計劃擬定6.對策擬定7.對策實施與檢討9.標準化確認CheckQCC基本步驟：有、無步驟

周期2013年12月2014年1月2014年2月2014年3月2014年4月2014年5月1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w主題選定-計劃擬定-現狀把握----目標設定--解析-對策擬定--對策實施檢討-----效果確認-----標準化---檢討改進-成果發表-現狀把握----數據分析2014年1月17日至2月17日總共應洗手人次數2680次（假設為X），未規范洗手人次數(含未洗手，假設為Y)未規范洗手率=Y÷X×100％=2260÷2680×100％=84％要因解析解析是品管圈活動的重要一環，需要圈員通過對問題產生原因進行分析，找出關鍵所在，圈員要開闊思路，集思廣益。

問題原因要因真因“提燈女神”

—南丁格爾南丁格爾通過改善衛生條件，采取對感染患者進行隔離、病房通風、洗手、帶手套等措施，僅用了4個月的時間，使傷病員的死亡率從42%下降到2.2%。在一次次感染暴發的反思中認識手衛生2008年西安發生新生兒嚴重醫院感染事件，導致9名新生兒發病，其中8名死亡。通報:感染控制工作薄弱,諸多環節存在隱患……醫務人員沒有規范地進行手衛生……在一次次感染暴發的反思中認識手衛生醫療環境中的污染無處無時不在所有的醫療護理服務均離不開手的服務手的污染隨時隨地發生不衛生的手可能是“罪惡”之手手衛生不良的雙重傷害——害人害己試問：我們能不保持“純凈”的雙手嗎？

實例2

用帶手套來取代洗手這些實例你會覺得很熟悉手套是無菌的，所以摘除手套后不用洗手！

事實上，如果醫護人員能仔細清洗雙手，理論上沒有絕對必要用手套因大部分的醫護人員洗手都不是執行得很徹底，為預防手部的致病菌散播而帶手套。

雖然手套有提供屏障之效，但并不能保證絕對沒有穿透性。手套在隔絕細菌與病毒上的功能有限手套帶給護理人員一種安全感的假象：

戴手套時間過長，手套內的雙手溫濕，更有利于細菌的滋長，且致病菌可能會經由手套縫隙或在脫手套時污染雙手醫務人員洗手的意義1、能使醫療機構更好地落實與執行國家現有法規：2、提高“標準預防”的執行力：3、對醫務人員的安全防護具有重要作用：益與成本效果：4、對控制醫院感染、耐藥菌的感染和流行以及防控醫院感染暴發至關重要：5、“手衛生規范”的頒布與實施將產生很好的成本效手易被細菌污染某位護士的手印

培養24小時后培養皿顯示：醫務人員的手很容易受到暫居菌的污染。每進行一個操作,可能增加100-1000個細菌醫務人員洗手的意義

手是醫務人員工作中最常使用的“工具”，90％的醫療護理工作需經醫務人員的手來完成。醫院的環境是一個大的貯菌庫。外環境中有各種環境造成微生物污染。醫務人員在這種環境中工作，手部會沾上各種微生物（致病菌、條件致病菌、病毒、支原體等）。10月15日是“國際洗手日”

保護生命

自己患者手在工作和生活中是如何起作用的？XXXXXXXX

大部分確實是用白大褂的背部擦干的?。?！白大褂是首選甩手運動第二重復毛巾是擺樣子

2014年手衛生調查結果2014-1-17~~2014-2-17應洗手總人次數：2680項目規范性洗手未規范洗手未洗手備注：未洗手人員多為外來醫務人員及探視人員人次數4206901570百分比16%26%58%影響洗手依從性的原因皮膚剌激人員短缺缺乏科學資料顯示支持醫務人員手池位置不佳與患者的關系洗手池位數量不足優先滿足患者認為經患者獲得感染的危險性較低佩帶手套相信使用手套后無需進行手部清潔遺忘、時間緊迫忽視操作指南或對此持不同意見目標設定目標值

=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=84%-（84%×59%×60%）

=34%目標設定的內容表達方式完成期限＋目標項目＋目標值

在2014年5月1日前

將未規范洗手率由84％降至34％一、針對真因來思考改善對策二、評價改善對策(可行,經濟,效益性)三、對策內容應為永久有效對策,而非應急臨時對策四、考慮對策相互關系,擬訂實施順序及期間并進行工作分配五、對策擬訂后,需獲得上級核準方可執行

對策擬定：對策擬定1、本科室手衛生知識宣教。2、床頭貼上品管圈圈輝，實時提醒我們洗手。3、科室走廊設置手衛生宣傳欄及宣傳資料，促進探視者對患者生命的保護。4、每天早晨交班前進行七步洗手演示。對策擬定1.有改善的效果2.能達到預期的改善目標3.能合乎品質、成本、效率的要求4.對圈員、同事的工作不會造成負擔5.絕對安全與可靠對策實施

執行整改方案轉動P---D---C---A一.把實施結果與改善目標加以比較二.注意衍生的效果,尤其負效果應采取因應措施三.列舉出直接的,定量的,經過確認的效果四.列舉出間接的,衍生的或無形的效果

效果確認有行成果

2014年4月1日—5月1日共應洗手670人次，未規范洗手人次70次?，F在未規范洗手率=70÷670×100%=10.45%目標達成率=（改善后-改善前)/(目標值-改善前)=（10.45%-84%）/(34%-84%)=168%無形成果圈員的自我評價編號評價項目活動前活動后成長值正負向負合計平均合計平均1解決問題能力393.0584.51.52溝通協調能力352.7604.61.93自信心463.6644.91.34團隊合作能力443.4644.91.55品管手法110.8483.72.96職業成就感362.8604.61.8每項最高5分，最低1分在今后工作中需要我們大家的共同努力建立起醫院及科室的安全文化

營造一個“控制感染，從手衛生開始”“關愛病人，關注手衛生”人人營造手衛生的氛圍

手衛生工作的燦爛明天就一定能到來。品管圈理論匯報內容品管圈概述品管圈開展的四步十段品管圈常見使用工具/方法品管圈理論基礎品管圈是什么？品管圈（QCC：QualityControlCircle）又稱“QC小組”同一個工作場所的人（5-12人）

為解決工作問題，突破工作成效自動自發地合成一個小團體，分工合作應用品管的建議統計手法進行分析實現目標品管圈的基本概念與特性同一工作場所，工作性質相同、相近或相關的基層人員組圈針對所選定之部門內部的問題以自動自發的精神，結合群體智慧通過團隊力量，按照一定的活動程序運用科學統計工作及各種品管手法解決工作現場、管理、文化等方面發生的問題及課題，也使成員感受到參與感、滿足感、成就感群眾性目的性民主性自主性科學性品管圈類型品管圈活動類型問題解決型課題研究型QCC基本要素——圈名意義：1.對品管圈活動的期盼

2.科室的特點（與科室的關系）類型：部門名字：愛嬰圈部門屬性：骨力骨力凝聚力：同心圈希望：活力圈文字的巧合：救生圈文字諧音：好孕圈動物：飛雁圈花：生命的野草莓動漫：藍精靈

......方法：1.現場頭腦風暴法，投票決定圈名

2.預先想好圈名，投票決定QCC基本要素——圈徽意義：1.與圈名間的關系

2.圖形形態的意義（整體、個別）

3.圖形顏色的意義QCC基本要素——圈會多種形式：晨會、微信、午餐、踏青、聚會等時間縮短、次數增加讓開會變成一種習慣固定開會的頻率，預先定出圈活動所有的開會時間目的：整合圈員全體意見決定圈活動的進行方式通過圈會達到圈員意見的相互溝通通過圈會充分激發圈員的創意匯報內容品管圈概述品管圈開展的四步十段品管圈常見使用工具/方法品管圈理論基礎PDCA循環PDCA（戴明環）最早由美國質量管理學家戴明提出，是任何一項管理活動有效進行的基本方法。

P:plan計劃

D:do實施

C:check檢查

A:action處理PDCA循環是品管圈的理論基礎PDCA四個階段十個步驟APDC按計劃執行調查結果總結經驗牢固成果（標準化）遺留問題開始課題現狀目標原因主因對策PLAN（計劃）DO（實施）CHECK（檢查）ACTION（處理）PDCA

循環螺旋式上升示意圖APCDAPDCAPDCAPD原有水平新目標新目標改進改進不斷改進匯報內容品管圈概述品管圈開展的四步十段品管圈常見使用工具/方法品管圈理論基礎品管圈常見使用工具/方法匯報內容品管圈概述品管圈開展的四步十段品管圈常見使用工具/方法品管圈理論基礎QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現狀調查4.設定目標5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果主題選定——評價法（手術室為例）√QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現狀調查4.設定目標5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果計劃擬定預估各步驟所需要時間決定活動日程及圈員的工作分配制定活動計劃書，并取得上級批準進行活動進度管控繪制甘特圖虛線：計劃線實線：實施線P階段：30%；D階段：40%；C階段：20%；D階段：10%

可做適當的調整QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現狀調查4.設定目標5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果現狀調查現狀調查的基本任務有兩個：把握問題現狀找出問題的癥結所在，并為設定目標提供依據收集數據的方法：從日常統計表中進行調查到現場進行實地調查

現狀調查步驟

三現原則：到現場、針對現物、做現實觀察流程圖查檢表柏拉圖充分掌握現行工作內容觀察記錄現象與標準的差距和變化歸納出本次主題的特征，并掌握重點什么是流程圖？1.以圖形顯示產品或服務流程2.以圖形說明服務步驟及發生次數3.以圖形了解現有的作業流程4.以圖形之處流程的重復與瓶頸查檢表統計（例）

改善前檢查結果統計

2013年7月25日——8月12日共調查500例手術標本處理情況，統計得出改善前手術標本處理不精準例數77例，不精準為15.4%QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現狀調查4.設定目標5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果設定目標設定目標的意義：明確通過小組活動，將問題解決到什么程度，未效果檢查提供依據三要素：什么（目標項目）多少（目標值）何時為止（完成期限）怎樣設定目標：

1.目標與課題名稱一致2.目標要定量，不要定性3.目標一個為宜，最多不超過兩個4.可行性、挑戰性QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現狀調查4.設定目標5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果分析原因問題原因要因真因頭腦風暴、魚骨圖、系統圖表決（記名式團體技巧）查檢所有可能造成問題的因素數據收集所驗證出來的真正原因根據經驗或投票圈選出來的原因QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現狀調查4.設定目標5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果制定對策剔除對策（常采用頭腦風暴法）評價（可行性、經濟性、圈能力），80/20原則進行對策擬定擬定實施順序及時間并進行圈員工作分配制定對策表（5W1H原則）

5W做什么？為什么做？誰做？哪里做？什么時間做？1H怎樣做？

對策擬定注意事項一個真因至少提出兩個或以上對策避免采用臨時性的應急對策對策與真因要對應目標值盡量定量，如不能定量也要制定出檢查目標對策與措施不要弄混；不要使用抽象的詞語（如加強、提高、加強、爭取等）不要再次按“人、機、物、法、環”等進行歸納后統一制定對策；不要和科室管理發生沖突；針對自己工作場所，自己有能力解決；4-6大對策為宜。QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現狀調查4.設定目標5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果對策實施對策實施：Who負責人When實施時