分娩室內(nèi)……產(chǎn)婦規(guī)律宮縮12小時。查體：T37℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，宮縮20秒/5-6分鐘，強度弱，胎心140bpm。產(chǎn)科檢查：宮高35cm，腹圍100cm，胎兒估計3400g，陰道檢查：宮頸管容受，先露頭，S-2，宮口開1.5cm。問題產(chǎn)程進展的情況如何？為什么？將如何避免？課程要求掌握子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則臀先露的分類、診斷和處理原則熟悉持續(xù)性枕后(橫)位的診斷及處理原則臀先露及肩先露胎位異常對母兒影響了解子宮收縮力異常及骨產(chǎn)道異常的分類臀先露的分娩機制

又稱難產(chǎn)（dystocia），因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦精神心理等任何一個或一個以上因素發(fā)生異常而使產(chǎn)程進展緩慢或延長,稱為異常分娩（abnormallabor)概念分類產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒產(chǎn)道胎兒精神因素產(chǎn)力第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力異常定義原因分類臨床表現(xiàn)診斷母兒影響處理預防若無陰道分娩的絕對禁忌，原則上給予每個產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機會。應嚴密觀察產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)異常情況高直后位、前不均傾、頦后位環(huán)的位置不隨宮縮上升------區(qū)別于病理縮復環(huán)人工破膜+縮宮素極性倒置胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等極性正常非協(xié)調(diào)性宮縮過強的處理極性正常子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄環(huán)的位置不隨宮縮上升------區(qū)別于病理縮復環(huán)1產(chǎn)道橫隔2陰道縱隔中骨盆或出口平面狹窄很少單獨出現(xiàn)軟產(chǎn)道產(chǎn)力異常的定義產(chǎn)力中以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變，稱子宮收縮力異常。宮縮乏力協(xié)調(diào)性（低張性）原發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）繼發(fā)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)（無阻力時）病理縮復環(huán)（有阻力時）強直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）、病理縮復環(huán)（有阻力時）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）宮縮過強產(chǎn)力異常的分類宮縮乏力的原因頭盆不稱或胎先露異常雙胎、羊水過多等，子宮過度擴張過量鎮(zhèn)靜劑過早使用麻醉劑精神因素協(xié)調(diào)性（低張性）

節(jié)律性正常對稱性正常極性正常檢查子宮體隆起不明顯產(chǎn)程延長或停滯

不協(xié)調(diào)性（高張性）節(jié)律性不協(xié)調(diào)對稱性不對稱極性倒置檢查下腹部可有壓痛，胎位不清，胎心不規(guī)則產(chǎn)程延長或停滯宮縮乏力的臨床表現(xiàn)和診斷產(chǎn)程圖的異常產(chǎn)程圖的異常

潛伏期延長＞16h活躍期延長＞8h第二產(chǎn)程延長＞2h

臨產(chǎn)—宮口3cm宮口3cm—開全宮口開全—胎兒娩出

活躍期停滯胎頭下降延緩：下降速度<1cm/h進入活躍期后宮口胎頭下降停滯：不下降達1h以上不再擴張達2小時

第一產(chǎn)程

第二產(chǎn)程對母兒影響

對產(chǎn)婦的影響產(chǎn)程延長、停滯疲乏無力、腸脹氣、排尿困難脫水、酸中毒膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺產(chǎn)后出血對胎兒的影響胎兒宮內(nèi)窘迫胎死宮內(nèi)協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理首先尋找原因無頭盆不稱------加強宮縮、陰道試產(chǎn)有頭盆不稱------及時剖宮產(chǎn)第一產(chǎn)程預防為主------緩解產(chǎn)婦緊張情緒，指導其休息、飲食、大小便潛伏期------與假臨產(chǎn)鑒別潛伏期延長趨勢------首選治療性休息，可用杜冷丁加強宮縮人工破膜催產(chǎn)素靜脈滴注用法：2.5U+GS500ml，8d/min要求:調(diào)節(jié)宮縮為40～60sec/2～3min注意事項專人守侯，觀察宮縮、胎心、BP，如BP↑、胎心異常、或?qū)m縮過強，應減慢或停用縮宮素有抗利尿作用，警惕水中毒加強宮縮協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理第二產(chǎn)程頭盆相稱------靜脈滴注縮宮素加強宮縮伴胎兒窘迫應盡早結束分娩-S≥+3------產(chǎn)鉗助產(chǎn)S≤+2------剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程預防產(chǎn)后出血：胎肩娩出后使用縮宮素處理原則調(diào)節(jié)子宮的收縮------恢復其正常的節(jié)律性、對稱性和極性杜冷丁肌注頭盆不稱或胎兒窘迫則剖宮產(chǎn)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理

協(xié)調(diào)性宮縮過強節(jié)律性和極性正常宮腔壓力過高無頭盆不稱存在－急產(chǎn)頭盆不稱或胎位異常或疤痕子宮－病理縮復環(huán)或子宮破裂

非協(xié)調(diào)性宮縮過強痙攣性狹窄環(huán)強直性子宮收縮－病理縮復環(huán)或子宮破裂宮縮過強的臨床表現(xiàn)和診斷剖宮產(chǎn):巨大兒、頭盆不稱、胎兒窘迫時高直后位、前不均傾、頦后位第二產(chǎn)程對胎兒及新生兒的影響出口產(chǎn)鉗(俯屈不良時)5cm、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等,均應行剖宮產(chǎn)術結束分娩。病理縮復環(huán)（有阻力時）5cm坐骨結節(jié)間徑=6.第一節(jié)產(chǎn)力異常極性正常極性正常已胎死宮內(nèi)-----先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處理死胎，以不損害母體為原則發(fā)生病理性縮復環(huán)，立即抑制宮縮，同時盡早行剖宮產(chǎn)術后出頭困難，可直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導致顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產(chǎn)跨恥征陽性（III度狹窄時）協(xié)調(diào)性宮縮過強急產(chǎn)------總產(chǎn)程不足3小時

對母兒影響產(chǎn)婦：軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染、胎盤滯留、產(chǎn)后出血胎兒及新生兒：胎兒窘迫，新生兒窒息、顱內(nèi)出血、感染、骨折、死亡處理

提前作好新生兒窒息搶救準備預防新生兒顱內(nèi)出血及時縫合軟產(chǎn)道裂傷預防感染

疲乏無力、腸脹氣、排尿困難3宮頸堅韌4宮頸疤痕膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺中骨盆－骨盆出口平面狹窄陰道試產(chǎn):無明顯產(chǎn)道狹窄和頭盆不稱頭盆不稱或胎位異?；虬毯圩訉m－病理縮復環(huán)或子宮破裂坐骨棘間徑=8.容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機會極性正常疲乏無力、腸脹氣、排尿困難極性正常發(fā)生病理性縮復環(huán)，立即抑制宮縮，同時盡早行剖宮產(chǎn)術強制性子宮收縮臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)腹痛、拒按，血尿病理縮復環(huán)先兆子宮破裂非協(xié)調(diào)性宮縮過強非協(xié)調(diào)性宮縮過強痙攣性狹窄環(huán)定義子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄不是子宮破裂的先兆臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦持續(xù)腹痛、產(chǎn)程進展緩慢環(huán)的位置不隨宮縮上升------區(qū)別于病理縮復環(huán)子宮體子宮頸子宮峽部宮頸外口解剖學內(nèi)口組織學內(nèi)口子宮上段子宮下段生理縮復環(huán)病理縮復環(huán)非孕子宮足月妊娠子宮第一產(chǎn)程初子宮第二產(chǎn)程初子宮即將破裂子宮子宮下段及生理與病理縮復環(huán)的形成生理縮復環(huán)臨產(chǎn)后隨著子宮上段縮復收縮，宮壁逐漸增厚，子宮下段被動伸展變薄，在上、下段交界處則形成環(huán)形內(nèi)凸隆嵴病理縮復環(huán)產(chǎn)道梗阻伴宮縮過強時，生理縮復環(huán)上移，子宮下段即將破裂，在產(chǎn)婦腹部形成葫蘆形凹陷輪廓子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄，與病理性縮復環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置不隨宮縮而上升，不是子宮破裂的先兆第三產(chǎn)程常造成胎盤嵌頓非協(xié)調(diào)性宮縮過強的處理預防為主抑制宮縮杜冷丁、硫酸鎂分娩方式的選擇宮縮緩解、胎心正常------自然分娩或經(jīng)陰道手術助產(chǎn)宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或已出現(xiàn)病理縮復環(huán)------盡早行剖宮產(chǎn)已胎死宮內(nèi)-----先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處理死胎，以不損害母體為原則宮縮過強對母兒的影響

對產(chǎn)婦的影響軟產(chǎn)道裂傷羊水栓塞產(chǎn)程停滯產(chǎn)后出血、感染手術產(chǎn)率增加

對胎兒的影響胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒窒息胎死宮內(nèi)第二節(jié)產(chǎn)道異常（Birthcanalabnormality）骨產(chǎn)道異常骨盆平面主要徑線狹窄骨盆軸異常（如合并骨盆畸形時）骨盆傾斜度異常軟產(chǎn)道異常先天發(fā)育異常陰道橫隔、縱隔、雙宮頸等軟產(chǎn)道疤痕盆腔腫瘤合并妊娠產(chǎn)道異常的分類骨產(chǎn)道異常（pelvicabnormality）狹窄骨盆骨盆形態(tài)異常骨盆徑線異常狹窄骨盆分類臨床表現(xiàn)診斷母兒影響處理

狹窄骨盆的分類入口平面狹窄中骨盆－骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面狹窄-均小骨盆畸形骨盆扁平型骨盆狹窄最常見特點：入口前后徑縮短，橫徑正常骶恥外徑＜18cm

入口前后徑＜10cm

對角徑＜11.5cm骨盆入口平面狹窄骨盆入口平面狹窄的分級測量徑線骶恥外徑對角徑骨盆入口前后徑正常值18～20㎝12.5～13㎝11㎝Ⅰ級臨界性狹窄18㎝11.5㎝10.0㎝Ⅱ級相對性狹窄16.5～17.5㎝10～11㎝8.5～9.5㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤16㎝≤9.5㎝≤8㎝胎頭浮、尖腹或懸垂腹跨恥征可疑（I度和II度狹窄時）跨恥征陽性（III度狹窄時）胎先露異常：臀先露、肩先露、面先露、不均傾產(chǎn)程延長：潛伏期和活躍早期臍帶脫垂或先露入口平面狹窄的臨床表現(xiàn)跨恥征伴跨恥征陽性絕對性骨盆入口狹窄：剖宮產(chǎn)伴跨恥征可疑陽性相對性骨盆入口狹窄：短期試產(chǎn)，產(chǎn)程進展不良或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，及時剖宮產(chǎn)入口平面狹窄的處理多見于男性型或類人猿型骨盆中骨盆或出口平面狹窄很少單獨出現(xiàn)骨盆測量:骨盆壁內(nèi)聚,坐骨棘突出,坐骨切跡小，恥骨弓角度小臨界性狹窄

坐骨棘間徑=10cm坐骨結節(jié)間徑=7.5～8cm相對性狹窄坐骨棘間徑=8.5～9.5cm坐骨結節(jié)間徑=6.0～7.0cm絕對性狹窄坐骨棘間徑≤8cm坐骨結節(jié)間徑≤5.5cm中骨盆－骨盆出口平面狹窄臨床表現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力持續(xù)性枕后位或枕橫位活躍期和第二產(chǎn)程延長及停滯顱骨重疊厲害，易發(fā)生胎兒顱內(nèi)出血或頭皮血腫持續(xù)性胎頭壓迫致組織壞死－直腸陰道瘺或膀胱陰道瘺，甚至子宮破裂中骨盆－骨盆出口平面狹窄處理輕度狹窄胎方位異常：徒手轉胎位或產(chǎn)鉗助產(chǎn)繼發(fā)性宮縮乏力：縮宮素明顯狹窄：剖宮產(chǎn)中骨盆－骨盆出口平面狹窄均小骨盆：每個平面徑線<正常值2cm為均小骨盆均小骨盆

處理

胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產(chǎn)胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時，應行剖宮產(chǎn)畸形骨盆偏斜骨盆畸形骨盆處理應根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產(chǎn)力等具體分析。凡畸形嚴重、頭盆明顯不稱者，應及時行剖宮產(chǎn)術結束分娩?；喂桥枳訉m下段形成及宮口擴張

軟產(chǎn)道（一）外陰異常

1會陰堅韌2外陰水腫

3外陰疤痕（二）陰道異常

1產(chǎn)道橫隔2陰道縱隔

3陰道狹窄4陰道尖銳濕疣

5陰道囊腫和腫瘤（三）宮頸異常

1宮頸外口粘合2宮頸水腫

3宮頸堅韌4宮頸疤痕

5宮頸癌6宮頸肌瘤（四）子宮下段異常

1前次剖宮產(chǎn)疤痕2子宮肌瘤軟產(chǎn)道異常第三節(jié)胎位異常胎頭位置異常胎產(chǎn)式異常持續(xù)性枕橫(后)位面先露胎頭高直位前不均傾位臀先露肩先露復合先露胎位異常

異常胎先露面先露額先露臀先露肩先露復合先露面先露持續(xù)性枕后位胎兒腦積水正枕前正枕后恥骨聯(lián)合骶骨后囟前囟

枕先露持續(xù)性枕后位及枕橫位定義臨產(chǎn)后胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側方，不能轉向前方致使分娩發(fā)生困難病因骨產(chǎn)道異常胎頭俯屈不良宮縮乏力頭盆不稱其他:前置胎盤影響對分娩活躍期和第二產(chǎn)程延長胎頭下降時間延長對產(chǎn)婦繼發(fā)性宮縮乏力增加手術產(chǎn)率,側切傷口延長及其他軟產(chǎn)道撕裂增加產(chǎn)后出血可能對胎兒胎兒窘迫新生兒窒息持續(xù)性枕后位及枕橫位陰道試產(chǎn):無明顯產(chǎn)道狹窄和頭盆不稱催產(chǎn)素加強宮縮自然經(jīng)陰道分娩(良好的俯屈后)徒手旋轉胎頭出口產(chǎn)鉗(俯屈不良時)剖宮產(chǎn):巨大兒、頭盆不稱、胎兒窘迫時持續(xù)性枕后位及枕橫位持續(xù)性枕后位及枕橫位

胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口胎頭高直位病因骨盆狹窄早產(chǎn)多產(chǎn)處理：期待在分娩過程中,多數(shù)自然俯屈為枕先露,少數(shù)繼續(xù)仰伸成為面先露.如果胎兒不是很小,若不繼續(xù)俯屈,很可能發(fā)生難產(chǎn)胎頭高直位矢狀縫矢狀縫偏骨盆后部矢狀縫偏骨盆前部正常前不均傾后不均傾前不均傾原因頭盆不稱扁平骨盆骨盆傾斜度加大腹壁過分松弛懸垂腹治療前不均傾一經(jīng)診斷，立即行剖宮產(chǎn)，不予試產(chǎn)

前不均傾

面先露如頦后位不能轉至頦前位，而成為持續(xù)性頦后位時，足月活胎不能經(jīng)陰道娩出，需急行剖宮產(chǎn)終止分娩Dangerous面先露臀先露形成原因胎兒活動空間大：羊水過多、腹壁松弛（經(jīng)產(chǎn)婦）胎兒活動空間小：羊水過少，子宮畸形，盆腔腫瘤、前置胎盤等胎兒不易轉動胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等

臀先露分類單臀先露（腿直臀位）完全臀先露（混合臀位）不完全臀先露臀先露臀先露對母兒的影響對母體的影響

容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機會易致宮縮乏力及產(chǎn)后出血對胎兒及新生兒的影響臍帶受壓導致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息后出頭困難，可直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導致顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產(chǎn)

妊娠期自然轉至頭位胸膝臥位激光照射或艾灸至陰穴外轉胎位術分娩期擇期剖宮產(chǎn)的指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重＞3500克或胎兒雙頂徑＞9.5cm、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等,均應行剖宮產(chǎn)術結束分娩。決定經(jīng)陰道分娩的處理

臀先露的處理臀位助產(chǎn)術（1）堵臀位助產(chǎn)術（2）協(xié)助胎臀娩出協(xié)助下肢娩出臀位助產(chǎn)術（3）協(xié)助軀干娩出協(xié)助上肢娩出膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺明顯頭盆不稱、肩先露均應擇期行剖宮產(chǎn)術坐骨棘間徑=10cm坐骨結節(jié)間徑=7.均小骨盆：每個平面徑線<正常值2cm為均小骨盆絕對性骨盆入口狹窄：剖宮產(chǎn)入口前后徑縮短，橫徑正常ThankYou!產(chǎn)程進展緩慢及受阻是異常分娩的特征之一------總產(chǎn)程不足3小時易致宮縮乏力及產(chǎn)后出血絕對性骨盆入口狹窄：剖宮產(chǎn)病理縮復環(huán)產(chǎn)道梗阻伴宮縮過強時，生理縮復環(huán)上移，子宮下段即將破裂，在產(chǎn)婦腹部形成葫蘆形凹陷輪廓子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則胎兒活動空間?。貉蛩^少，子宮畸形，盆腔腫瘤、前置胎盤等胎兒不易轉動胎兒活動空間?。貉蛩^少，子宮畸形，盆腔腫瘤、前置胎盤等胎兒不易轉動臀位助產(chǎn)術（4）助娩胎頭臨床表現(xiàn)忽略性（嵌頓性）肩先露病理縮復環(huán)子宮破裂

肩先露

胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時進入骨盆入口復合先露異常分娩的診治要點產(chǎn)時診斷產(chǎn)程進展緩慢及受阻是異常分娩的特征之一應嚴密觀察產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)異常情況可能經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理若無陰道分娩的絕對禁忌，原則上給予每個產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機會。潛伏期延長首選治療性休息，應用鎮(zhèn)靜劑?；钴S期延長及停滯在排除絕對性頭盆不稱的前提下，可人工破膜，配合縮宮素滴注，試產(chǎn)2～4小時。第二產(chǎn)程延長高度警惕頭盆不稱，立即行陰道檢查，充分判定頭盆相稱的基礎上，指導產(chǎn)婦配合宮縮加腹壓，也可以滴注縮宮素難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理產(chǎn)程中一旦發(fā)現(xiàn)胎頭高直位、前不均傾位、頦后位及額先露時，均應終止陰道試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術明顯頭盆不稱、肩先露均應擇期行剖宮產(chǎn)術發(fā)生病理性縮復環(huán)，立即抑制宮縮，同時盡早行剖宮產(chǎn)術骨盆明顯狹窄；胎位異常：肩先露、足先露、高直后位、前不均傾、頦后位

巨大胎兒、聯(lián)體胎兒；胎兒窘迫：S≤+2，宮口未開；先兆子宮破裂。

協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（無明顯頭盆不稱）剖宮產(chǎn)人工破膜+縮宮素

無進展

有進展

持續(xù)性OP、OT

經(jīng)陰道自然分娩

徒手轉胎頭為OA

陰道助產(chǎn)術

ThankYou!宮縮乏力協(xié)調(diào)性（低張性）原發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）繼發(fā)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)（無阻力時）病理縮復環(huán)（有阻力時）強直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）、病理縮復環(huán)（有阻力時）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）宮縮過強產(chǎn)力異常的分類協(xié)調(diào)性（低張性）

節(jié)律性正常對稱性正常極性正常檢查子宮體隆起不明顯產(chǎn)程延長或停滯

不協(xié)調(diào)性