譫妄護理查房免疫學之父愛德華·詹納譫妄是一種意識和注意的障礙伴有認知功能的改變或感知障礙以急性起病和病情反復波動為特征

什么是譫妄？年齡大于65歲認知功能低下者活動功能衰退者視覺或聽覺功能退化者營養或水分不足者多種精神科用藥多重慢性疾病患者致殘率增加死亡率增加醫療費用增加延長住院天輸高危人群危害免疫學之父愛德華·詹納

什么是譫妄？一種急性的、波動性的精神狀態改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識水平的變化。意識和注意障礙認知功能改變感知障礙急性起病病情反復波動4321免疫學之父愛德華·詹納

臨床表現免疫學之父愛德華·詹納

譫妄的類型活動減退型（50%）活動亢進型（25%）混合型（25%）清醒程度昏昏欲睡、無精打采警覺性、高度緊張交替出現活動慢、不協調活躍、不安分、但是混亂交替出現能否跟隨指令被動的合作，遵循一步指令有攻擊性、抵抗命令交替出現思維安靜、思維混亂易分心、思維散漫交替出現姓名：肖昌延性別：男年齡：85歲民族：漢族籍貫：江蘇-南京婚姻：已婚1.高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）2.糖尿病（20年，平日“拜糖平”治療）3.否認肝炎、結核、傷寒等傳染病接觸史4.否認藥物過敏史5.否認輸血史一般資料既往史現病史摘要言語不利行走不穩2天時間：2017-07-26生命體征T:36.5°CR:20次/分P:60次/分BP:170/80mmHG?神智清楚，語言稍不利，查體合作?雙側瞳孔等大等圓光反射靈敏?四肢肌力、肌張力正常?輔助檢查：頭顱CT（07-18）兩側基底節區及右側腦干腔梗查體1.腦梗死2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病診斷主訴查體07-3114:00焦慮（與疾病預后有關）入院，神志清，言語稍不利經常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾目標：住院期間有家屬陪護，不發生跌倒07-3114:00目標：住院期間有家屬陪護，不發生跌倒協助病人，使其能進行力所能及的活動必要時遵醫囑使用抗焦慮藥心臟超聲高血壓病聲像改變高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）譫妄是一種意識和注意的障礙經常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題④聽輕音樂，指導病人放松技術，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等③熱水泡腳、洗澡，背部按摩；07-2608:5007-2622:3007-3114:0007-27夜間入院，神志清，言語稍不利神智清，夜間呃逆不止腋溫37.5°C患者夜間不眠且情緒不穩定，有爾激動時而恐懼，有時又抑郁時間病情發展相關檢查結果血管超聲粥樣硬化板塊伴局部官腔狹窄心臟超聲高血壓病聲像改變頭MAR急性期腦梗死糖化血紅蛋白：10.8%（4.0-6.0）酮體：弱陽性葡萄糖：22.1mmol/L血鉀：3.4mmol/L白細胞總數：17.16*10-9L（3.5-9.5）免疫學之父愛德華·詹納

抗血小板聚集、護胃：拜阿，潘妥洛克活血化淤：疏血通清除自由基：依達拉奉他汀類調脂：立普妥消炎：莫敵降血壓：復代文降糖藥：拜糖平、二甲雙胍

抗焦慮：黛力新解除肌肉痙攣：郝智

治療護理診斷nursingdiagnosis睡眠形態紊亂2焦慮3體溫過高1自理能力缺陷5有跌倒的風險4目標：病人體下降或恢復正常休息與環境：指導患者休息，保持病室環境安靜，維持適宜溫濕度飲食：提供高熱量、蛋白質和維生素的流質或半流質食物，鼓勵患者多飲水，以保證足夠的入量并有利于稀釋痰液高熱護理：采用溫水擦浴，冰袋等物理降溫措施，協助跟換衣物，必要時遵醫囑用藥口腔護理：做好口腔護理，鼓勵病人經常漱口用藥護理:遵醫囑使用抗生素，觀察療效和不良反應評價：病人體溫恢復正常體溫過高（與肺部感染有關）1目標：逐漸適應環境，睡眠安穩保持周圍環境安靜，避免喧嘩，關閉門窗、窗簾有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾對焦慮的病人，增加相互之間的信任，解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心①減少睡前活動量；②避免睡前喝咖啡、濃茶；③熱水泡腳、洗澡，背部按摩；④聽輕音樂，指導病人放松技術，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等必要時遵醫囑使用安眠藥并效果評價睡眠形態紊亂（與環境、焦慮有關）2評價：病人能自行入睡或在藥物作用下入睡目標：病人住院期間情緒穩定，能采取有效的方法應對或緩解向病人、家屬講解下訴知識：①CT/MRI檢查結果；②護理計劃及病情變化信息，取得理解和配合；③家屬避免與病人談論有關病情不良預后的話題認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。耐心的向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，積極配合治療經常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題指導使用放松技術：緩慢呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等必要時遵醫囑使用抗焦慮藥評價：病人焦慮癥狀減輕或好轉

焦慮（與疾病預后有關）3活躍、不安分、但是混亂經常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題頭MAR急性期腦梗死高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）飲食：提供高熱量、蛋白質和維生素的流質或半流質食物，鼓勵患者多飲水，以保證足夠的入量并有利于稀釋痰液評價：病人的生活需要得到滿足16*10-9L（3.向病人、家屬講解下訴知識：①CT/MRI檢查結果；一種急性的、波動性的精神狀態改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識水平的變化。心臟超聲高血壓病聲像改變07-2608:50目標：逐漸適應環境，睡眠安穩必要時遵醫囑使用安眠藥并效果評價評價：病人體溫恢復正常焦慮（與疾病預后有關）將物品放于易拿取的地方，呼叫鈴在床邊，告知有事按鈴②護理計劃及病情變化信息，取得理解和配合；口腔護理：做好口腔護理，鼓勵病人經常漱口目標：住院期間有家屬陪護，不發生跌倒心臟超聲高血壓病聲像改變目標：住院期間有家屬陪護，不發生跌倒物品置于隨手可得范圍內，地板干燥、穿防滑鞋床邊設有安全警示標志，掛“防跌倒”牌指導患者枕頭不宜太高，起身動作緩慢，幅度不宜太大床欄在位，家屬24小時陪護勿擅自外出評價：病人住院期間未發生跌倒有跌倒的風險（與平衡失調有關）4經常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。②護理計劃及病情變化信息，取得理解和配合；體溫過高（與肺部感染有關）頭MAR急性期腦梗死活血化淤：疏血通評價：病人體溫恢復正常目標：住院期間有家屬陪護，不發生跌倒高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）焦慮（與疾病預后有關）糖尿病（20年，平日“拜糖平”治療）高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）②避免睡前喝咖啡、濃茶；指導患者枕頭不宜太高，起身動作緩慢，幅度不宜太大飲食：提供高熱量、蛋白質和維生素的流質或半流質食物，鼓勵患者多飲水，以保證足夠的入量并有利于稀釋痰液經常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題07-3114:00高熱護理：采用溫水擦浴，冰袋等物理降溫措施，協助跟換衣物，必要時遵醫囑用藥認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。給病人創造良好的環境和必要的措施16*10-9L（3.經常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題伴有認知功能的改變或感知障礙目標：逐漸適應環境，睡眠安穩指導患者枕頭不宜太高，起身動作緩慢，幅度不宜太大頭MAR急性期腦梗死有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾被動的合作，遵循一步指令必要時遵醫囑使用抗焦慮藥②護理計劃及病情變化信息，取得理解和配合；心臟超聲高血壓病聲像改變焦慮（與疾病預后有關）指導患者枕頭不宜太高，起身動作緩慢，幅度不宜太大給病人創造良好的環境和必要的措施目標：住院期間有家屬陪護，不發生跌倒心臟超聲高血壓病聲像改變必要時遵醫囑使用安眠藥并效果評價床欄在位，家屬