第二章外科學基礎知識1ppt課件外科學范疇外科疾病損傷：由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞感染：局限性感染病灶腫瘤：絕大多數需要手術畸形：手術修復其他：腸梗阻、下肢靜脈曲張、膽石癥…2ppt課件外科手術學 外科手術三大問題：疼痛

麻醉、鎮痛（麻沸散）出血止血、輸血感染無菌術、抗感染3ppt課件第一節無菌術(aseptictechnique)4ppt課件滅菌法高壓蒸氣滅菌法最常用、最有效的方法。高壓、高溫，維持30min。滅菌后物品可保留2周。設備費用高，維修要求高，不可用于瓶裝液體的消毒。煮沸滅菌法煮沸后再持續15~20min。火焰滅菌法緊急情況下，金屬器械可用此法。一、滅菌、消毒法5ppt課件消毒法藥物（化學）消毒法：消滅傷口、皮膚、某些物體和空氣中的細菌。碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴銨(新潔爾滅)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）等。浸泡消毒器械，時間不少于30min。氣體熏蒸法甲醛(40%)、乳酸(80%)，用于空氣消毒。環氧乙烷氣體滅菌：用于不耐濕與熱的物品。微波滅菌法6ppt課件二、手術人員和病人的準備手術人員的準備手術室的要求及管理手術室基本人員組成手臂的消毒：先用肥皂洗凈手臂，再用無菌刷子蘸滅菌肥皂水刷手。肥皂水刷洗乙醇浸泡法肥皂水刷洗苯扎溴銨(新潔爾滅)浸泡法0.5%碘伏溶液擦洗法滅菌王刷手法手術人員穿衣戴帽穿手術衣、戴手套更換清潔鞋帽、衣褲及口罩口罩應完全遮住口鼻，帽子必須完全遮住頭發，剪短指甲。7ppt課件傷病員手術區皮膚準備術前備皮，洗凈。從手術區中心向四周按順序涂擦，如為感染傷口或肛門等處手術，則反之。手術區皮膚消毒范圍應包括手術切口周圍15cm區域。鋪無菌布單。8ppt課件三、手術中的無菌原則手術中無菌原則穿無菌手術衣和戴手套后的無菌區不得在手術人員背后傳遞器械布單潮濕后加蓋干單，手套破潰后即更換切開皮膚前再消毒一次，切開空腔臟器或膿腫前，應先用紗布墊妥善保護周圍組織手術前后清點器械敷料參觀人員不要太靠近手術人員或經常走動9ppt課件四、圍手術期處理

手術基本操作切口理想的切口：顯露充分，必要時便于延長操作組織小，不切斷重要的血管和神經愈合牢固，且不影響功能操作簡單傷病員體位、麻醉方法、肌肉松馳持刀法：執弓式、指壓式、執筆式、上挑式10ppt課件分離與暴露鈍性剝離銳性剝離止血(打結)鉗夾結扎止血法壓迫止血法電凝止血法局部藥物止血法縫合是將切開的組織靠攏、對合，消滅間隙，以助愈合?；驹瓌t：由深至淺對位縫合。單純縫合、內翻縫合、外翻縫合11ppt課件手術的類型手術分類急癥手術限期手術擇期手術對手術耐受力(安全性)的估計手術耐受力良好手術耐受力較好手術耐受力較差手術耐受力很差12ppt課件圍手術期處理手術前準備精神準備提高手術耐受力方面的準備：補足血容量及糾正電解質酸堿平衡、營養支持等與麻醉有關的準備：胃腸道準備術前12h禁食，4h禁水；全麻病人術前晚灌腸；手術前用藥：鎮靜劑；阿托品或東茛菪堿等13ppt課件術前預防性應用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區的手術腸道手術大手術污染嚴重，難以徹底清創者癌腫和血管手術有糖尿病者其他：練習床上大、小便；正確咯痰方法；術前2周禁煙；留置尿管；取出假牙14ppt課件特殊準備高血壓心臟病呼吸功能不全肝疾病腎疾病腎上腺皮質功能不全糖尿病15ppt課件圍手術期處理手術后處理體位觀測生命體征：手術熱(<38℃，3~5天內恢復)飲食、早期活動鎮靜止痛切口拆線和愈合記錄按污染程度分：Ⅰ(清潔切口)、Ⅱ(可能污染切口)、Ⅲ(污染切口)切口愈合分：甲級愈合、乙級愈合、丙級愈合16ppt課件術后并發癥的防治1．術后出血術中止血不徹底、不完善，如結扎血管的縫線松脫等。手術止血要徹底，較大的血管出血應該縫扎或雙重結扎止血較為可靠。2．肺不張與肺炎

肺部并發癥中最常見。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內分泌物較多。應用各種止痛藥和鎮靜劑。切口疼痛、術后胃腸脹氣和長期臥床，使肺的擴張受到影響。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴重。多數病人呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。胸部透視或拍片，即可確診。嚴格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道感染；術后強調早期活動，幫助病人咳嗽，排出粘痰?？诜钐祫?，定時作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時經導管行氣管內吸痰。重?；蚧杳圆∪?，因無法咳嗽，可考慮行氣管切開術。17ppt課件3．下肢深靜脈血栓形成

術后長期臥床，下肢靜脈回流緩慢；手術創傷和組織的破壞后，大量凝血物質進入血流；嚴重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。已經形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動脈栓塞。病人自覺小腿肌肉疼痛，下肢腫脹。皮膚發白或發紺，局部有壓痛。血管造影可以確定病變的部位。手術后應加強早期活動，加速下肢靜脈的回流。深靜脈血栓形成后，臥床休息，抬高患肢，早期應用鏈激酶和尿激酶。4．急性胃擴張

水電解質的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時大量氧氣灌入胃內，腹部術后持續性幽門痙攣，嚴重感染和休克等，均能誘發急性胃擴張。病人覺上腹飽脹和重物感，呈進行性加重。頻繁嘔吐，嘔吐物潛血陽性。嚴重者呼吸急促，迅速出現脫水和電解質失調，甚至發生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽性。腹部手術后應保持胃腸減壓管的通暢。同時應注意糾正水電解質紊亂，必要時輸入適量的全血或血漿。18ppt課件5．泌尿系統并發癥（1）尿潴留較常見。腔手術、會陰部手術，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習慣床上排尿等。凡是手術后6～8小時尚未排尿，或尿量甚少，次數頻繁。在下腹部恥骨上區有明顯的濁音區?？勺尣∪俗鳠岱蠡驕厮?。如無效可進行導尿。（2）泌尿道感染手術后泌尿系統并發感染以膀胱炎最為常見。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上，蔓延到腎盂。單純的尿道感染，主要表現為尿道和尿道口的疼痛。膀胱炎發生后，則出現膀胱刺激征。如出現發冷、發熱和腎區疼痛，則表示腎盂已有感染。正確預防和治療尿潴留是減少泌尿系統感染的關鍵。已發生感染時，應堿化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時可全身應用抗菌藥物。19ppt課件6．切口感染和裂開

（1）切口感染：切口感染發生的時間大多在術后7～10天。手術后3～4天，已經正常的體溫重新上升。切口局部腫脹、發紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發生感染。嚴格無菌操作技術；廣譜抗菌藥物的預防性應用；嚴重污染切口的延期縫合；增強病人的抵抗力等。（2）切口裂開術后切口愈合不佳；切口局部張力過大，切口的血腫和化膿感染；縫線過細，縫扎不緊；突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術后胃腸脹氣。病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，嚴重時，有內臟由裂開的切口脫出，常見為大網膜和小腸袢，可發生休克。術后腹部應用腹帶適當包扎等，可減少切口裂開的機會。如切口已裂開，只要沒有感染，均應立即手術，重新逐層縫合腹壁，并加減張縫合。20ppt課件第二節外科病人的體液失調21ppt課件體液的容量及分布

40％細胞內液體液占體重的60％組織間液15％

20％細胞外液血漿5％體液量受多因素的影響：年齡、性別以及肥瘦♀50%；嬰兒80%；>1歲65%；過胖↓10%~20%；瘦↑10%?；靖拍?2ppt課件入量/ml出量/ml飲水1000～1500尿1000～1500食物700皮膚500氧化水300肺300～350糞100～150總量2000～25002000～2500成人每日水份出入量23ppt課件特殊情況下人體對水的需要量發熱：體溫超過38℃—增加10%/1℃高溫：氣溫超過32℃—增加10%/1℃呼吸加快或氣管切開：增加2-3倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h24ppt課件細胞內、外液的電解質濃度（mmol/L）血漿組織間液細胞內液陽離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein1654025ppt課件正常人鈉的代謝攝入：飲食4.5g/day排出：經皮膚經糞便經腎臟為主腎臟的特點：保鈉排鉀的能力強正常人鉀的代謝攝入：飲食2~4g/day排出：經皮膚經糞便經腎臟（90％）腎臟的特點：保鉀排鈉的能力弱26ppt課件體液平衡及滲透壓的調節血容量維持神經－內分泌系統滲透壓維持下丘腦－垂體－抗利尿激素系統腎素－血管緊張素—醛固酮系統27ppt課件下丘腦—垂體后葉—抗利尿繳素腎素—血管緊張素—醛固酮腎細胞外液容量↓血容量↓，血壓↓血管收縮肽Ⅱ↑腎血流↓腎小球過濾↓Na+重吸收↑腎排Na+↓細胞外液容量↑血壓↑醛固酮↑交感神經興奮↑心排出量↑外周阻力↑28ppt課件多高鉀血癥

少低鉀血癥水腫水中毒多水少缺水鈉多高鈉血癥少低鈉血癥鉀一、體液、電解質代謝的失調29ppt課件容量失調—等滲性體液↓或↑，主要致細胞外液容量變化；濃度失調—細胞外液中水↑或↓，致滲透微粒（Na+占99%）濃度（滲透壓）改變；成分失調—其它離子改變，對細胞外液滲透壓無明顯影響，造成成分失調。如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等。30ppt課件脫水或缺水（dehydration）系指體液容量的明顯減少

等滲（急性）性脫水

脫水低滲（繼發）性脫水

高滲（原發）性脫水（一）水鈉代謝紊亂31ppt課件1.等滲性缺水水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失，細胞外液滲透壓正常，可致等滲性脫水（isotonicdehydration）。血鈉濃度仍維持在135～145mmol/L，滲透壓仍保持在280～310mOsm/L。病因

胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等臨床表現急性細胞外液丟失后導致細胞內液的丟失脫水表現：舌、皮膚干燥等；少尿不口渴低血容量表現喪失體重的5%休克表現喪失體重的6～7%32ppt課件診斷病史+癥狀和體征+實驗室檢查實驗室：血液濃縮尿比重增高治療治本：解除病因治標：對癥治療即補液輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2～2/3為宜33ppt課件低滲性脫水（hypotonicdehydration）以失鈉多于失水、細胞外液呈低滲透狀態；血清鈉濃度＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm/L為主要特征。病因：細胞外液丟失后只補充水體液的丟失：消化液、創面滲液和經腎排水和鈉過多機體排鈉增加：經腎醛固酮分泌增加主要的病理生理改變

以細胞外液丟失為主。因細胞外液低滲致使細胞外液仍然向細胞內移動，加劇了細胞外也丟失的程度。2.低滲性脫水34ppt課件臨床表現

細胞外液減少+低鈉的癥狀和體征癥狀血壓血清鈉(mmol/L)尿鈉輕度疲乏、頭暈、手足麻木－＜135中度惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒＜130重度神志不清、鍵反射減弱或消失、昏迷休克＜12035ppt課件診斷病史+癥狀和體征+實驗室檢查血清鈉檢測：＜135mmol/L尿液檢測：尿比重：＜1.010尿鈉、尿氯紅細胞計數、紅細胞比容、血尿素氮等治療原則積極處理原發病分次補充高滲鹽水隨時檢測、及時調整36ppt課件低滲性缺水補鈉公式公式1日補充量＝1/2丟失量＋日生理需要量公式2需補鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）基本知識17mmolNa+=1g鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g

尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：137ppt課件高滲性脫水（hypertonicdehydration）以失水多于失鈉、細胞外液呈高滲透狀態；血清鈉濃度＞150mmol/L、血漿滲透壓＞310mOsm/L為主要特征。病因水攝入不足水丟失過多主要的病理生理改變

細胞內液丟失為主而細胞外液因細胞內液向細胞外流動而得到部分補償3.高滲性脫水38ppt課件臨床表現缺水量（體重％）輕度2～4％口渴中度4～6％明顯缺水表現（極度口渴、尿少等）重度＞6％明顯缺水表現、精神癥狀、昏迷39ppt課件診斷

病史+臨床表現+實驗室檢查(尿，血鈉和血濃縮)血清鈉濃度：＞150mmol/L尿比重：紅細胞計數等治療原則積極處理原發病分次補充低滲鹽水或等滲糖液隨時檢測、及時調整40ppt課件補液量計算依據臨床表現，估計失水量占體重的百分比喪失1％體重，補液400～500ml依據血鈉濃度補水量（ml）＝［血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補液量＝1/2丟失量＋日生理需要量41ppt課件高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發病原理水攝入不足或喪失過多體液喪失而單純補水而未予補充電解質水和鈉等比例喪失發病原因細胞外液高滲，細胞內液喪失為主

細胞外液低滲，細胞外液喪失為主

細胞外液等滲，以后高滲，細胞內外液均有喪失主要表現和影響

口渴、尿少、腦細胞脫水

脫水體征、休克、腦細胞水腫

口渴、尿少、脫水體征、休克化驗1.血清鈉>150<135以下135～1502.尿氯化鈉有減少或無減少，但有3.治療補充水分為主補充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補充偏低滲的氯化鈉溶液三型脫水的比較42ppt課件4.水中毒正常人攝入較多的水時，由于神經—內分泌系統和腎臟的調節作用?？蓪Ⅲw內多余的水很快經由腎臟排出，故不致發生水潴留，更不會發生水中毒。給處在抗利尿激素(ADH)分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時，則可引起水在體內潴留，并伴有包括低鈉血癥在內的一系列癥狀和體征，即出現所謂水中毒（Waterintoxication）。病因腎臟排水能力下降又攝入的水過多ADH分泌過多腎功能損害低滲性脫水后只補充水43ppt課件臨床表現：細胞內、外液量均增多而滲透壓降低腦水腫：腦神經細胞水腫和顱內壓增高肺水腫球結膜下水腫其他診斷：病史結合臨床表現以及實驗室檢查治療原則治療原發病排出體內多余水以及保護重要器官功能如降低顱內壓等44ppt課件（二）鉀的異常鉀代謝紊亂主要是指細胞外液中鉀離子濃度的異常變化低鉀血癥（hypokalemia）高鉀血癥（hyperkalemia）45ppt課件1.低鉀血癥血清鉀濃度＜3.5mmol/L時稱為低鉀血癥。病因和機制鉀攝入減少鉀排出過多經胃腸道失鉀經腎失鉀：失鉀最重要的原因經皮膚失鉀細胞外鉀向細胞內轉移46ppt課件臨床表現對骨骼肌的影響：主要是超極化阻滯，肌肉尤其是四肢明顯收縮無力，弛緩性麻痹，嚴重者呼吸肌麻痹胃腸系統：肌張力下降，腹脹、麻痹對心臟的影響a.興奮性：興奮性增高b.自律性：自律性增高c.傳導性：心室內傳導性降低d.收縮性：早期:心肌收縮性增強；嚴重的慢性缺鉀，心肌收縮性減弱。對腎的影響：尿濃縮功能下降酸堿平衡：致酸中毒心電圖表現：Q-T間期延長，S－T段下降。T波低平，增寬47ppt課件診斷：病史+臨床表現+實驗室檢查治療原則防治原發疾病，注意及時的補鉀補鉀:補鉀最好口服，每天40～120mmol。尿量>500ml/d;濃度<40mmol/L，或<10mmol/h。糾正水和其它電解質代謝紊亂48ppt課件2.高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L稱為高鉀血癥（hyperkalemia）病因和機制1.鉀攝入過多2.鉀排出減少：腎功能衰竭和腎上腺皮質功能不足等3.細胞內鉀釋出過多⑴酸中毒⑵缺氧⑶高鉀性周期性麻痹⑷細胞和組織的損傷和破壞,如:

a.血管內溶血

b.嚴重創傷特別是在擠壓綜合征（crushsyndrome）49ppt課件臨床表現1.對骨骼肌的影響:

輕度:肌肉興奮性增高。肢體感覺異常、剌痛、肌肉震顫等癥狀。重度:肌細胞處于去極化阻滯狀態而不能被興奮。2.對心臟的影響⑴興奮性：輕度高鉀血癥時心肌興奮性增高，重度高鉀血癥時，心肌興奮性降低甚至消失，心搏可因而停止。⑵自律性：自律性降低⑶傳導性：傳導性降低

心電圖：P波壓低、增寬或消失，P-R間期延長，R波降低，QRS綜合波增寬，T波高聳

⑷收縮性：收縮性降低

（應當提到，無論是對于骨骼肌還是對于心臟，血鉀升高的速度愈快，影響也愈嚴重。）3.對酸堿平衡的影響：致代謝性酸中毒。50ppt課件防治原則防治原發疾病降低血鉀⑴促進血清鉀向細胞內轉移⑵使鉀排出體外拮抗劑(注射鈣劑和鈉鹽)糾正其他電解質代謝紊亂51ppt課件正常酸堿平衡體液酸堿物質的來源兩種酸及其來源：揮發酸：300~400LCO2/天/人＝150molH+CO2+H2OH2CO3

固定酸:50~90mmol/天/人代謝產生堿及其來源：蔬菜及水果代謝產生二、酸堿平衡的失調52ppt課件酸堿平衡的調節血液的緩沖作用53ppt課件酸堿平衡的維持（動脈血pH=7.40±0.05）

血液中的緩沖系統以HCO3-/H2CO3最為主要

HCO3-24mmol/L20H2CO31.2mmol/L1

肺呼出CO2，使血中PaCO2↓—H2CO3↓

腎

Na+——H+交換，排出H+HCO3-重吸收

NH3+H+——NH4+排出

尿酸化，排H+

排出固定酸，保留堿，維持HCO3-濃度，血PH不變。=54ppt課件離子轉移（一般在2～4小時完成）H＋K＋細胞[H+]K+55ppt課件

H＋＋HCO3－

H2CO3H2O＋CO2↑（增多）堿貯（呼出）呼吸調節56ppt課件酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收57ppt課件二、酸堿平衡的失調1.代謝性酸中毒

pH<7.35；HCO3-<21mmol/L

病因：H+產生過多或排出受阻或HCO3-丟失過多臨床表現1.呼吸深快、通氣量增加2.面部潮紅，心率加快，血壓降低3.心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低4.肌張力降低，腱反射減退5.化驗結果改變58ppt課件治療去除病因，同時糾正水電解質平衡紊亂。計算公式補充堿量（mmol）=（正常CO2CP—測定CO2CP）

×體重（kg）×0.2

或=（正常SB—測定SB）

×體重（kg）×0.259ppt課件2.代謝性堿中毒pH>7.45；HCO3->26mmol/L病因：失酸（H+）或得堿（HCO3-）1.H+丟失過多2.HCO3-攝入過多3.利尿排氯過多臨床表現1.呼吸淺漫2.精神癥狀3.神