癡呆的精神行為

癥狀（BPSD）記憶力迅速惡化在家門口也會迷路忘事,言語混亂,理解力下降在醫院中顯得迷茫，時間地點定向喪失對丈夫有嫉妒觀念如果自覺要被謀殺就會尖叫步態和肢端感覺正常四年半后死亡

AlzheimerAAllgemeine

ZeitschriftfurPsychiatrie1907;64AugusteD:第一個臨床與病理案例（1906）流行概況臨床表現臨床管理策略主要內容流行概況BPSD的發生頻率（摘自BPSD教育手冊，IPA1998，2002）癥狀報告的發生頻率(占患者的%)知覺癥狀妄想20～73身份識別障礙23～50幻覺15～49情感癥狀抑郁高達80躁狂3～15人格問題人格改變高達90行為癥狀高達50攻擊/敵對性高達20（解恒革等.中華流行病學雜志,2004）癡呆臨床顯著性癥狀(條目評分>=4)患病率(%)患病率(%)(NPI癥狀條目)神經精神癥狀遺傳神經解剖神經化學

神經病理學病前個性

對應激的反應社會學LawlorBA.Int

Psychogeriatr1996;8(Suppl.3):259–261BPSD發展演變Jost&Grossberg.JAMGeriatrSoc199644(9):1078-810204060801000102030-30-20-10-40癥狀在AD患者中的發生率%診斷前/后的時間（月）社交退縮抑郁幻覺焦慮自殺傾向晝夜節律變化情緒變化偏執漫游性行為改變激越攻擊性妄想易激惹AD病情的不同階段神經精神癥狀的發生率1Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,Int

Psychogeriatr2002;14(4):389–404欣快焦慮抑郁異常行為激越淡漠妄想易激惹幻覺脫抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%輕度18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度1臨床表現妄想幻覺

錯認抑郁心境存在廣泛性的抑郁心境和快感缺失處于自我貶低狀態并表達出想死的念頭在癡呆發病之前有抑郁癥的家族史或個人史

情感淡漠對日常活動和個人照料缺乏興趣社交活動減少面部表情貧乏語調變化減少情感反應減弱缺乏動機激越脫抑制譫妄與癡呆的鑒別突然起病非進展性持續時間短意識水平波動起病時間較明確緩慢起病進展性持續數月/年意識狀況很少變化起病時間不確定癡呆癡呆和抑郁癥的鑒別診斷特征癡呆抑郁癥發作時間隱匿，不確定相對快速，和情緒改變有關持續時間通常較長通常較短定向、情緒、行為、影響障礙，不協調，波動完整，但一天中抑郁和焦慮變化，在測試時表現更為嚴重認知障礙始終一致，平穩或更嚴重不一致，波動神經癥狀經常存在(認識不能、失語癥、失用癥)

不存在抑郁癥癥狀存在存在記憶力障礙不能記住最近的事，對于記憶喪失無感覺，記憶喪失出現在情緒變化之前記憶力差，患者抱怨不能記起現在和以前的事，記憶力喪失出現在情緒變化之后精神病史無經常，有抑郁癥史回答問題表現勉強回答,努力嘗試，對失敗漠不關心回答“不知道”,不努力嘗試，對失敗感到更為沮喪抗抑郁藥物幾乎無效良好相關性不愛交際、不合作、不友善、情感不穩定，警覺性降低，混亂、迷惑食欲和睡眠障礙，有自殺想法臨床管理策略癡呆的治療與照料晚期關懷照料及為照料者提供居喪咨詢(QoLDEM,2006)BPSD藥物治療治療目標

延緩癥狀的出現

緩解癥狀的強度和頻率

減少抗精神病藥物的使用在24/28周無癥狀患者百分率(LOCF)

美金剛安慰劑*******p=0.05;**p<0.01;***p=0.0016項Ⅲ期RCT研究匯總數據(MMSE<20)與基線比較，改善患者NPI單項評分(LOCF)減少患者行為異常出現Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007

循證醫學證據-膽堿酯酶抑制劑改善BPSDNhi-HaTrinh,etal,EfficacyofCholinesteraseInhibitorsintheTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsandFunctionalImpairmentinAlzheimerDisease:AMeta-analysis.JAMA.2003;289:210-216妄想1.00.2-0.2-0.4-0.6-0.8幻覺激越/攻擊性抑郁/心境惡劣焦慮情感高漲/欣快情感淡漠/漠不關心脫抑制易激惹/情緒不穩異常運動行為夜間行為食欲/進食改變惡化改善*p<0.05LS平均變化(SE)安慰劑美金剛***激越/攻擊性*易激惹,情緒不穩*食欲/進食*NPI分項改變：已接受多奈哌齊治療的患者加用美金剛GauthierSetal.IntJGeriatrPsychiatry2005;20:459-464;Tariotetal.JAMA2004;291:371NPI,訪談–中重度AD(MMSE<20)LS相對基線的平均變化(±

SE)（治療周數）改善惡化美金剛對行為癥狀的總體療效

—薈萃研究6個安慰劑對照的III期臨床研究的數據匯總（MMSE<20)Gauthieretal.PosteratICAD20066項Ⅲ期RCT研究匯總數據(MMSE<20),與基線比較，改善患者NPI單項評分(LOCF)

妄想幻覺激越/攻擊抑郁焦慮欣快淡漠/不關心脫抑制易激惹/不穩定異常運動行為睡眠障礙食欲/進食障礙發生率***7570656055504540美金剛安慰劑*p<0.05美金剛改善患者NPI單項評分Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007

藥物種類靶癥狀抗精神病藥精神病性癥狀（幻覺、妄想）、敵意、攻擊、激越、暴力行為、睡眠-覺醒節律紊亂抗抑郁藥抑郁癥狀、與抑郁相關的激越、易激惹、睡眠－覺醒節律紊亂苯二氮卓類藥物焦慮、激越、緊張、睡眠紊亂心境穩定劑激越、攻擊、敵意、睡眠-節律紊亂、類躁狂行為精神藥物治療《老年期癡呆防治指南》（2007）

對抗精神病藥使用的建議治療一定要針對“靶癥狀”以最小有效量進行治療根據病情變化動態調整藥物劑量起始劑量宜小、劑量調整幅度宜小、劑量調整間隔宜長始終警惕藥物的不良反應以及藥物之間的相互作用CATIE-AD研究

非典型抗精神病藥物可以控制BPSDSultzerDL,DavisSM,et

al.(CATIE-ADStudyGroup):ClinicalsymptomresponsestoatypicalantipsychoticmedicationsinAlzheimer’sdisease:phase1outcomesfromtheCATIE-ADeffectivenesstrial.AmJPsychiatry2008;164:844–854國內多中心研究(孫新宇,于欣，等.中華精神科雜志,2004)國內多中心研究(孫新宇,于欣，等.中華精神科雜志,2004)護養院中喹硫平治療認知功能下降40200-20-40-60安慰劑卡巴拉汀喹硫平與基線相比SIB分數的變化**6周治療時間惡化改善BallardC,etal.BMJ2005;330:874非典型抗精神病藥物的使用Addyourtitleinhere體重增加糖尿病(血糖升高)帕金森綜合征遲發性運動障礙：傳統抗精神病藥物引起TD，造成運動功能障礙嗜睡

奧氮平（1.3%）vs

安慰劑（0.4%）腦血管事件

利培酮（1.3%）vs

安慰劑（0.6%）“‘適應癥外’使用‘非典型抗精神病藥物’治療老年癡呆患者行為障礙的臨床研究顯示，與使用安慰劑治療的患者相比，非典型抗精神病藥物治療相關的死亡率高1.6-1.7倍。”絕對危險未報道。FDA關于抗精神病藥物用于

老年患者行為障礙治療的建議/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html(AccessedMarch2006)死亡原因不同–大多數與心臟相關(心衰,猝死)或感染(肺炎)。建議的治療策略試圖采用非典型抗精神病藥物單一治療滴定劑量直至出現治療效果繼續治療數周或數月

再次評估逐漸減小或增大劑量

再次評估

考慮另一種藥物低劑量起始,

但加量緩慢如果有效如果無效卡巴拉汀可減少AD治療中抗精神病藥物的使用JAmMedDirAssoc2006;7:12–16護養院研究－停用美金剛造成精神藥物使用增加（FillitetalPosterCINP2008）*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001Patientswithincreasedutilization(%)（Psychotropicdrugclass）DataanalyzedusingtheCochrane-Mantel-Haenzelchi-squaretest,adjustedforbaselinepsychotropicuseonlyAC=anticonvulsants;AD=antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics***非藥物干預一線選擇中重度癥狀是藥物治療的指征，但也應與非藥物處理相結合對非藥物處理反應良好的癥狀輕度抑郁和淡漠漫游與踏步重復提問與作態非藥物干預1Cohen-Man