高級(jí)生命支持第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二第三節(jié)心臟臨時(shí)起搏

應(yīng)用：心臟臨時(shí)停搏、繼發(fā)于緩慢或快速心律失常的急性血流動(dòng)力學(xué)惡化。第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二心臟起搏措施

1.心臟按壓（最有效急救措施）2.藥物起搏3.機(jī)械起搏：徒手拳擊4.電能量起搏第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二心臟起搏

電能量起搏：臨時(shí)性心臟起搏為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。起搏電極放置時(shí)間一般在1---2周內(nèi)，最長不超過1個(gè)月。脈沖發(fā)生器均放置于體外，達(dá)到診斷或治療目的后即撤除起搏電極；如仍需繼續(xù)起搏治療則應(yīng)置入永久性起搏器。第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二心臟臨時(shí)起搏歷史

1932年，Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。1958年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個(gè)靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。1973年Schnitzler首先報(bào)道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏。第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二心臟起搏適應(yīng)癥

凡因緊急或臨時(shí)性因素（如缺血、炎癥、藥物、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)等）引起的心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)障礙，經(jīng)治療或去除誘發(fā)因素后心律失常多可逆轉(zhuǎn)，故均宜首先采用臨時(shí)起搏治療措施。（少數(shù)竇房結(jié)與房室傳導(dǎo)功能永久性障礙者則需置入永久起搏器）第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二臨時(shí)心臟起搏方法及選擇

1.經(jīng)皮起搏

此方法系Zoll在1952年開創(chuàng)并經(jīng)改進(jìn)的體外經(jīng)皮起搏術(shù)，為心臟停跳實(shí)施復(fù)蘇時(shí)的首選方法之一。采用大面積、低阻抗的兩個(gè)電極板，將其分別置于前、后胸壁上，后背電極較大，安置于肩胛下，胸前電極置于胸骨左下緣附近，以盡可能減少對(duì)胸大肌的刺激。給予20---40ms的脈寬和50---200mA的恒定電流輸出，可能獲得起搏成功。第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二臨時(shí)心臟起搏方法及選擇

2.經(jīng)靜脈起搏法臨時(shí)起搏的電極導(dǎo)管可經(jīng)多種靜脈途徑插入，包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、頸外靜脈，股靜脈及肱靜脈。臨床常用鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺置入電極。第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二臨時(shí)心臟起搏方法及選擇

3.經(jīng)食管起搏對(duì)一些心動(dòng)過緩者，特別是病竇綜合征病人，緊急時(shí)可經(jīng)食管電極進(jìn)行心房或心室起搏。較簡易的方法是插入食管電極，終止心動(dòng)過速。因食管電極與心室接觸相對(duì)困難，心室起搏效果常不可靠，對(duì)搶救心臟停搏患者不是首選方法。第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二臨時(shí)心臟起搏方法及選擇

4.心內(nèi)直接穿刺起搏法（經(jīng)胸經(jīng)心肌緊急起搏）此方法僅用于臨床緊急搶救，成功后即應(yīng)立即過渡為經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏。第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二臨時(shí)心臟起搏方法及選擇

方法：局部消毒皮膚，于胸骨左緣第4---5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)近胸骨緣處穿刺進(jìn)針，依據(jù)病人胸壁厚度不同而刺入適當(dāng)深度，拔出針芯，接上5ml注射器，見有順利回血表明穿刺針已位于心腔內(nèi)，即將起搏導(dǎo)線順針芯插入15---20cm，導(dǎo)線近端插入連接盒，接上體外起搏器即可起搏。

第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二臨時(shí)心臟起搏方法及選擇

5.心外膜臨時(shí)起搏法此方法僅用于心外科手術(shù)的患者。第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二臨時(shí)心臟起搏護(hù)理

1.對(duì)經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏患者需精心護(hù)理。體外起搏器應(yīng)固定在床上或病人身上，以防止滑脫，牽拉導(dǎo)管脫位。每天應(yīng)檢查接頭連接處，確保起搏安全。第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二臨時(shí)心臟起搏護(hù)理

2.穿刺入口處應(yīng)每天更換敷料。酒精清洗暴露的導(dǎo)管，也可敷以抗生素軟膏。外露的導(dǎo)管盤繞成環(huán)，用敷料保護(hù)固定。3.放置臨時(shí)起搏導(dǎo)管期間，應(yīng)盡量避免抗凝劑治療。若已使用抗凝劑而需緊臨時(shí)起搏術(shù)時(shí)，應(yīng)首選股靜脈途徑較為安全，因易于壓迫止血。第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二第四節(jié)心肺復(fù)蘇的監(jiān)測

監(jiān)測技術(shù)發(fā)展趨勢：BPCVP無創(chuàng)心輸出量HR氣道氣壓TEE經(jīng)食道心臟超聲ECG有創(chuàng)心輸出量組織灌注監(jiān)測如

CO2無創(chuàng)心排血量第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二一、ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)可能影響到血流動(dòng)力學(xué)的過緩或過速心率。發(fā)現(xiàn)致命及潛在致命性的心律失常。心率與心律的監(jiān)測第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二二、動(dòng)脈血壓監(jiān)測血容量血管壁彈性血液粘滯度組織器官灌注心臟氧供氧耗

微循環(huán)反映心排量，外周血管阻力有關(guān)因素：第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二二、動(dòng)脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測監(jiān)測方法第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二二、動(dòng)脈血壓監(jiān)測手動(dòng)測壓法：Korotkoff音聽診自動(dòng)無創(chuàng)血壓測定應(yīng)用無創(chuàng)血壓監(jiān)測方法血壓計(jì)袖帶的選擇

袖帶寬度為肢體周長的40%（新生兒50%）第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二二、動(dòng)脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)能反映整個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化優(yōu)點(diǎn):測量結(jié)果更可靠缺點(diǎn):較多并發(fā)癥發(fā)生第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二二、動(dòng)脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)橈動(dòng)脈首選途徑肱動(dòng)脈尺動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈測壓途徑:第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二二、動(dòng)脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二三、中心靜脈壓監(jiān)測腔靜脈與右心房交界處的壓力右心室舒張充盈壓腔靜脈內(nèi)壓靜脈毛細(xì)血管壓組成部分：第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二三、中心靜脈壓監(jiān)測右頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈測壓途徑：第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二三、中心靜脈壓監(jiān)測第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二三、中心靜脈壓監(jiān)測反映右心室的前負(fù)荷反映循環(huán)容量反映心臟泵血功能反映右心室的功能、瓣膜問題、肺高壓反映心臟周圍壓力：心包炎癥、心包填塞、氣胸間接反映左室功能：左心衰的晚期表現(xiàn)第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二四、肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測1929年德國Frossmann首次在自身放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，獲得1956年諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理獎(jiǎng)。1970年以來超過4500萬條的Swan-Ganz導(dǎo)管被使用。

有一調(diào)查顯示大部分的加護(hù)病房醫(yī)師還是以右心房壓和肺動(dòng)脈契壓作為給液的基準(zhǔn)。

第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二四、肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測上腔或下腔頸脈右房右室肺動(dòng)脈主干肺動(dòng)脈壓左右肺動(dòng)脈分支肺小動(dòng)脈契壓迅速進(jìn)行各種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二四、肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二四、肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測ARDS的診治擴(kuò)容監(jiān)測監(jiān)測血管活性藥物應(yīng)用估計(jì)急性心肌梗死的預(yù)后區(qū)別心源性和非心源性肺水腫各種大手術(shù)圍術(shù)期適應(yīng)癥第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二五、心輸出量監(jiān)測溫度稀釋法超聲技術(shù)

方法第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二1.溫度稀釋法應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管熱稀釋法(thermodilution)測定心排量,是目前臨床及動(dòng)物試驗(yàn)中使用最廣的有創(chuàng)監(jiān)測心功能的方法。

第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二2.食道多譜勒超聲法測量心輸出量

TEE優(yōu)點(diǎn)①不干擾術(shù)野即可獲得高質(zhì)量的二維圖像，能持續(xù)獲得心內(nèi)結(jié)構(gòu)圖像。②可用于術(shù)中和重危患者連續(xù)監(jiān)測心功能變化。③經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖技術(shù)難以探測的血流信號(hào)可由經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖技術(shù)方便的獲得。第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二2.食道多譜勒超聲法測量心輸出量3.TEE缺點(diǎn)①經(jīng)食管超聲檢查也給病人帶來一定的痛苦。②經(jīng)食管導(dǎo)管較難定位，易受操作因素干擾。不適合用于食管疾病。第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二六、脈搏氧飽和度監(jiān)測間接了解病人PaO2高低，以便了解組織的氧供情況。SpO2

正常值：96--100%

當(dāng)PaO2

＞100mmHg時(shí)SpO2不再升高；

PaO2

＜90mmHg時(shí)，SpO2較敏感，PaO2特別＜60mmHg時(shí)SpO2下降更為迅速。第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二第五節(jié)心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用及心律失常處理

第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二給藥途徑（1）

在進(jìn)行CPR和除顫后，建立靜脈通路，給以藥物治療并氣管插管。*中心靜脈：需中斷CPR，建立較難，操作復(fù)雜；優(yōu)點(diǎn)：起效快，藥物濃度高（頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈穿刺）*外周靜脈：不中斷CPR，操作簡單起效稍慢，濃度相對(duì)低；藥物“彈丸式”（bolusinjection）注射，繼以20mL液體靜注，抬高肢體10-20秒第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二給藥途徑（2）*骨髓腔（intraosseous，IO）給藥：效果相當(dāng)于中心靜脈給藥，安全有效應(yīng)用于液體復(fù)蘇、藥物給予、檢驗(yàn)用血標(biāo)本采取，適用于所有年齡病人。在無法建立靜脈通路時(shí)可以使用。

第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二給藥途徑（3）*氣管內(nèi)給藥：靜脈通路建立之前已完成氣管插管，可通過氣管給藥。*研究證實(shí)，腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均可通過氣管吸收，但血濃度較經(jīng)靜脈給藥為低。*最佳劑量不清，多為靜脈給藥的2～2.5倍，用5-10mL生理鹽水或蒸餾水稀釋，停止按壓快速注入后，快速吹氣數(shù)次，繼續(xù)按壓。

第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二腎上腺素*通過刺激α受體產(chǎn)生血管收縮作用，CPR時(shí)可提高冠脈和腦的灌注壓力；但其β受體作用是有害的，可致心肌做功增加和減少心內(nèi)膜下心肌灌注*全球廣泛應(yīng)用，但極少證據(jù)表明此能提高生存率，研究證實(shí)其具有益處和毒性作用*大劑量應(yīng)用（初始/累加）偶可改善ROSC和早期生存率，大規(guī)模研究（>9000例）發(fā)現(xiàn)，和標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，并不改善出院生存率。*VF和無脈性VT

心血管支持藥物（1）第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二血管加壓素*非腎上腺素能外周血管收縮劑，可引起冠脈和腎血管收縮。*和腎上腺素相比，在院前/院內(nèi)CPR應(yīng)用，對(duì)ROSC、早期和出院生存率無差別。*VF和無脈性VT

*心搏停止針對(duì)心搏停止，血管加壓素可能比腎上腺素有益。

心血管支持藥物（2）第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二去甲腎上腺素

*適用于嚴(yán)重低血壓伴低外周阻力對(duì)多巴胺等無效的病人。*相對(duì)禁忌癥為低血容量，慎用于缺血性心臟病，防止?jié)B漏出血管。*避免與堿性液體共用一條靜脈通路。心血管支持藥物（3）第四十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

多巴胺興奮α、β受體，劑量依賴性用于治療低血壓，尤在伴有心動(dòng)過緩和ROSC后2-20μg/min靜滴多巴酚丁胺（dobutamine）興奮α1、β2受體，降低左室前負(fù)荷（充盈壓）和后負(fù)荷（擴(kuò)張外周血管）提高心輸出量，對(duì)動(dòng)脈壓影響不大，用于治療嚴(yán)重收縮性心力衰竭2-20μg/kg.min靜滴心血管支持藥物（4）第四十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二氨力農(nóng)（inamrinone）和米力農(nóng)（milrinone）*磷酸二酯酶（phosphodiesteraseIII）抑制劑，產(chǎn)生增強(qiáng)心肌收縮力和血管舒張作用。*常和兒茶酚胺類合用治療嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克及對(duì)兒茶酚胺療法無效的其他類型休克，最好進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測*禁用于心臟瓣膜狹窄引起的心輸出量降低

心血管支持藥物（5）第四十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二心血管支持藥物（6）鈣劑心臟驟停時(shí)不推薦常規(guī)使用鈣制劑用于高鉀血癥、低鈣血癥等洋地黃類（digitalis）其特性限制了在心臟急救的應(yīng)用，治療濃度窄（鉀缺乏時(shí)更明顯），可引起室性心律失常甚至心臟驟停。第四十八頁，共五