（優選）各種心電圖表現當前第1頁\共有28頁\編于星期日\20點心電監護是指對被監護者進行持續或間斷的心電監測它是心臟監護的重點。危重病人由于原發疾病或應激反應，可導致病人神經內分泌系統改變，使水、鹽、電解質及酸堿平衡紊亂，這些變化可直接或間接影響心臟電生理活動，出現原發性或繼發性心電圖改變甚至發生嚴重心律失常。心電監護能為早期發現心電改變及心律失常提供可靠信息在危重病人搶救中發揮積極作用。當前第2頁\共有28頁\編于星期日\20點心電監護目的1．及時發現和診斷致命性心律失常及其先兆2．指導臨床抗心律失常治療3．指導其他可能影響心電活動的治療當其他非抗心律失常治療措施有可能影響到病人的心電活動時。4．監測和處理電解質紊亂電解質紊亂可誘發各種心律失常，通過心電監護可及時發現并觀察處理結果。5．協助涉及臨床心電活動的研究工作包括評價各種心血管疾病和治療對病人心電活動的影響等。6．手術監護對各種手術，特別是心血管手術的術前、術中、術后及各種特殊檢查(心包穿刺、內鏡等)、治療(反搏、電擊復律等)也實行心電監護。當前第3頁\共有28頁\編于星期日\20點心電監護的常見應用范圍1．急診ICU不少急診危重病人由于病情重不宜轉送，其對象包括各種原因的休克、不明原因的急診昏迷、腦血管意外、支氣管哮喘急性發作及哮喘持續狀態、高壓性氣胸、原因不明的消化道大出血、急性心功能不全及嚴重心律失常、急性心肌梗死需緊急溶栓治療、急性過敏反應及過敏性休克、各種藥物急性中毒及各器官急性危象的緊急救治。2．外科ICU外科手術后的監護，特別是全麻術后復蘇期的監護；重癥外科的搶救；器官移植術后的特殊監護；危重病人或衰竭病人急診手術前的搶救；心、肺、腦術后的常規監護。3．CCU急性心肌梗死及可能心肌梗死患者；嚴重心律失常，包括室性心動過速、Ⅱ度以上房室傳導阻滯，嚴重心動過緩伴阿—斯綜合征發作，以及心臟驟停、心肺復蘇成功者；新發及增劇型不穩定型心絞痛患者；起搏器植入術后的監測；急性心力衰竭，心源性休克；心臟介入術后的監護；電復律術后的患者。當前第4頁\共有28頁\編于星期日\20點心電監護的基本組成1．心電信號輸入2．顯示器3．記錄器4．報警裝置5．其他附屬裝置包括呼吸頻率及呼吸波的監測，血氧飽和度的監測，無創血壓監測，有創血流動力學監測，血pH值監測及血鈉、鉀、鈣等電解質濃度的監測。當前第5頁\共有28頁\編于星期日\20點電極安置方法

安置電極時應清潔皮膚，有胸毛者要剃毛，再用乙醇涂擦脫脂后再貼牢電極片，盡可能降低皮膚電阻抗，避免QRS波振幅過低或干擾變形，這樣可減少偽差和假報警。但對皮膚過敏者來說，應選用透氣性好的低致敏電極，且每天更換電極，注意粘膠處有無皮疹。電極放置的位置可以變化，但要盡力避免因肌肉活動引起的干擾，盡量避開骨骼突起的地方。為了不影響心臟檢查及應急搶救措施的實施，如心臟聽診、電擊復律等，對需要采取這些措施者要避開左胸導聯。當前第6頁\共有28頁\編于星期日\20點監護電極常見的故障及原因(1)嚴重的交流電干擾：常見，可能原因為電極脫落、導線斷裂及導電糊干涸等。其特點是在導聯中可以看到一條很有規律的，每秒50或60次的纖細波形。(2)嚴重的肌電干擾：這是因為電極放置位置不好，當電極安裝在胸壁肌肉較多的部位時可以引起上述情況。(3)基線漂移：可能原因為病人活動或電極固定不良。若有基線漂移，則判斷心電圖ST段時應特別審慎。(4)心電圖振幅低：可能原因有正負電極間距離太近，或兩個電極之一正好放在心肌梗死部位的體表投影區，或發報機電池耗竭。當前第7頁\共有28頁\編于星期日\20點使用心前區監護電極的注意事項(1)必須牢記監護僅僅是為了監測心律變化，不應以此去分析ST段異常或試圖更詳細地解釋心電圖，也不作為診斷心臟器質性病變的依據。如有必要應及時做12導聯心電圖以助分析診斷，及早發現需緊急處理的危急重癥，如AMI、嚴重電解質紊亂、惡性心律失常等。(2)應選擇最佳的監護導聯放置部位，以獲得清晰的心電圖波形。(3)若有異常，應考慮病人的一般狀態、電極和導聯線的連接、靈敏度的校準(增益)和導聯的選擇等問題。當前第8頁\共有28頁\編于星期日\20點危重癥患者常見心律失常及護理當前第9頁\共有28頁\編于星期日\20點心律失常(cardiacarrhythmia)定義：是指心臟激動起源異常、傳導異常或兩者均異常而引起的心電現象，導致心臟正常的頻率、節律、傳導順序發生異常變化，引起心悸、胸悶甚至產生血流動力學改變。當前第10頁\共有28頁\編于星期日\20點竇性心律

心率：70次/分

PR間期：0.16秒

QT間期：0.33秒

PⅠⅡ↑

aVR↓

QRS時間：0.10秒

ST-T無異常偏移當前第11頁\共有28頁\編于星期日\20點A圖為竇性心動過速

［心電圖特征］

1、①竇性P波；②P波頻率100／min以上；③P-R間期大于0．12s。

B圖為竇性心動過緩

［心電圖特征］

1、頻率<60次／分

2、其他波型值在正常范圍內。當前第12頁\共有28頁\編于星期日\20點心房纖維顫動（房顫）

1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率100～160次／分。

2、心室律極不規則，頻率100～160次／分。

3、QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。當前第13頁\共有28頁\編于星期日\20點房顫的治療與護理若發作時心室率極快，伴有心絞痛、嚴重心力衰竭、低心排血量狀態＼Jb絞痛惡化加重或低血壓，應立即同步直流電復律。但洋地黃中毒時應避免使用電轉復。若癥狀輕微，只要減慢心室率即可，控制心室率的藥物有洋地黃類、鈣離子拮抗劑、p—受體阻滯劑等，如維拉帕米5—10mg或普萘洛爾(心得安)2—5mg靜注。鑒于藥物和電轉復都有較高的栓塞并發癥發生率(約5％)，故須注意房顫轉復期間的抗凝治療。美國胸科醫師協會推薦，所有房顫患者已超過48h者，應在復律前3周到復律后4周接受抗凝藥物治療(華法林)；48h以內不推薦在復律前后應用抗凝劑。國內仍以食管超聲檢查左房內是否有血栓來指導房顫的復律。當前第14頁\共有28頁\編于星期日\20點房性期前收縮（房早）

1、提前出現的P‘－QRS-T波群

2、房性的異位P波與竇性P波不同

3、P‘－R間期≥0.12S

4、包括早搏在內的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇

當前第15頁\共有28頁\編于星期日\20點室性期前收縮（室早）1、提前出現的寬大畸形的QRS波群，時限>0.12S，其前無P波，繼發S-T段與T波和主波方向相反。

2、聯律間期恒定

3、代償間期完全

4、室早可以孤立或規律出現、形成二聯律（左圖上）、三聯律、成對室早（左下圖）。

5、在同一導聯內若出現不同形態的室早為多形或多源性室早。當前第16頁\共有28頁\編于星期日\20點室早的治療與護理

室早的臨床意義在于其易于進展至惡性心律失常，特別是當室早發生于心電不穩定狀態時，如急性心肌缺血或急性心肌梗死、低血壓、洋地黃中毒等，需緊急處理。應首選利多卡因快速靜脈注射50—75mg，之后1～4mg／min持續靜脈滴注。如利多卡因無效，換用靜脈普魯卡因酰胺。口服首選藥物為美西律或普羅帕酮。無器質性心臟病，完全無癥狀的室性早搏不需使用抗心律失常藥物。無論室性早搏有無心臟病基礎，都必須糾正可逆性的原因或誘因，如禁煙酒、停用濃茶、咖啡，停用擬交感藥物，停用洋地黃，糾正電解質紊亂和低氧血癥，控制心力衰竭和心肌缺血等。當前第17頁\共有28頁\編于星期日\20點室速心電圖的表現連續3個或3個以上的室性早搏；QRS波群寬大畸形，時限超過0．12s，QRS主波方向與T波方向相反，頻率120—230／min；P波與QRS無固定關系(房室分離)，但P波頻率大于QRS波群頻薊室速發作時，少數室上性沖動可以下傳至心室，表現為P波后正常的QRS波群即心室奪獲。當前第18頁\共有28頁\編于星期日\20點當前第19頁\共有28頁\編于星期日\20點陣發性室上性心動過速在無法判定房性和交界性心動過速時的統稱。

一系列快速整齊的QRS波群（160～220次/分),QRS波群時間、形態正常,如合并室內阻滯、預激或室內傳導差異，則QRS增寬變形，應與室速鑒別。

［心電圖特征］

1、心室律150～250次／分，節律規則。

2、QRS波群形態時間正常（差傳除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一個房早觸發，下傳的P-R間期顯著延當前第20頁\共有28頁\編于星期日\20點陣發性室上性心動過速的治療與護理①減輕病人焦慮，囑其臥床休息，必要時可使用鎮靜劑。②刺激迷走神經，以降低心室率。常用的方法有：刺激咽喉，誘發惡心、嘔吐；屏氣，囑患者深吸氣后閉口，手捏鼻，然后用力做呼氣動作(Valsalva法)或深呼氣后閉口，手捏鼻，然后用力做吸氣動作(Mailer法)；壓迫眼球，患者取仰臥位，囑其閉眼下視，用手指壓迫眼球上部以免損傷角膜，每次10s，先左后右試壓一側，無效時可同時壓兩側，勿按壓過重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及高度近視者禁忌；頸動脈竇按摩，操作前應先聽診頸動脈，如有雜音則不宜進行，病人取仰臥位，于甲狀軟骨上緣水平頸動脈搏動最明顯處用手指壓向頸椎，先按摩右側約10s，如無效再按摩左側，切不可兩側同時按摩，以免阻斷腦部血供或引起心搏停頓。上述手法復律的方法使用越早越好，③抗心律失常藥物，首選維拉帕米(異搏定)。④電復律。對于有休克、胸痛或突然發生的心力衰竭或已知預激綜合征患者，應立即進行同步直流電轉復。初始能量一般為50j。⑤預防復發。應避浼勞累，不要過度激動、緊張，保持情緒穩定，去除一切使心臟負擔加重的因素，注意休息，飲食不可過飽，不進行劇烈運動等。當前第21頁\共有28頁\編于星期日\20點

Ⅰ°房室傳導阻滯

P－R間期超過正常最高限度（正常P－R間期的長短與心率、年齡有關），一般＞0.20秒。

P－R間期超過正常最高限度（正常P－R間期的長短與心率、年齡有關），一般＞0.20秒。

Ⅰ°房室傳導阻滯當前第22頁\共有28頁\編于星期日\20點Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯

Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯

P－R間期逐漸延長，直至脫落一個R波后，P－R間期縮短，繼之又延長，周而復始。

當前第23頁\共有28頁\編于星期日\20點Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯規律的竇性P－P中，突然有一長間歇與短P－P成倍數關系。當前第24頁\共有28頁\編于星期日\20點Ⅲ°房室傳導阻滯Ⅲ°房室傳導阻滯1、P－P間期相等，R－R間期相等

2、P與R無固定時間關系（P－R間期不等）

3、心房率快于心室率

4、QRS正常，表示心室起搏點在交界區；QRS增寬形，表示起搏點在心室。當前第25頁\共有28頁\編于星期日\20點房室傳導阻滯的治療與護理①去除誘因，包括治療原發病，糾正高鉀血癥，降低顱內壓等。②藥物控制心室率，常用阿托品或異丙腎上腺素靜脈滴注。應用中依心率情況調節滴速，將心率維持在50—60／min即可。最好采用輸液泵給藥，以確保用藥的安全性。③伴發阿—斯綜合征應立即捶擊心前區，進行胸外心臟按壓及人工呼吸等復蘇處理，以及行緊急導管起搏術。④人工心臟起搏，用于對藥物治療反應不滿意，心律恢復不穩定，用藥后出現不能耐受的不良反應或嚴重心