甲狀腺功能亢進

（Hyperthyroidism）溫州醫(yī)學(xué)院附屬黃巖醫(yī)院涂傳發(fā)1編輯版pppt（一）掌握：Grave’s病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。甲狀腺毒癥的概念、分類和常見原因；（二）熟悉：甲亢危象的診治原則。熟悉甲亢性心臟病、妊娠期甲亢、Grave’s眼病的特點。（三）了解：Grave’s病的發(fā)病機制。Grave’s病的實驗室檢查。講授目的和要求2編輯版pppt概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容3編輯版pppt甲狀腺的結(jié)構(gòu)4編輯版pppt復(fù)習(xí)甲狀腺激素（TH）的功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響

1）蛋白質(zhì)：激素過多時，加速蛋白質(zhì)的分解激素分泌不足時，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無力2）糖：促進小腸粘膜對糖的吸收，增強糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢。3）脂肪：促進脂肪酸的氧化，增強兒茶酚胺與胰高血糖素對脂肪的分解作用對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)(交感)的興奮性多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、驚厥中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致沖動頻發(fā)致肌顫5編輯版pppt復(fù)習(xí)甲狀腺激素的功能對生長發(fā)育的影響：影響腦與長骨的生長發(fā)育——呆小病，出生第四個月影響最大。對心血管系統(tǒng)的影響：作用于心肌，使心率加快，心收縮力加強。對消化系統(tǒng)的影響：代謝消耗過盛——多食易饑。加強或調(diào)制其他激素的作用：對月經(jīng)、排卵、受精均有影響。6編輯版pppt

一、概述甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指循環(huán)中甲狀腺激素過多引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。分類：甲狀腺功能亢進類型（最多見Graves病和非甲狀腺功能亢進類型（破壞性和服用外源激素）7編輯版ppptGraves病

Graves病（簡稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種伴TH分泌增多的自身免疫性疾病特點甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征8編輯版pppt二病因和發(fā)病機制

1．遺傳因素：HLA-Bw462．免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體類似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生不引起甲狀腺功能亢進輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3.環(huán)境因素：精神刺激、細(xì)菌感染、創(chuàng)傷等細(xì)胞免疫9編輯版pppt病理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細(xì)胞浸潤2.眼:眼外肌肉腫脹,球后組織脂肪細(xì)胞浸潤,纖維組織增生,多糖聚集3.脛前黏液性水腫:粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積、肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤4.其他骨骼肌、心肌有類似改變。病理生理：見前TH的作用。10編輯版pppt三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）11編輯版pppt臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥

）1.高代謝綜合癥具體表現(xiàn)：

T3、T4升高→促進三大物質(zhì)代謝→產(chǎn)熱與散熱均明顯增多→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降.12編輯版pppt2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：T3、T4升高→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神經(jīng)過敏、易激動、煩躁、失眠、多語多動、舌、手細(xì)顫、腱反射活躍。臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥

）13編輯版pppt震顫的檢查方法14編輯版pppt震顫的檢查方法15編輯版pppt臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥

）3.心血管系統(tǒng)：

癥狀：心悸、氣短體征：

1、心動過速常為竇速，90~120次/分，休息和睡眠時仍快，為本病的特征之一。2、心律失常早搏較常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。3、心音和雜音：心尖部S1增強SMⅠ—Ⅱ級，偶可聞及舒張期雜音。4、心臟肥大和擴大,可發(fā)生心衰。5、血壓變化脈壓增大，可有周圍血管征

16編輯版pppt臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥

）4、消化系統(tǒng)：

食量↑，腸蠕動加快→消化吸收不良→大便頻數(shù)→脂肪瀉。5、運動系統(tǒng)：

T3、T4升高→氮負(fù)平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病（肌無力和肌肉萎縮）→周期性麻痹（低鉀血癥，鉀轉(zhuǎn)移至肝臟和肌細(xì)胞）。還可有：重癥肌無力、骨質(zhì)疏松。17編輯版pppt臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥

）6、生殖系統(tǒng)：

月經(jīng)減少、閉經(jīng)、陽萎、生殖能力下降7、造血系統(tǒng)：

WBC降低，LC增多，單核細(xì)胞數(shù)增多。BPC壽命縮短，紫癜血容量大，輕度貧血18編輯版pppt臨床表現(xiàn)（甲狀腺腫大）

甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對稱性腫大，呈蝶形．２－１０倍不等．質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動，久病較韌，可有結(jié)節(jié)，大小不等，重要體征：

甲狀腺可聽到血管雜音。有震顫分度:19編輯版pppt

圖1甲狀腺觸診

圖2甲狀腺腫大（正面觀）

圖3甲狀腺腫大（側(cè)面觀）

圖1圖2圖320編輯版pppt臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約25％～50％(突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：浸潤性突眼：21編輯版pppt臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約25％～50％(突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：22編輯版pppt臨床表現(xiàn)（眼征）單純性突眼：＜１８mm

交感神經(jīng)興奮使眼外肌群和上眼瞼肌肉張力增加眼球向前突出瞬目減少眼裂增寬上眼瞼攣縮，向下看時眼瞼不能隨眼球下落視近物內(nèi)側(cè)聚合不良向上看時前額皮膚不能皺起．23編輯版pppt

Graefe征（下視時上瞼不下垂）Joffroy征（上視時無額紋

）M?ebius征

（眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳）24編輯版pppt臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約25％～50％伴眼征浸潤性突眼：占5％。25編輯版pppt臨床表現(xiàn)（眼征）浸潤性突眼：占5％。＞１8mm表現(xiàn)：怕光，復(fù)視、視力減退、疼痛、流淚、斜視、眼球活動度小，結(jié)膜炎、角膜炎，甚至失明。機制：球后軟組織水腫、浸潤。其他表現(xiàn)（一）局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）（二）指端粗厚26編輯版pppt27編輯版pppt四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象

1.機理

血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高機體對兒茶酚胺的敏感性急劇增高機體對TH耐受性下降2.主要誘因：

①應(yīng)激狀態(tài)②嚴(yán)重軀體疾病③口服過量TH制劑④嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺或術(shù)前準(zhǔn)備不充分⑥放射性治療28編輯版pppt四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象3.臨床表現(xiàn)：危象前期：體溫39℃以下，脈率快（120～159次/分）煩躁，嗜睡，惡心。危象期：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動或纖顫

（3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、譫妄最終昏迷。4．實驗室檢查：白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。29編輯版ppptT3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。

亞臨床型甲亢

特點是血T3、T4正常，TSH降低。多見于疾病的早期或經(jīng)藥物、手術(shù)、放射碘治療后的暫時現(xiàn)象。可持續(xù)存在，少數(shù)可進展為典型甲亢。不需治療，但須定期隨訪。四、特殊臨床表現(xiàn)及類型30編輯版pppt四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進性心臟病（簡稱甲亢心）

約占甲亢的10％～20％。見于男性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，主要表現(xiàn)：一般認(rèn)為具有下列情況之一者排除其它心臟原因時，可考慮甲亢心：1、心律失常（主要指房顫）2、心臟增大；3、心力衰竭；31編輯版pppt四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進性心臟病（簡稱甲亢心）

特點：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。32編輯版pppt四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫多見于脛骨前下1／3部位

早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感。

無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯。

33編輯版pppt四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫

34編輯版pppt四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫

35編輯版pppt四、特殊臨床表現(xiàn)及類型淡漠性甲亢多見于老年，起病隱匿，癥狀不典型：神志淡漠，乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、消瘦腹瀉、食欲減退。原因不明的房顫，可合并心絞痛、心梗等。甲亢危象：木僵或昏迷

36編輯版pppt四、特殊臨床表現(xiàn)及類型妊娠期甲狀腺亢進癥因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出病因（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD37編輯版pppt五、實驗室和其它檢查

血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）①血清總甲狀腺素：TT4↑判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)（升高）②血清總?cè)饧谞钕僭彼幔?TT3)↑

診斷甲亢最重要指標(biāo)（升高）③FT4↑和FT3↑直接反映甲狀腺功能，是診斷甲亢首選指標(biāo)④血清反T3(rT4）

無生物活性，是T4的降解產(chǎn)物，與T4變化一致。初期或復(fù)發(fā)早期可升高38編輯版pppt甲狀腺攝131I率：符合率達(dá)90%正常值：3h及24h值分別為5%--25%和20—45%高峰在24h出現(xiàn)甲亢時：3h﹥25%、24h﹥45%，高峰前移禁忌：孕婦，哺乳期。39編輯版pppt131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢40編輯版pppt反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)（了解）1.TSH測定2.TRH興奮試驗3.T3抑制試驗

五、實驗室和其它檢查41編輯版pppt五、實驗室和其它檢查自身抗體TRAb陽性率75%～96%,平均30%～40%檢測原理:抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibodyTPO-AbTG-Ab42編輯版pppt五、實驗室和其它檢查(影像學(xué)）核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI43編輯版pppt甲狀腺核素掃描

甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像44編輯版pppt甲狀腺超聲（1）二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺45編輯版pppt甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流46編輯版pppt甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺47編輯版ppptGraves眼病眼外肌增粗雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹48編輯版pppt六、診斷要點

（一）甲亢的診斷（功能診斷)（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù):TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）(3)甲狀腺腫大49編輯版pppt六、診斷要點(二)Graves病的診斷（病因診斷）

GD的診斷

1.甲狀腺功能亢進癥診斷確立２.甲狀腺彌漫性腫大3.浸潤性突眼4.脛前黏液性水腫/指端粗厚5.TRAb/TSAbTPO-AbTG-Ab50編輯版pppt鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥等鑒別）2.甲亢病因的鑒別診斷1)甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT2)甲亢病因的鑒別GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

51編輯版pppt七、治療（一般治療）一．一般治療1適當(dāng)休息補充足夠熱量和營養(yǎng)，以糾正本病引起的消耗。精神緊張不安、失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑。2飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食,

復(fù)合維生素B。3忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)。少食卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲狀腺腫食物及含碘豐富的食物。52編輯版pppt七、甲狀腺功能亢進癥的治療

藥物治療放射性碘治療手術(shù)治療53編輯版pppt七、治療（藥物治療）抗甲狀腺藥物治療常用藥物硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥物：甲疏咪唑（MM）及卡比馬唑（CMZ）等。

PTU還有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護等功能。故嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時作為首選用藥。作用機制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成54編輯版pppt抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證①病情輕、中度患者。②甲狀腺輕度、中度腫大者③年齡在20歲以下④孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者⑤術(shù)前準(zhǔn)備；作為放射性131I治療前后的輔助治療。⑥甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；55編輯版pppt七、治療（藥物治療）劑量與療程

長期治療分初始期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。初治期：MTU或PTU300-450mg／d，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量。需6-8周。

減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量。需3-4月維持期：MTU或PTU50-100mg／d，維持1．0—1.5年。療程中除非有較嚴(yán)重的反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。56編輯版pppt七、治療（藥物治療）副作用（1）粒細(xì)胞減少

白細(xì)胞低于C.3.0×109／L停藥（2）皮疹

2-3%的發(fā)生率。可用抗組織胺藥，不必停藥，如皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。（3）肝功損害黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重時停藥（4）甲減57編輯版pppt58編輯版pppt七、治療（藥物治療）其他藥物（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）B受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。（３）甲狀腺片：用于治療過程中癥狀緩解，甲狀腺反而增大或突眼加重的患者，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸。

59編輯版pppt七、治療（藥物治療）復(fù)發(fā)與停藥復(fù)發(fā)：甲亢完全緩解，停藥半年后又有復(fù)發(fā)停藥指征：所需的藥物維持量小經(jīng)治療后腫大的甲狀腺明顯縮小血T3、T4長期測定在正常范圍內(nèi)T3抑制試驗及TRH興奮試驗轉(zhuǎn)為正常TSAb轉(zhuǎn)陰

60編輯版pppt七、治療（放射性治療）

三、放射性131I治療機理：甲狀腺能高度攝取和濃集碘131I釋放出β射線，射程2mm。破壞甲狀腺濾泡上皮而減少TH分泌適應(yīng)證①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大II°以上；②對ATD治療失敗或過敏；③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；④甲狀腺毒癥性心臟病或合并其他原因心臟病⑤甲亢合并白細(xì)胞、血小板或全血減少61編輯版pppt適應(yīng)癥⑥老年甲亢⑦甲亢合并糖尿病⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢62編輯版pppt相對適應(yīng)癥青少年和兒童甲亢用ATD治療失敗，拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌的甲亢合并肝腎等臟器損害Graves眼病禁忌癥：妊娠和哺乳期婦女63編輯版pppt七、治療（放射性治療）并發(fā)癥①甲狀腺功能減退，早期由于腺體破壞，后期由于自身免疫反應(yīng)所致；②放射性甲狀腺炎，見于治療后7-10天，個別可誘發(fā)危象；③可能導(dǎo)致突眼惡化。64編輯版pppt七、治療（手術(shù)治療）四、手術(shù)治療甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)95％以上，但可引起多種并發(fā)癥。適應(yīng)證

①中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。65編輯版pppt七、治療（手術(shù)治療）禁忌證①伴嚴(yán)重Graves眼病；②有較嚴(yán)重心、肝、腎、肺等合并癥，不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6個月后)；

66編輯版pppt七、治療（手術(shù)治療）并發(fā)癥創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退突眼加劇

67編輯版pppt七、治療（其他治療）碘劑;作用機制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應(yīng)證甲狀腺危象手術(shù)前準(zhǔn)備甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制68編輯版pppt七、治療（其他治療）β受體阻滯劑阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化（初期）有支氣管病變者用選擇性β受體阻滯劑心衰患者慎用69編輯版pppt七、治療（甲亢危象）去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵，尤其是防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)生需積極搶救。（１）抑制TH合成首選PTU，首次劑量600mg，口服或胃管注入，繼而口服PTU200mg，每日3次。癥狀緩解后減至一般治療量。70編輯版pppt七、治療（甲亢危象）(2)抑制TH釋放服PTU后1-2h用復(fù)方碘口服溶液，首劑30—60滴，以后每6-8h5-10滴。(3)降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)

可以加用普萘洛爾30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜注，視需要可間歇給藥3—5次.71編輯版pppt七、治療（甲亢危象）(4)拮抗應(yīng)激，氫化可的松100mg加入5％—10％葡萄糖鹽水中靜滴，每6—8h一次。（5）降低血TH濃度上述治療效果不滿意時，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施降低血TH濃度。

(6)對癥支持治療

監(jiān)護心、腦、腎功能，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充熱量和多種維生素，降溫·、給氧、防治感染，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。72編輯版pppt七、治療（浸潤性突眼）嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除術(shù)，慎用131I治療。(1)保護眼睛，防治結(jié)膜炎和角膜炎。適量使用利尿劑減輕球后水腫。(2)早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。潑尼松、必要時大劑量沖擊

73編輯版pppt七、治療（浸潤性突眼）(3)眶減壓手術(shù)(4)使用抗甲狀腺藥控制高代謝綜合征。(5)生長抑素類似物奧曲肽，據(jù)報道有抑制眼球后組織增生作用。

74編輯版pppt

患甲亢的育齡女性可以懷孕,但甲亢必須治療!1.首選藥物治療(