護理文書書寫規范及質量控制一、護理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題（二）醫囑單常見問題（三）輸液卡常見問題（四）護理記錄常見問題2（一）體溫單常見問題與病人實際情況不相符未按規定時間測量，甚至測幾秒憑經驗估計，以致數據誤差較大。大小便次數與護理記錄或實際不符，住院號填錯，修改診斷不及時，24h出入量不準確，與實際不符。3（一）體溫單常見問題格式不規范入院、出院、死亡、轉科等表述不當，或格式不妥。（如不能超過40℃以下，豎破折號占兩個小格等）；灌腸后排便、手術日數（特別是2次以上手術）、物理降溫、體溫不升等。項目填寫不全，記錄不準確。如兒科未量身高。4（一）體溫單常見問題漏項如大小便、體重、血壓等漏畫頻次5（二）醫囑單常見問題執行醫囑時間未具體到分鐘醫生開醫囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執行，導致執行時間跨度大，甚至出現超醫囑前執行；護士在執行臨時醫囑時，沒有正確記錄執行時間，尤其對同一病人執行不同醫囑而執行時間卻一樣。

6（二）醫囑單常見問題執行無效醫囑醫囑應由有處方權的醫師開寫，無處方權的醫師開寫的醫囑，必須由上級醫師審查后簽名方有效。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

7用藥或急救有何反應及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，一旦心跳、呼吸恢復，應詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復蘇成功共用多少時間。皮膚粘膜：損傷性質、部位、面積、程度、伴隨癥狀、8、醫護記錄不相符，或記錄單互為矛盾（如不能超過40℃以下，豎破折號占兩個小格等）；護理文書書寫規范及質量控制4、各器官功能障礙的癥狀。5、情緒特別不穩定，中度焦慮不安，過度沮喪者脈搏：記錄脈搏搏動的強、弱、節律、脈律5℃，病人已顯得安靜，并入睡。生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；重要的告知項目、效果。原則上只要有護理措施就應有護理效果4、經治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象（四）護理記錄常見問題5、記錄語言不準確或不清楚護理記錄涉及護士執業安全。護士又忽視了醫囑開出的具體時間與實際不相符。鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。三、哪些是必須記錄的內容？項目填寫不全，記錄不準確。（二）醫囑單常見問題執行口頭醫囑不規范一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救時需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫師表示無誤后，方可執行。搶救結束后，醫師應即刻據實補記醫囑，護士填執行時間，并簽名。8（二）醫囑單常見問題皮試結果未記錄。9（二）醫囑單常見問題皮試結果記錄時間不準確。10（三）輸液卡常見問題續液后未簽字

11（三）輸液卡常見問題存在有涂改現象

失去了病歷的真實性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。12(四）護理記錄常見問題131、首次護理記錄書寫不完整書寫內容：生命體征、入院時間、入院方式、診斷、主訴不適癥狀；護理查體獲得的陽性體征；

生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；

護理級別；

醫囑飲食要求；

治療護理措施實施情況及效果；

重要的告知項目、效果。風險評估記錄不詳，如病人藥物或食物過敏，但無詳細記錄。142、病人轉科記錄不規范記錄內容：當時的一般情況：生命體征、護理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀;正在進行的治療、護理措施；將轉入的科室名稱等。153、轉入護理記錄太簡單?

轉入記錄內容同首次護理記錄內容

164、缺乏連續性、及時性、完整性

上一班出現的病情變化或用藥后需繼續觀察的，在以后的班次中無相關反映。例如重度子癇前期，遵醫囑予硫酸鎂、硝笨地平、安定，護理記錄無效果評價；又如發熱，遵醫囑予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況。174、缺乏連續性、及時性、完整性

術前醫囑執行情況等無記錄，直接記錄于幾點手術完畢返回病房。病人出現病情變化后未及時準確記錄;病人病情變化用藥后未做及時記錄;用藥后效果評價未作記錄。

184、缺乏連續性、及時性、完整性

如：一位病情穩定的二級護理病人在上廁所的過程中，病情變化，我們護士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩，但是我們就是沒記錄。光做事不記錄甚至不收費都是不對頭的。195、記錄語言不準確或不清楚使用非醫學術語及含糊詞語，如患者躁動不安，偶有對答，排尿1次（應記錄對答是否準確，用于判斷患者意識障礙的程度）在記錄時應盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：正常、平穩、高、低、尚可和一般等語言來描述。205、記錄語言不準確或不清楚錯別字、漏字、標點符號不規范及字跡潦草，或由于關鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內容不準確，甚至錯誤。涂改多。尤其是對一些關鍵詞句或重要數字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發生糾紛將在可信度上大打折扣。

21記錄中患者吸氧，無此醫囑失去了病歷的真實性。鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。未按規定時間測量，甚至測幾秒憑經驗估計，以致數據誤差較大。護理記錄涉及護士執業安全。病歷書寫質量反映醫院的醫療質量和管理水平護理記錄能證明護士執業中無過錯，是重要的法律依據。7、液體中有異物，患者家屬質疑應如何記錄？護士與醫生的記錄就會出現差異，從而使病歷所具有結果：做了以后病人又怎么樣了（效果評價）生命體征平穩、大小便正常（可用具體數值記錄）鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。瞳孔：大小（毫米）、形狀、對稱性、對光反應，異常情況處理、結果3、各器官功能出現障礙的癥狀與征象鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時就可能敗訴發熱的原因及采取哪些護理措施；血氧飽和度：具體數值、缺氧癥狀體征、低于正常值的處理、結果兒科很多是家長提供的資料，在寫患兒病情前可以加上“家長訴”。密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量/小時；護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據！6、語言表述不恰當

易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預見的，如果病人出現意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。詞語使用不規范，語句不通順，隨意減字：如“神清”，“丁卡”226、語言表述不恰當易糾紛的語言：患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應勸解為何不能，未經醫生允許，不能準假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護士主動觀察病人的結果。237、無重點、無意義，缺乏個性化

護理記錄缺乏個性化，千篇一律，無專科特點，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現出觀察要點。護士要根據護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應根據專科特點及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現出個性化的護理。247、無重點、無意義，缺乏個性化

如每隔2小時記一次：“生命體征平穩，未訴不適，安靜入睡。”“一般情況可，無不適主訴。”“氧氣通暢，液體在續”等等。我們的記錄應該力求最新，最有意義。257、無重點、無意義，缺乏個性化如：因腹痛入院患者，記錄內容未體現觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現象，未繼續觀察和記錄患者意識情況；鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。268、醫護記錄不相符，或記錄單互相矛盾體溫單體重欄內“臥床”，記錄中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改。醫囑上的禁食已停止，我們卻遲遲不停，護理記錄也未體現。如婦科保胎病人，醫師記錄少量陰道流血，護士寫無陰道流血。27

8、醫護記錄不相符，或記錄單互為矛盾如在同一時間護士記錄煩躁不安，而醫生記錄安靜入睡，或醫護記錄死亡時間不一致，這些情況常見于危重患者，由于對事物判斷的不一致，醫護間溝通少，護士與醫生的記錄就會出現差異，從而使病歷所具有的證據作用大打折扣。28如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。如：因腹痛入院患者，記錄內容未體現觀察腹痛情況；5℃，病人已顯得安靜，并入睡。7、無重點、無意義，缺乏個性化病人出現病情變化后未及時準確記錄;病人病情變化用藥后未做及時記錄;用藥后效果評價未作記錄。（√）患者心律不齊，已通知醫生，遵醫囑繼續觀察。如每隔2小時記一次：“生命體征平穩，未訴不適，安靜入睡。記錄的重點是護理行為，包括：生命體征、入院時間、入院方式、診斷、如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。睡，或醫護記錄死亡時間不一致，這些情況常見于危睡，或醫護記錄死亡時間不一致，這些情況常見于危3、各器官功能出現障礙的癥狀與征象7、無重點、無意義，缺乏個性化問題：觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數據（客觀病情）記錄昏迷的前驅癥狀、昏迷發生時間、昏迷的深淺程度、呼吸道通暢情況，定時觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對光反應靈敏度，經常呼喚病人，觀察肢體活動情況，了解意識變化情況，另外記錄病人有無躁動不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內壓增高先兆如果某事沒有被記錄即沒有發生！發熱的原因及采取哪些護理措施；1、使用護理治療后，仍不能解除的癥狀輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）8、醫護記錄不相符，或記錄單互為矛盾醫囑開具時間與護士執行時間相差大。醫囑是護士對患者實施治療的法律依據，由于醫生疏忽將時間開錯，護士又忽視了醫囑開出的具體時間與實際不相符。299、主觀與客觀混淆不清護理記錄要求真實客觀、排除主觀。客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業小組書寫的間接資料。即：病人目前發生的癥狀、異常檢查結果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。309、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發熱、呼吸稍快、病情穩定、治療護理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異常”，這是主觀判斷，應把病人的異常表現真實記錄。“病人血壓偏高”，“患兒發熱”，是主觀判斷，我們應描述血壓等的具體測量數值和癥狀表現。319、主觀與客觀混淆不清輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續睡眠幾小時）生命體征平穩、大小便正常（可用具體數值記錄）病情好轉（用具體癥狀、體征說明）32

客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告××醫生，請病人簽字。3310、編造記錄內容主要是護士責任心不強。未觀察病人自行記錄。只是理所當然地參考上一班的記錄進行書寫，有的操作提前記錄。如：一位術后患者，護理記錄為：傷口敷料干燥固定，引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫生后，卻發現病人傷口敷料已浸染，引流袋內無液體，醫生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。34記錄中患者吸氧，無此醫囑未按規定時間測量，甚至測幾秒憑經驗估計，以致數據誤差較大。例如重度子癇前期，遵醫囑予硫酸鎂、硝笨地平、安定，護理記錄無效果評價；（√）告知家屬需留陪護人員；實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預見的，如果病人出現意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。護理文書書寫規范及質量控制性別、年齡、入院時間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、注意事項、各類評分措施、入院指導、腕帶雙核對等記錄昏迷的前驅癥狀、昏迷發生時間、昏迷的深淺程度、呼吸道通暢情況，定時觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對光反應靈敏度，經常呼喚病人，觀察肢體活動情況，了解意識變化情況，另外記錄病人有無躁動不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內壓增高先兆觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。我們的記錄應該力求最新，最有意義。生命體征、入院時間、入院方式、診斷、護理記錄要求真實客觀、排除主觀。體溫單體重欄內“臥床”，記錄中“活動自如”5℃，病人已顯得安靜，并入睡。病情變化與醫生溝通應注意的問題:而病人訴胸悶，家屬找醫生后，卻發現病人傷口敷料已浸染，引流袋內無液體，醫生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。如在同一時間護士記錄煩躁不安，而醫生記錄安靜入血氧飽和度：具體數值、缺氧癥狀體征、低于正常值的處理、結果醫囑上的禁食已停止，我們卻遲遲不停，護理記錄也未體現。10、編造記錄內容上夜已把下夜護理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數據記錄。35寫什么？怎么寫？記你看到的記你監測到的記你聽到的記你做到的36PIO思路方式問題：觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數據（客觀病情）措施：為病人做了些什么（護理措施）結果：做了以后病人又怎么樣了（效果評價）37影響書寫因素1.書寫過程被其他事情打斷2.病人多，工作量大3.重病人病情變化4.個人打字速度5.個書寫能力6.首次記錄醫生未寫，想和醫生主訴一致……怎樣記舉例一、如何寫護理記錄入院性別、年齡、入院時間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、注意事項、各類評分措施、入院指導、腕帶雙核對等出院出院時間、疾病轉歸、治療、留置的管道、告知拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續進行的護理和治療、復診時間、地點。預術預計手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備（醫囑）、術前指導和訓練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術前指導和部分術后指導手術手術名稱、回房時間及生命體征、麻醉方式及護理、是否清醒及時

間、帶回特殊液體、護理體位、傷口情況（滲出及敷料固定情況）

、引流、

排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時間、效果）

、專科疾病護理常規重點內容、

疾病觀察重點內容和醫囑內容、術后指導、其他要交代的事宜

檢查與監護檢查：急查和重要檢查結果需及時記錄送檢匯報時間和結果，如血氣分析、危急值等。心電監護：心率具體數值、心律、心律失常類型、危急情況報告、處理、結果詳細記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時間；睡，或醫護記錄死亡時間不一致，這些情況常見于危轉入記錄內容同首次護理記錄內容7、液體中有異物，患者家屬質疑應如何記錄？如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護士主動觀察病人的結果。首次記錄醫生未寫，想和醫生主訴一致……鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。而病人訴胸悶，家屬找醫生后，卻發現病人傷口敷料已浸染，引流袋內無液體，醫生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。給藥:藥物的給藥時間（必要時）劑量、方法、注意事項、風險步驟預防記錄、效果（作用與副作用）詳細記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時間；5cm刮痕，未作特殊處置護理記錄涉及護士執業安全。出血：部位、數量、性質、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現）、病人情緒上夜已把下夜護理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數據記錄。患者實施治療的法律依據，由于醫生疏忽將時間開錯，意識精神：深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識模糊、呼之能應、對答自如/能應、答非所問、精神委靡、煩躁不安4、各器官功能障礙的癥狀。護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據！護理記錄涉及護士執業安全。生命體征的描述

體溫：記錄度數，發熱病人應描述熱型，有無發冷寒戰降溫方法及效果脈搏：記錄脈搏搏動的強、弱、節律、脈律呼吸：呼吸性質、呼吸運動、呼吸頻率、伴隨癥狀（或與活動的關系）、缺氧、處理、結果血壓：具體數值，有無高血壓或血壓過低及處理

、結果血氧飽和度：具體數值、缺氧癥狀體征、低于正常值的處理、結果意識瞳孔意識精神：深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識模糊、呼之能應、對答自如/能應、答非所問、精神委靡、煩躁不安瞳孔：大小（毫米）、形狀、對稱性、對光反應，異常情況處理、結果面色、皮膚、血運面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進面容；蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜等皮膚粘膜：損傷性質、部位、面積、程度、伴隨癥狀、評分、處理、效果血運：顏色、溫度、腫脹、彈性、毛細血管返流、感覺、活動癥狀記錄睡眠：入睡困難表現、原因、處理（用藥等）、效果咳嗽：性質、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時間、頻率出血：部位、數量、性質、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現）、病人情緒疼痛：時間、性質、部位、伴隨癥狀、持續時間、評分、處理、效果水腫：部位、范圍、程度、進展、體位、觸壓堅實、軟陷、周徑、皮紋、水泡抽搐：全身、局部、兩側對稱、偏與一側、抽搐時間、持續性、間隔性，伴隨生命體征變化、安全防護措施（舌咬傷、呼吸道管理）、結果吸氧、用藥吸氧：用氧時間、吸氧方式、氧流量、用氧效果有條件時測量血氧飽和度、血氣分析，與醫囑是否一致。給藥:藥物的給藥時間（必要時）劑量、方法、注意事項、風險步驟預防記錄、效果（作用與副作用）高熱病人觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發熱前有無畏寒，寒戰；發熱時有無驚厥抽搐；注意發熱的規律及熱型；退熱時注意記錄有無體溫驟退，循環衰竭等癥狀；使用何種降溫方法，降溫效果；發熱的原因及采取哪些護理措施；效果如何，下班護士在觀察和護理工作應注意的重點等昏迷病人記錄昏迷的前驅癥狀、昏迷發生時間、昏迷的深淺程度、呼吸道通暢情況，定時觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對光反應靈敏度，經常呼喚病人，觀察肢體活動情況，了解意識變化情況，另外記錄病人有無躁動不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內壓增高先兆休克病人密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量/小時；準確記錄出入液體量，有創口者注意創口有無出血；詳細記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時間；輸液輸血的速度及量，病人對疾病的認識，態度等情緒心理變化；護理工作重點、效果、目前存在的問題及應注意的事項等重危病人病情驟變或心跳呼吸停止的時間及臨床表現，如為呼吸心跳驟停則應敘述此期指征有無，如意識喪失，頸動脈搏動消失，瞳孔對光反應消失，心電圖呈一直線等。重危病人醫生到場的時間，采用何種方法或藥物進行搶救，詳細記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑時間等。簡易呼吸器使用情況、人工呼吸機參數、呼吸機運轉情況等。重危病人用藥或急救有何反應及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，一旦心跳、呼吸恢復，應詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復蘇成功共用多少時間。如搶救未成功，病人死亡，應記錄停止搶救的時間，臨床死亡的指征，尸體料理的情況等，并應交代對死者家屬的安慰，關懷工作如何進行的，遺物的交代等。二、護理文書的內容體溫單醫囑單護理記錄單

危重患者護理記錄單手術患者護理記錄單(輸液記錄)56記錄的重點是護理行為，包括：

1、護理措施

2、病情觀察

3、護患溝通

4、健康指導

5、執行醫囑（但執行醫囑不作為核心內容，特別長期給藥者應體現整體人文觀念）三、護理記錄的重點571、護理措施即針對病人所做的實際護理活動

如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦浴；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。581、護理措施原則上只要有護理措施就應有護理效果如：給予護理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已顯得安靜，并入睡。592、病情觀察1、患者或家屬主訴的不適感覺；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。603、通知醫生未作處理如何記？病情變化與醫生溝通應注意的問題:（1）患者病情有變化時，應及時報告醫生；（2）醫生有醫囑，應記錄執行采取的措施；（3）醫生無醫囑，應遵醫囑繼續觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫生，未給處置”的字樣。613、通知醫生未作處理如何記？如：

（×）患者心律不齊，已通知醫生，未作特殊處理；

（√）患者心律不齊，已通知醫生，遵醫囑繼續觀察。62如：給予護理30分鐘后體溫降至37.病情變化與醫生溝通應注意的問題:護理記錄涉及護士執業安全。（如不能超過40℃以下，豎破折號占兩個小格等）；四、記錄中應反映哪些問題？5、情緒特別不穩定，中度焦慮不安，過度沮喪者2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；出院時間、疾病轉歸、治療、留置的管道、告知拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續進行的護理和治療、復診時間、地點。醫生開醫囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執行，導致執行時間跨度大，甚至出現超醫囑前執行；出血：部位、數量、性質、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現）、病人情緒出院時間、疾病轉歸、治療、留置的管道、告知拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續進行的護理和治療、復診時間、地點。9、主觀與客觀混淆不清睡，或醫護記錄死亡時間不一致，這些情況常見于危護理記錄涉及護士執業安全。三、哪些是必須記錄的內容？如每隔2小時記一次：“生命體征平穩，未訴不適，安靜入睡。咳嗽：性質、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時間、頻率術前醫囑執行情況等無記錄，直接記錄于幾點手術完畢返回病房。醫囑開具時間與護士執行時間相差大。4、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如果只記錄給藥情況，未記4、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：

(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發生；

（√）指導（協助）患者2小時翻身1次；

(2)（×）囑患者家屬24小時留陪護；

（√）告知家屬需留陪護人員；635、如何記錄患者的主訴內容如果是未經修飾的患者原話，則應加雙引號，如記錄的內容經過整理，則