結核病的外科治療北京市結核病胸部腫瘤研究所北京胸科醫院胸外科白連啟2023/6/71.黎明時期

1．19世紀初，開胸使肺萎陷，使空洞縮小。

2．19世紀末，ForlaniniC,Murphy人工氣胸術；QuinckeH肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形術的誕生。

3．胸廓成形術（脊椎旁肋膜外全胸廓成形術；全胸廓成形術即1~11肋切除等）人工氣胸術、人工氣腹術、斜角肌切斷術、弛緩成形術、復合肺尖萎縮術、愈合燒灼術、胸膜外氣胸術、胸膜外填充術、空洞切開術肺部分切除術（局灶性，硬化性，小干酪灶）。

問題：抗結核藥的不充分，創傷之感染，直接療法難以推廣應用。2023/6/72.興盛時期（二次戰以后，1945年）

興盛初期

1．ペニシリン；ストレプトマィシン.2．封閉式氣管內麻醉。

3．手術技巧。

4．術后管理，（50年代初，美國麻醉醫生Sufer建立ICU病房）

5．結核化療的進步，使愈合燒灼術、胸膜外氣胸術、胸膜外填充術、人工氣胸術、人工氣腹術療效增強。第二次世界大戰以后，有機無刺激高分子材料問世，胸膜外小球填充術誕生。致命缺點：壓迫壞死，幾年后廢止。代之彈性多孔小球的骨膜外填充隨著抗結核藥的不斷出現，直接療法再次討論，空洞切開，搔刮，肌肉填充。

6．1955年SM、PAS、INH作為化療的主流。

7．肺葉切除、全肺切除。

8．肺解剖進展，肺近代生理學的誕生。2023/6/73.興盛中期（1955年后）

上述術式進一步發展，接著

1．難治性肺結核作為討論重點。

2．60年代RFP，EMB出現。

3．結核性膿胸的治療（在以前采用胸廓成形術，現在可采用胸膜剝脫術）。興盛末期（1965年后）

1．初治患者痰菌陰轉率100%。

2．需手術病歷明顯減少，手術對象慢性膿胸。2023/6/74.轉換期（1975年后）

1．肺結核外科的萎縮。

2．肺癌比例增加。2023/6/75.2023/6/76.一、肺結核外科治療進展

肺結核的外科治療在我國已有70余年的歷史。初期，各種形式的萎陷療法、胸廓成形術以及肺切除術相繼應用于臨床，這些手術方法大大地降低了因活動性結核感染造成的死亡率。隨著肺解剖、肺功能研究的進步及手術技術的不斷提高，外科治療也以停止排菌，空洞閉合為目的。由于規范化療對肺結核病越來越有效，外科治療在確保肺斷面內無活動病灶存在的情況下，以小范圍切除病灶或肺葉為宜。2023/6/77.一、肺結核外科治療進展（續）

1、上世紀60年代，肺結核合并支氣管內膜結核病例由于采用粘膜外縫合方法，大大降低了支氣管胸膜瘺的發生率。

2、70年代，支氣管成形術最大限度地保留了遠端正常支氣管和肺組織。適用于氣管、支氣管的局部狹窄或阻塞而遠端支氣管、肺組織正常。

3、近年來，手術入路從切除肋骨入胸，改成不切肋骨由肋間入胸，更易被患者接受。

4、電視胸腔鏡輔助下小切口開胸手術，使肺結核外科治療創傷變得更小。2023/6/78.一、肺結核外科治療進展（續）

近年來其它氣管內治療，包括：高頻電刀治療，激光治療，冷凍治療，微波治療和管腔內支架及球囊擴張治療氣道狹窄等已逐步應用于臨床。另外，支氣管動脈栓塞術成為治療大咯血的一種有效手段。采用Seldinger法行股動脈穿刺，將浸泡于造影劑中已軟化的小明膠海綿顆粒注入咯血部位的支氣管動脈，栓塞該部位的支氣管動脈治療大咯血。還有對肺結核嚴重并發癥的治療也取得了一定的成績，大網膜填塞或轉移肌瓣治療支氣管胸膜瘺，以及生物膠粘堵治療微小支氣管胸膜瘺都取得了較好的效果。2023/6/79.一、肺結核外科治療進展（續）

隨著肺結核治療的進步，手術適應證也在發生變化，肺結核手術治療趨于慎重，除慢性耐多藥者外，空洞肺結核一般均先采取內科規范抗結核治療。直徑小于3cm的結核瘤排除癌性病變者，應規范抗結核治療。單側毀損肺、結核性支氣管狹窄或擴張合并反復感染、耐多藥結核或大咯血者，應考慮手術治療。隨著新抗結核藥物的出現以及治療模式的改進，適于外科手術的肺結核病例將會減少，外科手術治療的患者一般占肺結核病患者總數的2-5%。嚴格掌握手術適應證，把握手術機，術前及術后規范抗結核治療，在一定范圍內發揮外科手術在結核病整體治療中的作用勢在必行。2023/6/710.2023/6/711.2023/6/712.

北京胸科醫院胸外科肺結核臨床資料

本文報道我院胸外科1999年1月-2007年12月手術切除的388例肺結核病的臨床療效，供大家參考。

388例中男性208例，女性180例，男/女為1.16:1。年齡12歲-76歲，平均40.0歲。本組病例占我院同期住院肺結核病例的2.1%。全組術后病灶及支氣管殘斷均經病理學檢查證實。入院查痰結核菌陽性72例，陽性率18.6%。術前診斷：浸潤性肺結核95例、結核球或干酪性肺炎22例、肺內陰影81例、慢性纖維空洞性肺結核58例、肺結核合并曲菌球形成15例、結核性支氣管狹窄28例、結核性毀損肺59例、結核性支氣管胸膜瘺6例、急診結核性大咯血24例。24例大咯血患者24小時平均量為900ml(600ml-1800ml)。2023/6/713.

全組有耐藥資料22例，其中單一耐藥肺結核2例，多耐藥肺結核5例，MDR-TB15例。耐藥患者包括：單或雙肺浸潤性肺結核5例，慢性纖維空洞性肺結核7例和結核性毀損肺10例。全組平均病史36.5個月，其中初治病人34例，復治病人306例。全組患者抗結核治療平均20.1個月（0月-180月）。2023/6/714.全組388例肺結核病手術方式（例）*胸膜全肺2例、胸膜復合肺葉1例、支氣管胸膜瘺修補+胸廓成形術3例

浸潤結核干酪肺炎慢纖洞曲菌球支氣管狹窄毀損肺總計例數全肺切除術771695282胸膜全肺切除術121013肺葉切除術834249764191復合肺葉切除術7452119胸膜肺葉切除術31217肺段或楔形切除術14317355氣管、支氣管成形術1111膿腔纖維板剝脫術112全肺切除+胸廓成形術11血管蒂肌瓣移植術11支氣管胸膜瘺修補術6*6總計例數11685661828753882023/6/715.

全組手術平均出血量375.5ml。全肺切除平均出血量276.3ml，肺葉切除平均出血量195ml，肺段或楔形切除平均出血量65.2ml，其它手術平均出血量852.2ml。全組耐藥肺結核病22例，包括：全肺切除術9例、肺葉或復合肺葉切除術11例、支氣管胸膜瘺補+胸廓成形術1例、帶血管蒂肌瓣移植術1例。耐藥肺結核手術平均出血量702.9ml。手術并發癥發生率8.5%(33/388)，其中急性呼吸衰竭18例、胸腔內活動性出血1例、胸腔感染6例、心律失常8例。無手術死亡病例。全組平均住院日42天（13天-416天）。臨床治愈率96.0%。

白連啟.388例肺結核外科切除病例分析.中國防癆雜志，2009年8月，31（8）：484-487.2023/6/716.二、空洞性肺結核的外科治療

空洞性肺結核是浸潤性肺結核、肺結核瘤和干酪性肺炎等的干酪性壞死組織發生液化、脫落與排出，形成空洞。空洞性肺結核是結核病的重要傳染源。（一）手術適應癥

1、初治和復治空洞性肺結核患者經內科規范抗結核治療18個月，空洞無明顯變化或增厚、增大,痰結核菌持續陽性，尤其是對多種抗結核藥物耐藥者。

2、空洞性肺結核特別是厚壁空洞，合并反復咯血或繼發感染等，臨床癥狀明顯，藥物治療無效者。

3、不能除外癌性空洞者。2023/6/717.二、空洞性肺結核的外科治療（續）（二）術前準備

1、痰結核菌檢查及耐藥性試驗。2、氣管鏡檢查，如存在內膜結核病變應做相應治療，病變治愈或好轉后再行手術治療。3、呼吸道霧化吸入治療，對防止術后并發癥具有積極意義。4、肺功能測定和血氣分析，對保證手術安全十分必要。（三）手術要點空洞所在肺段或肺葉的切除。一側肺多發空洞，必要時可考慮全肺切除，對側肺應無活動病變。手術應做到肺斷面無結核病灶，以免出現術后肺斷面瘺或膿胸。支氣管殘端縫合應組織狀態正常并無張力，用周圍組織包埋支氣管殘端。術中操作應避免結核空洞破損污染胸腔。（四）術后注意事項術后應根據切除標本的病理組織學檢查結果以及結核菌是否耐藥和術后余肺狀況來確定化療時間。對于長期排菌及耐藥病例，術后應給予3種以上的敏感抗結核藥物治療12個月以上。2023/6/718.三、結核瘤

結核球也稱結核瘤，直徑一般>2cm，呈圓、橢圓或稍不規則形等。有完整的纖維包膜，內含干酪壞死組織，可見鈣化，活動性病灶部分干酪樣壞死組織溶解，甚至空洞形成，結核瘤附近常有結節性衛星灶。有效的藥物不能達到病灶或僅有少許藥物滲入病灶，無法達到治療目的，并對不同藥物產生不同程度的耐藥。（一）手術適應癥

1、結核瘤規范抗結核治療12月以上，痰菌陽性，合并咯血者。

2、結核瘤不能排除惡性病變者。

3、結核瘤直徑大于3cm，經規范抗結核治療無效，或規范抗結核治療期間結核瘤短期內增大，可作為手術相對適應證。2023/6/719.三、結核瘤（續）

（二）術前準備

1、痰結核菌檢查。2、氣管鏡檢查，如存在內膜結核病變應做相應治療，如呼吸道霧化吸入治療，病變治愈或好轉后再行手術治療。3、肺功能測定，手術方式及切除范圍應注意患者是否能耐受。（三）手術要點術中應作冰凍切片病理檢查以明確診斷，結核球者手術宜保守，對位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺深部者可行肺段或肺葉切除。手術應做到肺斷面無結核病變，以免出現術后肺斷面瘺或膿胸。（四）術后注意事項術后行結核瘤內病變組織的結核菌檢查。術后應給予規范抗結核治療6個月以上。2023/6/720.四、大咯血的外科治療

臨床上將一次咯血量超過300ml，或24h咯血量超過600ml的咯血稱為大咯血。大咯血的病因大致有以下幾類:感染性疾病，腫瘤，胸部創傷，先天性血管畸形，胸腔內心血管病變，異物，醫源性損傷等。肺結核是咯血最為常見的病因。大咯血時應絕對臥床，一般應平臥或身體偏向患側，解除呼吸道梗阻，保證呼吸道通暢，使用止血藥物，輸血補充丟失的血容量。必要時行出血部位支氣管動脈栓塞術等。上述措施無效時應請胸外科會診。2023/6/721.四、大咯血的外科治療（續）（一）手術適應癥

1、一次咯血量超過300ml，或24h咯血量大于600ml，內科保守治療無效者。

2、反復大咯血，曾出現窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。

3、出血部位明確。

4、心肺功能和全身狀況能耐受手術。2023/6/722.四、大咯血的外科治療（續）

（二）術前準備出血部位的判斷：結合肺結核病史、癥狀體征、X線檢查、胸部CT斷層、纖維支氣管鏡檢查支氣管、動脈或肺動脈造影等，出血部位的判斷一般比較容易。另外，咯血期間的肺部聽診，對咯血部位的判斷常有很大幫助。支氣管動脈栓塞術等技術的應用，使許多大咯血患者獲得滿意療效。然而，咯血患者原發病因依然存在，許多患者在支氣管動脈栓塞術后再次出現咯血，因此后續的外科根治性治療仍然是必要的。手術應在休克糾正，血容量補足，大咯血暫停，病情相對穩定時進行。但當大咯血危及患者生命，其它治療措施又不能奏效時，應抓緊時間行手術治療。2023/6/723.四、大咯血的外科治療（續）（三）手術要點

1、麻醉應行雙腔氣管插管，左右側隔絕良好，可防止患側積血灌入對側肺內，避免術中及術后并發癥的發生。

2、手術切除范圍應以咯血部位肺葉切除為主，術中不斷吸凈肺內積血保證余肺復張，由于肺結核咯血患者病程多較長，臟層及壁層尤其是縱隔處胸膜毛細血管增生明顯，甚至形成大量側支血管，血運十分豐富，操作必須小心謹慎，止血徹底，避免病灶及內容物污染胸腔。另外，肺動脈及靜脈由于水腫質地較脆，剝離應避免暴力。預防胸腔感染。（四）術后注意事項術后應根據痰菌的情況，余肺的病灶情況，切除標本的微生物及組織病理學的情況來確定術后抗結核時間。術后應予以規范抗結核治療12個月。2023/6/724.五、縱隔淋巴結結核

縱隔淋巴結結核主要是吸入含有結核菌的微滴飛沫引起。當結核菌經呼吸道到達肺泡后，是否發病取決于結核菌量及毒力以及患者的免疫力。發病者在肺內形成原發灶，結核菌在沿淋巴途徑到達氣管及支氣管淋巴結，引起淋巴結腫大。由于兒童及青年人對結核菌敏感，故淋巴結腫大可十分明顯。當患者對結核菌的變態反應強而機體免疫力低下時，腫大淋巴結可發生干酪壞死或壓迫氣管和支氣管產生相應臨床癥征。Ｘ線胸部檢查：肺門區呈圓形或卵圓形中密度陰影，有時外緣不規則或成分葉狀向肺門突出，雙縱隔陰影增寬增重。2023/6/725.五、縱隔淋巴結結核（續）

診斷：肺門淋巴結結核多見于兒童和青年人。舊結核菌素試驗（“ＯＴ”）：72小時硬結呈（兒童≥15×15mm2,成人≥20×20mm2）強陽性者，兒童有診斷意義而成人則有助于診斷。臨床根據結核病史、Ｘ線檢查、“ＯＴ”試驗不難確診。縱隔淋巴結結核一經確診首先應采取有效的抗結核治療。但經規則的抗結核治療病灶增大或病灶壓迫呼吸道產生呼吸困難者或引起肺不張者可考慮外科手術治療。2023/6/726.五、縱隔淋巴結結核（續）（一）手術適應癥

1、壓迫或侵及鄰近器官、臟器并引起相應不良反應及癥狀，經正規抗結核治療下，病灶不見吸收而繼續擴大者。

2、與其它縱隔淋巴結疾患無法鑒別，不能做出明確診斷者。

3、病變淋巴結直徑大于3CM，且已形成結核性膿腫者。

4、伴有肺不張，干酪性肺炎，經內科治療無效者。（二）術前準備縱隔淋巴結結核首先應經規范抗結核治療。2023/6/727.五、縱隔淋巴結結核（續）（三）手術要點對于淋巴結腫大未與肺及縱隔器官牢固粘連，應完整摘除。淋巴結內壞死明顯且與周圍器官明顯壓迫粘連，行病灶清除術為宜。當病變侵犯肺組織在摘除淋巴結同時應行肺切除術，支氣管已經產生不可逆病變時應作肺葉切除術。支氣管淋巴瘺以修補為主，瘺口較大可行肺切除或支氣管成形術。應避免病灶破損污染胸腔導致結核性膿胸的發生。清掃腫大的淋巴結后應充分止血以減少內出血的發生。（四）術后注意事項縱隔淋巴結結核術后規范抗結核治療至少12個月以上。2023/6/728.六、肺結核合并支氣管結核的外科治療

肺結核合并支氣管結核并非單一的肺結核或支氣管結核，多年來此病治療常按普通肺結核手術對待，術后并發癥多、療效欠滿意，如何治療肺結核合并支氣管結核應引起高度關注。本文報道我所胸外科1973年1月至2007年底手術切除的205例肺結核合并支氣管結核的病例特點和治療效果，供大家參考。2023/6/729.

臨床資料

205例肺結核合并支氣管結核中男性113例，女性92例，年齡從2歲半-68歲，平均31歲。14歲以下3例占1.5%，15-35歲135例占65.9%，36-60歲62例占30.2%，>60歲5例占2.4%。全組患者平均病史46.5個月。其中初治病人37例，復治病人156例。術前癥狀:咳嗽132例，發熱58例，咯血31例。術前痰查結核菌陽性率56.6%（116/205），包括：G115例、G226例、G328例、G432例、G57例、G63例、G72例、G82例、G91例。全組205例肺結核合并支氣管結核術前均行支氣管鏡檢查。支氣管結核分型見表1。2023/6/730.表1全組類型

原發綜合征浸潤性結核空洞性結核慢纖洞干酪肺炎支氣管狹窄毀損肺總計Ⅰ充血水腫型532230Ⅱ浸潤增殖型21035261891Ⅲ潰瘍肉芽型1131359950Ⅳ瘢痕狹窄型453318134總計31953454827102052023/6/731.術式與肺結核類型

*胸膜肺葉切除術1例、胸膜全肺切除術1例、余肺切除+胸膜纖維板剝脫術1例、支氣管胸膜瘺修補+胸膜纖維板剝脫+胸改術1例、支氣管胸膜瘺修補+胸改術2例。

原發綜合征浸潤性結核空洞性結核慢纖洞干酪肺炎支氣管狹窄毀損肺總計全肺切除術1221015全肺+胸改術28136332全肺+大網膜填充術112全肺+大網膜+胸改術11肺葉切除術2113117396106肺葉切除+胸改術41112229支氣管袖狀成形術1111114支氣管胸膜瘺修補術6*6總計31953454827102052023/6/732.

進一步統計顯示：全組65例胸改術中切除8-10根肋骨9例，切除4-7根肋骨44例，切除<4根肋骨12例。從時間上看,2000年以前行胸改術63例，2000年以后2例。采用支氣管殘端粘膜外縫合28例，發生支氣管胸膜瘺1例。非粘膜外縫合177例，發生支氣管胸膜瘺2例。全組手術病例病灶及支氣管殘斷均經病理檢查證實。2023/6/733.

術后并發癥發生率11.2%（23/205），包括：內出血3例、胸腔感染1例、急性呼吸衰竭16例、支氣管胸膜瘺3例。支氣管胸膜瘺發生率1.5%（3/205）。圍手術期死亡1例，占0.05%（1/205）。臨床治愈率95.0%。術后支氣管胸膜瘺3例，患者經充分胸腔引流、抗炎抗結核治療后1例治愈，2例追加部分胸改術后治愈。病理證實肺內結核為開放病灶者141例，占68.8%(141/205)。術后患者使用包括利福平在內的4種以上抗結核藥物半年～兩年?；蚋鶕颊吣退幥闆r選擇3-4種敏感抗癆藥物治療一年以上。

白連啟，205例肺結核合并支氣管結核的外科治療分析.中國防癆雜志，2009年10月2023/6/734.七、耐藥結核的外科治療

近年來，耐多藥結核發病率逐漸增高，內科化療效果差。外科手術作為對耐多藥結核一項重要的治療措施越來越受到關注。目前耐藥結核手術時機的選擇尚無定論。

Frieden等報道：抗結核治療2個月者，耐藥發生率為7%，2~14個月為19%，14個月以上為39%。明安宇：“拖延無效的內科治療，有可能對更多的藥物產生耐藥性”。另外，耐藥病人本身也成為耐藥菌的傳染源，感染人后，形成原發性耐藥患者。我們認為多耐藥結核的外科治療應趨積極。2023/6/735.MDR-TB的治療極為困難1、無新藥。2、結核病治療的二個重要殺菌藥同時產生了耐藥，而其他配伍用藥和大部分二線藥物殺菌作用是有限的。3、至今最佳的治療方案，最完好的治療模式，最有效的療程尚未得到證實。2023/6/736.MDR-TB文獻作者時間例數術前化療痰陰轉率并發癥率死亡率術后化療適應癥上醫1990-051882-3月98.9%13.9%0.5%3-18月局限病灶、持續陽、不能耐受化療臺灣1995-065619.6%空洞、損毀肺結核球。日本2002744月91.7%痰陽Iseman199318-36月PomerantzM19973月18-24月日本1983-0287100%2.3%0%2例復發秘魯1999-0412174.8%南非1994-982781.2%25.9%0%PomerantzBJ20011723月95.6%12%2023/6/737.七、耐藥結核的外科治療（續）（一）手術適應癥

1、耐多藥的局限性肺結核，規則化療18個月以上，痰菌陽性者。

2、耐多藥的結核性慢性纖維空洞、膿胸、支氣管胸膜瘺或一側毀損肺，對側肺無活動性病變者。

3、耐多藥的肺結核合并難以控制的咯血，反復肺部感染者。

4、心肺功能和全身狀況能耐受手術。2023/6/738.七、耐藥結核的外科治療（續）

（二）術前準備

1、痰結核菌檢查及耐藥試驗。

2、氣管鏡檢查，如存在內膜結核病變應做相應治療，病變治愈或好轉后再行手術治療。氣管鏡檢查常可確定支氣管胸膜瘺的部位及程度。

3、呼吸道霧化吸入治療。

4、肺功能測定和血氣分析等，手術方式及切除范圍應注意患者是否能耐受。2023/6/739.七、耐藥結核的外科治療（續）（三）手術要點在充分了解患者身體狀況及心肺功能的基礎上，根據病變范圍及程度，應盡量切除活動性的結核病灶，從而達到相對根治的目的。（四）術后注意事項關于術后的化療時間，Goble等建議術后抗結核治療18-24個月，我們認為應根據術后痰菌的情況，術后余肺的病灶情況，切除標本的微生物及組織病理學的情況來確定術后化療的時間。我們認為一般耐多藥結核術后應規范抗結核治療18個月以上。2023/6/740.八、肺結核主要并發癥的外科治療（一）支氣管胸膜瘺：

1.形成原因：

(1)由于肺內結核性病灶破潰進入胸膜腔。

(2)結核性膿胸侵及穿破肺組織導致支氣管與胸膜腔相通。

(3)肺切除術后殘端瘺或肺段面瘺。

2023/6/741.

2.外科治療：

手術的關鍵是將瘺口分離到正常組織及將瘺口閉合于無張力狀態，確保足夠的覆蓋及免除感染因素。（1）胸膜肺葉或胸膜全肺切除術:本術式要求有可以處理到正常氣管、支氣管空間，進而在氣管、支氣管瘺口近心端重新閉合殘端。在嚴重瘢痕粘連的肺門區處理肺血管，勿求過分剝離，因為此時血管與外膜之間層次消失，易造成血管大出血。（2）胸廓成形術有學者認為肺結核全肺切除術后追加胸改的合理指征是術后胸腔感染及支氣管胸膜瘺。2023/6/742.

有學者認為全肺切除附加胸廓成形術對患者術后肺功能影響很大。從遠期效果上看，胸廓成形術在防止縱隔移位，防止對側代償性肺氣腫，防止心肺功能的進一步損害起著十分重要的作用。對結核性膿胸特別是合并支氣管胸膜瘺的治療，胸廓成形術仍有不可替代的作用。2023/6/743.

（二）結核性損毀肺

結核性毀損肺是指肺內同時存在纖維空洞、干酪病灶、并可合并肺段不張或支氣管擴張。肺門上移，縱隔向患側移位，胸壁塌陷，