高血壓與的評估及血壓管理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有20頁\編于星期五\14點（優(yōu)選）高血壓與的評估及血壓管理當(dāng)前第2頁\共有20頁\編于星期五\14點2023/6/7當(dāng)前第3頁\共有20頁\編于星期五\14點Iphone/Ipad當(dāng)前第4頁\共有20頁\編于星期五\14點當(dāng)前第5頁\共有20頁\編于星期五\14點糖尿病&高血壓患者血壓，血脂，血糖控制滿意但尿RT：Pr++；24小時尿蛋白1-2g已使用雙倍劑量的RASI下一步的態(tài)度：？當(dāng)前第6頁\共有20頁\編于星期五\14點下一步無視，認(rèn)為已經(jīng)很充分中藥治療交給腎臟?？漆t(yī)生繼續(xù)在RASI上下工夫1,2,3,4選擇RASI以為的其他途徑當(dāng)前第7頁\共有20頁\編于星期五\14點2023/6/7當(dāng)前第8頁\共有20頁\編于星期五\14點病例M56伴尿蛋白+++的高血壓患者，腎功能Cr175，BP155/100mmHg降壓治療治療方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿劑+倍他樂克C:

CCB+ACEI/ARB+利尿劑D：ACEI+ARB當(dāng)前第9頁\共有20頁\編于星期五\14點CompanyLogo治療過程夏季需停用利尿劑調(diào)整CCB+RASS+利尿劑10年前ACEI+ARB血壓達(dá)標(biāo)，尿蛋白達(dá)標(biāo)春季140/90,夏季會降至125/75血壓控制住，尿蛋白也下降血壓上升，尿蛋白沒有下降秋冬季再加上利尿劑現(xiàn)在更重要的是降壓藥物的組合及適當(dāng)時機的組合調(diào)整當(dāng)前第10頁\共有20頁\編于星期五\14點

2012KDIGO2013日本CKD實踐指南2013歐洲高血壓指南2014JNC8＜140/90mmHg

2003JNC72004KDOQI2007歐洲高血壓指南2010中國高血壓防治指南2012加拿大高血壓指南＜130/90mmHg?CKD高血壓患者目標(biāo)推薦是否會回降？當(dāng)前第11頁\共有20頁\編于星期五\14點

過去幾十年是降壓為王的時代，

我們過多的強調(diào)了血壓數(shù)值上的降低1957年Framingham研究首次定義高血壓為血壓≥160/100mmHg11988年JNCIV強調(diào)140以下為正常血壓2JNC7推薦120以下為正常血壓，120-139為高血壓前期42012年截止2012年，指南均認(rèn)為高危的高血壓患者需要進(jìn)一步強化降壓至130mmHg以下5,62002年Lancet薈萃分析降115/75mmHg之前，血壓越低越好32003年1.DawberTR,etal.AmJPublicHealthNationsHealth.1957;47:4–24.2.ArchInternMed.

1997Nov24;157(21):2413-46.3.LewingtonS,etal.Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-134.ChobanianAV,etal.Hypertension.2003Dec;42(6):1206-52.

5.ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87.6.ChobanianAV,etal.Hypertension.2003Dec;42(6)1206-5212當(dāng)前第12頁\共有20頁\編于星期五\14點近年來，越來越多研究肯定了血壓與預(yù)后之間的J型曲線

BanachM,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Aug;12(12):1835–44..INVEST研究顯示：DBP與心肌梗死之間存在著J形曲線的關(guān)系。將舒張壓降到80mmHg以下與高一點的血壓相比反而會增高心肌梗死的風(fēng)險TNT研究顯示：SBP和DBP均與心血管事件之間有著J形曲線關(guān)系。將SBP降到110mmHg，DBP降到60mmHg會升高心血管事件發(fā)生的風(fēng)險13當(dāng)前第13頁\共有20頁\編于星期五\14點納入的研究結(jié)果MDRDStudy(n=840)CKD患者的RCT系統(tǒng)綜述中沒有明確證據(jù)顯示降壓到125/75-130/80mmHg優(yōu)于140/90mmHg。在這些研究的2-4年的隨訪中，沒有發(fā)現(xiàn)臨床結(jié)局的獲益。低質(zhì)量證據(jù)提示：對于蛋白尿300mg/24hr以上的患者，強化降壓或許有利AASKTrial(n=1094)REIN-2Trial(n=338)另一項系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn):對于非糖尿病CKD患者，強化降壓同樣沒有進(jìn)一步獲益UpadhyayA,etal.AnnInternMed.2011Apr19;154(8):541-8.14當(dāng)前第14頁\共有20頁\編于星期五\14點SPRINTStudy>50，非糖尿病120mmHg&140mmHg心血管高危1/3CKD，但排除CKDIV期及以上和尿蛋白>1g對延緩腎功能惡化沒有差別當(dāng)前第15頁\共有20頁\編于星期五\14點2013年來各心血管學(xué)會頒布的高血壓指南

均放寬了CKD患者降壓目標(biāo)至140/90mmHg指南目標(biāo)血壓（mmHg）指南血壓目標(biāo)（mmHg）ESH/ESC2009<130/80ESH/ESC2013<140/90JNC72003<130/80JNC82013<140/90CHEP2011<130/80CHEP2013<140/90KraussT,etal.

Herz.

2009

Feb;34(1):15-20.ManciaG,etal.

JHypertens.

2013Jul;31(7):1281-357.

.ChobanianAV,etal.JAMA.

2003

May21;289(19):2560-72.JamesPA,etal.JAMA,2014,311(5):507-520.5.SherilynK.D.Houle,BSP,etal.CPJ/RPCmay,2013,146(3):146-150.16當(dāng)前第16頁\共有20頁\編于星期五\14點最新KDIGO和日本腎臟協(xié)會指南從腎科角度，

對CKD患者降壓目標(biāo)根據(jù)蛋白尿水平進(jìn)行細(xì)化對非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量<30mg/24hr，建議將血壓控制在140/90以下（1B）對糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量<30mg/24hr，建議將血壓控制在140/90以下（1B）對非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量30mg-300mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2D）對非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量>300mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2C）對糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量>30mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2D）TalerSJ,AgarwalR,BakrisGL,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13.JapaneseSocietyofNephrology.ClinicalandExperimentalNephrology.2014;19(3):346-423.基于蛋白尿的危害，僅對出現(xiàn)蛋白尿的CKD患者建議強化降壓對合并糖尿病的CKD患者，無論是否出現(xiàn)蛋白尿均應(yīng)降血壓控制在130/80mmHg以下（B類）對于無糖尿病的CKD患者，強烈推薦無論是否出現(xiàn)蛋白尿均應(yīng)降血壓控制在140/90mmHg以下（A類）對于蛋白尿30mg/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建議可降低血壓至130/80mmHg以下（C1類）由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要問題，因此JSN推薦對合并糖尿病的CKD患者進(jìn)行強化降壓由于證據(jù)缺乏，嘗試性的建議出現(xiàn)蛋白尿的非糖尿病CKD患者進(jìn)行強化降壓2012年CKD血壓管理指南2013年CKD管理循證指南17當(dāng)前第17頁\共有20頁\編于星期五\14點國際權(quán)威指南

關(guān)于高血壓合并CKD患者血壓目標(biāo)值的推薦ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.JamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-20.ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.KidneyInternationalSupplements(2012)2,337–414.18當(dāng)前第18頁\共有20頁\編于星期五\14點Acohortof21,015adultsage65–105yearswithamoderateorseverereductionineGFR(,60ml/minper1.73m2Weisset,al.BPandMortalityinOlderCKDPatientsClinJAmSocNephrol10，September,2015CompanyLogo19當(dāng)前第19頁\共有20頁\編于星期五\14點Extendedfollow-upofMDRDstudyMDRDwasalarge2*2factorialdesignrandomizedcontrolledtrialoftheeffectofstrictBPcontrolanddietaryproteinrestrictionontheprogressionofCKDBetween1989and1993,CKDpati