霍亂、手足口病、布病、流行性出血熱防治知識培訓當前第1頁\共有42頁\編于星期五\13點一、霍亂監測定義

㈠腹瀉病例每日排便三次或以上，且大便性狀異常。

㈡疑似病例具有下列三項之一者：1.凡有典型臨床癥狀，如劇烈腹瀉，水樣便(黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣)，伴有嘔吐，迅速出現脫水或嚴重脫水，循環衰竭及肌肉痙攣(特別是腓腸肌)的病例，在病原學檢查尚未肯定前。2.霍亂流行期間，與霍亂病人或帶菌者有密切接觸史，并發生瀉吐癥狀。3.出現無痛性腹瀉或拌有嘔吐，且糞便或嘔吐物霍亂弧菌快速輔助診斷檢測實驗陽性的病例。

㈢臨床診斷病例具有下列三項之一者均可視為臨床診斷病例：1.疑似病例的日常生活用品或家居環境中檢出01群或/和0139群霍亂弧菌者；2.疑似病例的糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍亂弧菌毒素基因PCR檢測陽性者；3.在一起確認的霍亂弧菌暴發疫情中，具有直接暴露史且在同一潛伏期內出現無痛性腹瀉或伴嘔吐癥狀。

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㈣實驗室確診病例

具有下列兩項之一者：1.凡有腹瀉癥狀，糞便、嘔吐物或肛拭子樣品培養O1群或/和O139群霍亂弧菌陽性者；2.在疫源檢索中，糞便或肛拭子樣品檢出O1群或/和O139群霍亂弧菌前后各6天內有腹瀉癥狀者。

㈤帶菌者指無腹瀉或嘔吐等臨床癥狀，但糞便中檢出O1群和/或O139群霍亂弧菌。

㈥臨床分型

1.輕型：僅有腹瀉癥狀，極少伴嘔吐，大便一天少于10次，大便性狀為軟便、稀便或黃水樣便，個別患者糞便帶粘液或血，皮膚彈性正常或略差，大多數患者能照常進食及起床活動，脈搏、血壓、尿量均正常。

2.中型：腹瀉次數一日10～20次，精神表現淡漠，有音啞，皮膚干而缺乏彈性，眼窩下陷，有肌肉痙攣，脈搏細速，血壓（收縮壓）兒童＜9.33kPa（70mmHg），成人12～9.33kPa（90～70mmHg），尿量每日＜400mL，脫水程度相當體重兒童為5％～10％，成人為4％～8％。

3.重型：腹瀉次數一日20次以上，極度煩躁甚至昏迷，皮膚彈性消失，眼窩深凹，明顯發紺，嚴重肌肉痙攣，脈搏微弱而速，甚或無脈，血壓（收縮壓）兒童＜6.67kPa（50mmHg），成人＜9.33kPa（70mmHg）或測不到等循環衰竭的表現，尿量每日＜50mL或無尿，脫水程度兒童相當于體重10％以上，成人8％以上。4.中毒型(干性霍亂)：較罕見類型，起病后迅速進入休克狀態，無瀉吐或瀉吐較輕，無脫水或僅輕度脫水，但有嚴重中毒性循環衰竭。㈦霍亂暴發在一周內，局部地區發生3例及以上有流行病學關聯的霍亂病例及/或帶菌者。當前第3頁\共有42頁\編于星期五\13點四、全省常規監測㈠霍亂病例的法定報告1．病例的發現各地醫療機構在霍亂流行季節（5月～10月）須按照有關規定設立規范的感染性疾病科（腸道門診），應做好腹瀉病人的就診登記，對有霍亂疑似癥狀的病人應及時進行標本（糞便、肛拭子或嘔吐物）的采集和檢測；嚴格做到逢瀉必登、逢疑必檢，快檢率不得低于10%）,檢測方法除使用傳統的分離培養外，還可采用膠體金試紙條、制動試驗、PCR等方法作為初篩。無檢測能力的基層醫療單位，可采集標本送至轄區疾病預防控制機構進行檢測。

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2．病例的報告各級各類醫療機構、疾控中心執行職務的人員和鄉村醫生、個體開業醫生等，發現霍亂病例時，應于2小時內填寫《傳染病報告卡》，并通過傳染病疫情網絡直報系統“疾病監測信息報告管理系統”進行網絡直報；未實行網絡直報的責任報告單位應于2小時內以最快的通訊方式（電話、傳真）向當地疾控中心報告，當地疾控中心接到報告并核實后，應于2小時內通過網絡進行直報，并及時填報實驗室檢測結果。

其它感染性腹瀉、菌痢，報告時病例分型：臨床。

當前第5頁\共有42頁\編于星期五\13點手足口病臨床表現－1手足口病是一種腸道病毒病,具有腸道病毒感染的共同特征從最常見的無癥狀或僅有輕度不適,至嚴重的并發癥甚至死亡均可發生潛伏期一般2～7ｄ,沒有明顯的前驅癥狀,多數病人突然起病.2003年泰安的調查，潛伏期最短48小時內，最長2周左右，平均3～5天。感染后，病毒在腸壁細胞中增殖，由此進入血液，病毒自血流游離至受壓部位組織中增殖，引起皰疹性病變。電鏡下可見表皮細胞胞漿中有病毒顆粒，腦脊液中亦可見到.當前第6頁\共有42頁\編于星期五\13點臨床表現－2約半數病人于發病前1～2ｄ或發病的同時有發熱,多在38℃左右四部曲——主要侵犯手、足、口、臀部四個部位四不像——疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘四不特征——不痛、不癢、不結痂、不結疤當前第7頁\共有42頁\編于星期五\13點臨床表現－3部分患者初期有輕度上感癥狀,如咳嗽、流涕、惡心、嘔吐等由于口腔潰瘍疼痛,患兒流涎拒食口腔粘膜疹出現比較早,起初為粟米樣斑丘疹或水皰,周圍有紅暈—舌及兩頰部,唇齒側生手、足等遠端部位出現或平或凸的斑丘疹或皰疹,皮疹不癢斑丘疹在5ｄ左右由紅變暗,然后消退皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起,內有混濁液體,長徑與皮紋走向一致,一般無痛及癢感,愈合后不留痕跡手、足、口病損在同一患者不一定全部出現當前第8頁\共有42頁\編于星期五\13點當前第9頁\共有42頁\編于星期五\13點當前第10頁\共有42頁\編于星期五\13點當前第11頁\共有42頁\編于星期五\13點當前第12頁\共有42頁\編于星期五\13點當前第13頁\共有42頁\編于星期五\13點預防控制原則－1尚無特殊預防方法,加強監測,提高監測敏感性是控制本病流行的關鍵一是加強疫情監測，做好疫情報告。早發現、早報告、早診斷、早治療、早處理。及早發現病人，及早隔離治療患者，落實首診負責制。門診日志登記詳細、傳染病報告卡填寫規范完整(現住址、單位、是否住院）。早報告，網絡直報（認真仔細）。報告內容要全面。及時積極采取預防措施,防止疾病蔓延擴散。當前第14頁\共有42頁\編于星期五\13點二是加強流行病學調查，分析傳播規律。個案調查，掌握了轄區范圍內手足口病的流行特征、流行強度、傳播方式及發生發展趨勢。規范流行病學調查住院病例個案調查率應大100％，門診病例個案調查率應達60％以上。在病例個案調查時，要詳細了解一般情況、流行病學接觸史、發病就診過程、臨床表現、實驗室檢驗、危險因素等情況。個案調查要要工整、仔細，不得有漏項、缺項。所有個案調查表要有專人負責，每天錄入EPIDATA數據庫，對發現錄入發現個案調查問題，錄入人員要及時反饋給調查人員進行修訂和完善。數據庫每周更新后以電子表格逐級上報。當前第15頁\共有42頁\編于星期五\13點三是采取以切斷傳播途徑為主的控制措施，控制疫情蔓延。⑴嚴格疫點（疫區）消毒，對被污染的日常用品、食具等應消毒處理,患兒糞便及其他排泄物可用3%漂白粉澄清液浸泡,衣物置陽光下暴曬,室內保持通風換氣。包括對病家、四鄰和所有密切接觸者的家庭內的人畜糞便、病人嘔吐物、痰液、衣物、被褥、餐具、玩具及飲水、地面等全面消毒；⑵嚴格隔離病人，各級醫療機構在接診病人時按腸道傳染病防治原則隔離防護；在家治療的患兒，居家隔離；或就地就近隔離治療。禁止患兒轉入兒科病房，重點加強醫院產房、兒科病房的消毒，防止發生醫院感染流行或暴發流行的嚴重后果。當前第16頁\共有42頁\編于星期五\13點⑶全面開展健康教育，改善個人衛生習慣；家長盡量少讓孩子到擁擠公共場所,減少被感染機會注意嬰幼兒的營養、休息,避免日光曝曬,防止過度疲勞,降低機體抵抗力洗手⑷積極開展愛國衛生運動，做好“三管一滅”工作，重點清理垃圾糞便。⑸在手足口病流行時,應做好環境衛生、食品衛生和個人衛生。保護水源，嚴防飲水污染。⑹加強對托幼機構，學校的監督管理，實行晨檢制，及時發現病人，當前第17頁\共有42頁\編于星期五\13點預防原則3四是醫療機構應加強預診分診,設立專門診室,嚴防交叉感染。門診輸液設專門輸液室，加強空氣物體表面消毒。五是規范采集標本，開展病原學檢測，查明病因及時采集腦脊液、雙份血清、雙份大便、咽試子等合格的體液標本,進行病原學分離和血清學檢測，盡快明確病因。醫療機構要對病例標本留樣！疾控部門及時接送、檢測！當前第18頁\共有42頁\編于星期五\13點聚集性疫情是指一周內，同一托幼機構或學校等集體單位發生5例以上，但不足10例手足口病病例；或同一班級（或宿舍）發生2例及以上手足口病病例；或同一個自然村/居委會發生3例及以上，但不足5例手足口病病例；或同一家庭發生2例及以上手足口病病例。暴發疫情是指一周內，同一托幼機構或學校等集體單位發生10例及以上手足口病病例；或同一個自然村/居委會發生5例及以上手足口病病例。手足口病聚集性和暴發疫情處置工作規范（2012版）當前第19頁\共有42頁\編于星期五\13點布魯氏菌?。ê喎Q布?。┦怯刹剪斒暇腥疽鸬囊环N人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要傳染源，該菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。急性期病例以發熱、乏力、多汗、關節疼痛和肝、脾、淋巴結腫大為主要表現。慢性期病例多表現為關節損害等。屬于自然疫源性疾病，是我國《傳染病防治法》規定的乙類傳染病。當前第20頁\共有42頁\編于星期五\13點潛伏期一般為1-3周，平均為3周，部分病例潛伏期更長。當前第21頁\共有42頁\編于星期五\13點發熱:典型病例表現為波狀熱，常伴有寒戰、頭痛等癥狀，可見于各期患者。部分病例可表現為低熱和不規則熱型，且多發生在午后或夜間。多汗：急性期病例出汗尤重，可濕透衣褲、被褥。肌肉和關節疼痛：為全身肌肉和多發性、游走性大關節疼痛。部分慢性期病例還可有脊柱（腰椎為主）受累，表現為疼痛、畸形和功能障礙。乏力：幾乎全部病例都有此表現。肝、脾及淋巴結腫大：多見于急性期病例。其它：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數病例可有心、腎及神經系統受累表現。當前第22頁\共有42頁\編于星期五\13點急性期：具有上述臨床表現，病程在6個月內。慢性期：病程超過6個月仍未痊愈亞臨床感染：常發生在高危人群中，占30%以上。當前第23頁\共有42頁\編于星期五\13點四、流行性出血熱流行性出血熱(EHF)為自然疫源性疾病，廣泛流行于亞歐等許多國家，我國為重疫區。病原學流行性出血熱病毒。當前第24頁\共有42頁\編于星期五\13點流行病學

(一)宿主動物與傳染源

據國內外不完全統計有170多種脊椎動物自然感染漢坦病毒屬病毒。我國發現53種動物攜帶本病病毒，主要是嚙齒類如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，其他動物包括貓、豬、狗、家兔等。在我國黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主動物和傳染源、林區則是大林姬鼠。由于患者早期的血和尿中攜帶出血熱病毒，雖然有個別病例接觸后感染本?。瞬皇侵饕獋魅驹?。當前第25頁\共有42頁\編于星期五\13點(二)傳播途徑本病傳播途徑有以下5種。

1．呼吸道傳播鼠類攜帶病毒的排泄物如尿、糞、唾液等污染塵埃后形成的氣溶膠，能通過呼吸道而感染人體。

2．消化道傳播進食被鼠類攜帶病毒的排泄物所污染的食物，可經口腔和胃腸粘膜而感染。3．接觸傳播被鼠咬傷或破損傷口接觸帶病毒的鼠類血液和排泄物而感染。

4．母嬰傳播孕婦感染病毒后，病毒可經胎盤感染胎兒。

5．蟲媒傳播有報道寄生于鼠類身上螨蟲具傳播作用。當前第26頁\共有42頁\編于星期五\13點(三)流行特征

1．地區性主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲，美洲病例較少。目的世界上31個發病國家和地區中，我國疫情最重。我國除青海和新疆外，其余29個省、市和自治區均有病例報告。目前我國的流行趨勢是老疫區病例逐漸減少，新疫區則不斷增加。

2．季節性和周期性本病四季均可發病，僅有明顯高蜂季節。其中黑線姬鼠傳播者以11月至次年1月份為高峰，5—7月為小高峰。家鼠傳播者3—5月為高峰，林區姬鼠為傳染源者流行高峰在夏季。本病發病率有一定周期性波動，黑線姬鼠為主要傳染源的疫區，一般相隔數年有一次較大流行。家鼠為傳染源的疫區周期性尚不明確c

3．人群分布以男性青壯年農民和工人發病較多。其他人群亦可發病，不同人群發病的多少與接觸傳染源的機會多少有關。當前第27頁\共有42頁\編于星期五\13點

（四)易感性人群普遍易感，本病隱性感染率為2．5％一43％；當前第28頁\共有42頁\編于星期五\13點臨床表現

潛伏期一般為7—14d，以2周多見。典型病例病程中有5期經過。非典型和輕型病例可以出現越期現象，而重型患者則可出現發熱期、休克期和少尿期之間互相重疊。

(一)發熱期

發熱：患者起病多急驟，發熱常在39—40度之間，熱程多數為3-7d，亦有達10d以上者。一般體溫越高，熱程越長，則病情越重。少數患者以低熱、出現胃腸道和呼吸道前驅癥狀開始。輕型患者熱退后癥狀緩解，重癥患者熱退后病情反而加重。。

當前第29頁\共有42頁\編于星期五\13點全身中毒癥狀：表現為全身酸痛、頭痛和腰痛。少數患者出現眼眶痛，并以眼球轉動時為甚。頭痛、腰痛和眼眶痛，一般稱為“三痛”。多數患者可出現胃腸癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐或腹痛、腹瀉。部分患者出現嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神經精神癥狀，出現中毒性神經精神癥狀者多數發展為重型當前第30頁\共有42頁\編于星期五\13點

毛細血管損害主要表現：充血，主要見于額面、頸、上胸等部位潮紅，稱為“三紅”。重者呈酒醉貌；眼結膜、軟鄂和咽部充血。出血主要見于腋下和胸背部，條索點狀或搔抓樣瘀點，軟鄂針尖樣出血點，眼結膜片狀出血?！贁祷颊哂斜浅鲅?、咯血、黑便或血尿。滲出水腫征表現在球結膜水腫．輕者眼球轉動時結膜有漣漪波，重者球結膜呈水泡樣，部分患者出現腹水。滲出水腫征越重，病情也越重。腎損害主要表現在蛋白尿和尿鏡檢發現管型當前第31頁\共有42頁\編于星期五\13點

（二）低血壓休克期

一般發生于4—6病日，遲者8—9病日。多數患者發熱末期或熱退同時出現血壓下降，少數熱退后發生。輕型患者可不發生低血壓或休克。本期持續時間短者數小時，長者6d以上，—般為1-3d。其持續時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關。一般血壓開始下降時四肢尚溫暖，若血容量繼續下降則表現為臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱或不能觸及，尿量減少。腦供血不足時可出現煩躁、譫妄。少數頑固性休克患者可出現紫紺，并促進許多嚴重并發癥發生。當前第32頁\共有42頁\編于星期五\13點

(三)少尿期常繼低血壓休克期而出現，亦可與低血壓休克期重疊或由發熱期直接進入此期。一般以24小時尿量少于500m1為少尿，少于50m1為無尿。少數患者無明顯少尿而存在氮質血癥，稱為無少尿型腎功能衰竭，這是腎小球受損而腎小受損不嚴重所致。少尿期一般發生于病程的5—8病日。持續時間短者1日，長者10余日，一般為2-5日。臨床表現為厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，常有頑固性呃逆并出現頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。皮膚瘀斑增加、鼻出血、便血、嘔血、血尿或陰道出血少數出現顱內出血及其他內臟出血。酸中毒表現為呼吸增快或深大呼吸。水鈉潴留則使組織水腫加重，可出現腹水和高血容量綜合征，表現為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，臉部脹滿和心率增快。電解質紊亂如低血鈉、高血鉀時可出現心律失常或腦水腫。當前第33頁\共有42頁\編于星期五\13點（四）多尿期

多數患者少尿期后進入此期。也有從發熱期或低血壓期轉入此期者。多尿期一般出現在病程的9—14病日。持續時間短者1日，長者達數月。根據尿量和氯質血癥情況可分以下三期：（1）移行期：每日尿量由5001ml增加至2000ml。此期雖尿量增加但尿素氮和肌酐等上升．癥狀加重，不少患者因并發癥死于此期。（2）多尿早期：每日尿量超過2000ml，氮質血癥未見改善，癥狀仍重。（3）多尿后期：尿量每日超過3000m1，并逐日增加。氮質血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉。一般每日尿量可達4000一8000ml。當前第34頁\共有42頁\編于星期五\13點（五）恢復期

經多尿期后，尿量逐步恢復為2000ml以下，精神、食欲基本恢復。—般尚需1—3個月，體力才能完全恢復。少數患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。

當前第35頁\共有42頁\編于星期五\13點診斷

主要依靠臨床特征性癥狀和體征，結合實驗室檢查，參考流行病學史進行診斷。

臨床特征包括3種主要表現和病程的5期經過。前者為發熱中毒癥，充血出血、外滲征和腎損害。后者為發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期。不典型者可以越期或前三期之間重疊?；颊邿嵬撕蟀Y狀反而加重，是與其他感染性疾病不同的特點．有助于診斷。實驗室檢查包括血液濃縮，異型淋巴細胞出現，血小板減少和尿蛋白大量出現等均有助于診斷。血清，白細胞和尿沉渣細胞中檢出EHF病毒抗原和血清中檢出特異性IgM抗體或間隔一周以上血清IgG抗體4倍上升可以確診：RT—PCR檢測EHF病毒RNA，有助于早期和非典型患者快速診斷。當前第36頁\共有42頁\編于星期五\13點治療本病治療以綜合療法為主，早期應用抗病毒治療，中晚期針對病理生理進行治療。“三早一就”為本病治療原則，即早發現，早休息，早治療和就近治療。（1）發熱期：臥床休息，控制感染（利巴韋林），減輕外滲（給予蘆丁、維生素C、補液，甘露醇以提高血漿滲透壓），改善中毒癥狀（物理降溫、地塞米松、鎮吐）和預防DIC（適當給予低分子右旋糖酐或丹參注射液）當前第37頁\共有42頁\編于星期五\13點(二)低血壓休克期

補充血容量宜早期、快速和適量。爭取4h內血壓穩定。液體應晶膠結合以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖液。

糾正酸中毒代謝性酸中毒主要用5％碳酸氫鈉溶液，可根據二氧化碳結合力分次補充，或根據病情給予。

改善微循環功能經補液、糾正酸中毒后血紅蛋白已恢復正常．但血壓仍不穩定者可應用血管活性藥物．加多巴胺可按10—20mg/100ml液體靜脈滴注，同時亦可用地塞米松l0一20mg靜脈滴注。

當前第38頁\共有42頁\編于星期五\13點（三）少尿期

穩定內環境此期每日補液量為前一日尿量和嘔吐量加5