顱內高壓與腦水腫的機制及治療1第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二2基本概念顱內壓指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力顱內容物：腦＋腦脊液(CSF)＋腦血流(CBF)腦血流(CBF)∝腦水腫是指腦組織內有異常水分貯留，使腦體積增加。平均動脈壓－平均顱內壓腦血管阻力第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二腦水腫的分類1、細胞毒性腦水腫2、血管源性腦水腫3、間質性腦水腫4、滲透性腦水腫第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二細胞毒性水腫主要是缺血、能量代謝衰竭，細胞膜離子泵衰竭，鈉、鈣離子內流，伴隨水內流，發生于缺血后數小時，在2～4d后達高峰。第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二血管源性腦水腫：是血管內皮損傷，血管通透性增加，引起的水和血漿成分漏出到周圍腦細胞間隙的腦水腫。血管源性腦水腫出現于白質，因白質細胞外間隙容積較大，白質纖維并行排列，利于水腫液擴散第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二間質性腦水腫：是腦脊液吸收障礙，腦室內壓升高引起腦室擴大，腦室壁室管膜破壞，腦脊液溢出至腦室周圍白質所形成的腦水腫，故又稱腦積水性腦水腫。第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二滲透性腦水腫：由于細胞內、外液及血液中電解質與滲透壓改變引起的細胞內水腫。滲透壓降低水細胞內滲透壓正常細胞外膠質細胞血管內皮細胞神經細胞細胞間緊密連接處滲透壓降低水細胞內滲透壓正常細胞外膠質細胞血管內皮細胞神經細胞滲透壓降低水細胞內滲透壓正常細胞外膠質細胞血管內皮細胞神經細胞細胞間緊密連接處第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二臨床表現腦水腫嚴重程度取決于病灶大小、部位及卒中類型頭痛、惡心、嘔吐重進行性加重的兩慢一高(Cushing現象)進行性意識水平下降、癱瘓加重年齡較輕者（腦空間相對小）單側瞳孔散大腦疝第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二腦缺血腦水腫腦血流下降腦功能障礙腦疝死亡顱壓高腦缺血后3～4天達高峰，約持續2周左右，并形成惡性循環第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二13顱內容量－壓力曲線第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二小腦幕裂孔疝(顳葉鉤回疝)常有一側大腦半球病變引起，顳葉內側海馬鉤回疝入小腦幕孔病變側瞳孔先縮小繼而散大，光反應消失對側肢體癱瘓加重昏迷第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔，延髓受壓迫雙側瞳孔散大，光反應消失昏迷加深中樞性呼衰，呼吸停止繼而心跳停止第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二腦水腫治療頭高20～30°避免躁動、痰堵、咳嗽等處理高熱、缺氧、水電紊亂、高碳酸血癥維持正常血壓過度通氣亞低溫療法脫水療法手術治療第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二脫水治療脫水指征有頭痛、惡心、嘔吐、血壓高、脈緩等顱壓高指征意識障礙重推測為心源性腦栓塞或大面積梗塞有腦疝早期表現影像表現腦水腫明顯，有占位效應第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二脫水治療滲透性脫水劑甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、白蛋白利尿劑速尿、托拉塞米、乙酰唑胺腎上腺皮質激素Β-七葉皂苷鈉第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二甘露醇在脫水治療中我們多用甘露醇，因降顱壓作用迅速，療效肯定，適于搶救急性顱高壓者或腦疝病人血腦屏障良好時效果最佳副作用：血容量增加、心力衰竭；水電紊亂；腎損害；用藥3～6小時可有反跳20%甘露醇靜脈注射，10分鐘發揮作用，30分鐘達高峰，維持3~6小時，可使顱壓降低40%~60%用法：每次125ml-250ml，20~30分鐘靜脈注入，q4~6h，重癥250ml，q2~4h第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二甘露醇應用時機一般認為腦梗塞后水腫始于6H24H較明顯2d后更明顯所以選擇在24h后脫水對大多數患者是適宜的（但也根據病情尤其是意識狀態）第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二甘露醇應用時機對腦出血病人，有報告在病后早期應用脫水劑可使血腫擴大甘露醇說明書規定，活動性腦出血在6h內禁用其影響作用的機制20%甘露醇為滲透性脫水劑,使組織間液的水分向血漿內轉移,可引起一過性血壓升高,誘發繼續出血應用甘露醇后組織內壓降低,

壓力止血作用下降,不利于止血第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二根據以上情況，我們認為在腦卒中早期(幾小時內)一則腦水腫相對較輕二則有引起繼續出血危險可用小劑量脫水劑,待24-48H后腦水腫出現高峰時再用大劑量脫水這一原則應據病情靈活掌握。第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二甘露醇應用的量從臨床上,大劑量降顱壓好，一能緩解病人癥狀，二能解除腦疝。但長期大劑量用有明顯弊端：a并發癥多，如腎臟損害、電解質紊亂、心功能衰竭；b由于病變區血腦屏障破壞，甘露醇可透過血腦屏障進入腦組織細胞間隙，長期反復應用，甘露醇在間質中貯積，血腦屏障兩側濃度梯度減小，一則使脫水效果差，二則出現反跳現象。第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二高滲鹽水有良好的減輕腦水腫、降低顱內壓的作用療效甚至優于甘露醇，持續時間更長在降低顱內壓的同時不引起中心靜脈壓和血清滲透壓的降低治療頑固性顱高壓，尤其是甘露醇療效差或甘露醇引致急性腎功能衰竭的患者較常應用的方法是7.5%（1.5～5ml/kg）、10%（1.5～5ml/kg）、23.4%（0.5～2ml/kg）每天2～4次，連續使用2～5d,為了避免其副作用，目前多主張使用時間不宜過久第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二高滲鹽水的副作用：1、水電解質酸堿平衡紊亂2、充血性心力衰竭3、腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及昏迷4、顱內壓的反跳第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期二使用高滲鹽水的注意事項：在使用高滲鹽水時，監測血漿滲透壓和血生化注意血壓、心率、尿量、腎功能的變化深靜脈置管，減少周圍靜脈炎和疼痛的發生高滲鹽水不可長時間應用，最好靜滴2～3d后改為甘露醇；或