腰椎融合技術后外側融合后路腰椎椎間融合經椎間孔融合標準前入路融合前/后融合當前第1頁\共有58頁\編于星期四\11點手術入路結果并發(fā)癥融合效果花費當前第2頁\共有58頁\編于星期四\11點前柱支撐的重要性融合率恢復脊柱前突重建穩(wěn)定性冠狀面重建當前第3頁\共有58頁\編于星期四\11點椎間融合指征退行性椎間盤病變椎體滑脫脊柱側彎椎板切除失敗椎小關節(jié)退變當前第4頁\共有58頁\編于星期四\11點椎間融合入路后路(PLIForTLIF)椎間盤變性伴隨必須后方神經根減壓的病例前路(ALIF)軸向不穩(wěn)復合椎間盤退變但后方無重要病理改變當前第5頁\共有58頁\編于星期四\11點PLIF顯露PLIF當前第6頁\共有58頁\編于星期四\11點PLIF病例優(yōu)于TLIF椎間盤切除徹底術后穩(wěn)定性好(2cage或1cage)可以進行矢狀位及冠狀位矯形優(yōu)于ALIF高融合率(v.單純融合)2無血管損傷無內臟損傷失血少(vLess.360°)縮短手術時間(v.360°)Brantigan,etal,“Acheivementofnormalsagittalplanealignmentusingawedgedcarbonfiberreinforcedpolymerfusioncageintreatmentofspondylolisthesis.”Pavlov,etal,“Anteriorlumbarinterbodyfusionwiththreadedfusioncagesandautologousbone Grafts.”EurSpineJ(2000)9:224-2293 McAfeeP.Interbodyfusioncagesinreconstructiveoperationsofthespine.JBJS,81A:859-880,1999當前第7頁\共有58頁\編于星期四\11點PLIF手術要點徹底切除下關節(jié)突減少神經根回縮徹底的椎間盤切除暴露出血骨質避免損傷終板保證脊柱的生理前突Jacksontablewithchest/pelvicboostersRadiolucenttableallowsAP&lateralfluoro當前第8頁\共有58頁\編于星期四\11點PLIF病例

FDA支持的兩年臨床試驗結果221患者采用雙側腰椎cage臨床結果98.9%融合成功86%臨床效果滿意手術期間因素平均失血量:1,577cc(+/-1,246)平均手術時間:4:35平均住院日:6.6(+/-2.9)并發(fā)癥1.35神經根損傷2.7感染1.8硬膜撕裂Brantigan,etal“LumbarinterbodyfusionusingtheBrantiganIFCAGEforPosteriorLumbarIntebodyFusionandtheVSPSystem.”Spine,Vol.25No.11June2000當前第9頁\共有58頁\編于星期四\11點定義后路椎間植骨融合

(PLIF)雙側cage

單側或雙側融合“PLIF和Plates”構建椎間融合和螺絲釘固定當前第10頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第11頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第12頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第13頁\共有58頁\編于星期四\11點TLIF暴露PLIFTLIF當前第14頁\共有58頁\編于星期四\11點TLIF病例優(yōu)于ALIF無內臟損傷無血管損傷血管破壞少(v.360°)手術時間短(v.360°)優(yōu)于PLIF神經根損傷少硬膜損傷少翻修容易1Humphreysetal,“ComparisonofPosteriorandTransforaminalApproachtoLumbarInterbodyFusion.”SpineVolume26,Number5,pp567-571,20012Montgomery,etal“UnilateralTransforaminallumberinterbodyfusion(TLIF)withinterbodycagesforSpondylolisthesis”SouthernOrthopaedicAssociation,2002當前第15頁\共有58頁\編于星期四\11點TLIF手術技巧側位X線片間盤突出方向重建脊柱前突前路cage置入Jacksontable,或..伸展髖關節(jié)置入釘棒保護/監(jiān)測顯露神經根當前第16頁\共有58頁\編于星期四\11點TLIF病例

Jefferson醫(yī)院單斜形腰椎I/FCage150病例圍手術期平均手術時間:3:33平均出血:650cc平均住院日:4.3天失誤3感染1L4神經根損傷(根性疼痛)2翻修(1例小關節(jié)損傷,1例內固定取出)4硬膜撕裂(無后遺癥)2不融合Albert,2003當前第17頁\共有58頁\編于星期四\11點ALIF顯露切開腹直肌后鞘時防止損傷腹膜腹直肌鞘外側切開腹直肌前鞘。當前第18頁\共有58頁\編于星期四\11點ALIF病例較后路手術優(yōu)越性損傷神經根風險小保存后方的結植骨或內植物空間大完全摘除椎間盤切口變換多(前,前外,外)OperativeApproachSelection:Anteriorvs.Posterior.MichaelKaiser,MD,BrianSubachMD,GeraldRodts,MD.LumbarInterbodyFusionTechniques.QualityMedicalPublishing,2003當前第19頁\共有58頁\編于星期四\11點手術技巧VascularRetractionL4-5階段最難因為大靜脈跨過此處椎間盤–迫使將cage或植骨塊放置在前外側。置入cage不能超過椎體前唇以避免損傷大血管禁忌過度牽拉可能會導致小關節(jié)撞擊及cage移位當前第20頁\共有58頁\編于星期四\11點ALIF病例

BAK回顧性臨床研究結果180患者(隨訪2年)臨床結果融合成功率93.1%并發(fā)癥8手術(進一步固定–包括融合)2手術(融合更多階段)5內植物滑移2切口疝Regan,2003當前第21頁\共有58頁\編于星期四\11點前柱支撐55歲女性伴神經源性跛行1970年融合腰4-骶椎脊髓造影顯示高度狹窄當前第22頁\共有58頁\編于星期四\11點術后效果差起初疼痛緩解良好6周發(fā)展為嚴重下肢疼痛脊髓造影或CT提示結構不良當前第23頁\共有58頁\編于星期四\11點融合方法選擇原發(fā)癥狀需要減壓嗎?需要前柱支撐嗎?患者的伴隨情況血管源性疾病骨質疏松曾經手術當前第24頁\共有58頁\編于星期四\11點定義POLAr

后路斜形腰椎融合術經過后路切口，伴或不板雙側椎板減壓,當前第25頁\共有58頁\編于星期四\11點后路斜形腰椎融合技術結合cage及釘棒技術獲得前柱及后柱支撐最小限度的神經激惹精確的前柱器械充分神經減壓當前第26頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr指征后路不穩(wěn)退變(ModicII)終板改變下肢痛

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背痛影響學改變I度脊柱滑脫當前第27頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr指征初次手術保持椎間隙高度需要大cage需要大量的外側切除峽部切除背痛=腿痛當前第28頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr指征再次手術“椎板切除綜合征”需要充分的神經根松解未使用內固定器械的融合失敗單純使用釘棒系統而導致的融合失敗當前第29頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr禁忌癥骨質疏松患者絕對禁忌伴有II度或更嚴重脊柱前移患者絕對禁忌感染患者相對禁忌當前第30頁\共有58頁\編于星期四\11點優(yōu)點強度大出色的生物力學穩(wěn)定性減少釘棒系統固定的失敗率360o

融合節(jié)省費用提高直視下打釘的安全性當前第31頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr的生物力學構造MeanROMperNmofForceT.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL1999當前第32頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr的生物力學構造MeanROMperNmofForceT.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL1999當前第33頁\共有58頁\編于星期四\11點優(yōu)點比標準PLIF術手術及發(fā)生假關節(jié)的風險低附加釘棒系統固定只需增加很少時間可以使用導航系統、熒光透視、術中X線透視、free-hand有釘棒內固定技術基礎的醫(yī)生操作容易當前第34頁\共有58頁\編于星期四\11點缺點仍然需要適當的外側暴露及減壓Cage費用釘棒系統費用手術步驟繁復增加手術風險非減壓側暴露欠缺當前第35頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第36頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第37頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第38頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr技術PedicleProbing用高速磨鉆或尖錐開孔.用鈍頭擴孔器建立螺釘隧道.當前第39頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr技術DistractingPlugInserted當前第40頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr技術TangRetractorPlacedOverPlug當前第41頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr技術切削至前縱韌帶當前第42頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr技術輕輕打入當前第43頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr技術打入器與螺絲釘的關系當前第44頁\共有58頁\編于星期四\11點POLAr技術裝入Cage(cage中填塞骨質）當前第45頁\共有58頁\編于星期四\11點手術技術連接雙棒

裝上螺帽擰緊螺帽Snapoffthetabs注:如果醫(yī)生需要可以對cage加壓當前第46頁\共有58頁\編于星期四\11點方法當前第47頁\共有58頁\編于星期四\11點方法系列病例單個醫(yī)生前景看好初步結果當前第48頁\共有58頁\編于星期四\11點統計結果32例(9男性/23女性)平均年齡55(21-72)8/32進行過初次手術診斷椎管狹窄伴畸形=27例經前路或后路融合腰4－骶1造成假關節(jié)=2例滑脫Ⅰ度=3例當前第49頁\共有58頁\編于星期四\11點伴隨癥狀31/32伴根性痛30/32伴下腰痛19/32伴廣泛的神經感覺缺損

當前第50頁\共有58頁\編于星期四\11點融合階段L3-4=6L4-5=24L5-S1=109例多階段融合當前第51頁\共有58頁\編于星期四\11點手術情況平均手術時間＝157分鐘(115-305分鐘)平均失血量=391毫升(100-1400毫升)平均住院日=4.9天(3-7天)當前第52頁\共有58頁\編于星期四\11點結果VAS術前=平均8.3(7-9)術后=平均2.7(0-8)Oswestry術前=平均64.6(52-78)術后=平均25.4(0-71)ProloScale術前=平均3.8(2-6)術后=平均7.2(5-10)當前第53頁\共有58頁\編于星期四\11點并發(fā)癥無新發(fā)神經損傷癥狀1例硬膜撕裂1例術后血腫因引流不暢行引流術1例慢性感染最終內固定取出1例cage移位，但無癥狀狹窄進行性加重而需再手術當前第54頁\共有5