絕經激素治療(MHT)

規范化診療流程女人的發動機——卵巢

何為卵巢？卵巢既是內分泌器官，也是生殖器官！！！

卵巢是女性的第二生命！！！雌激素伴隨女人的一生青春期生育期絕經后期絕經前期50歲第二性征的發育陰道、子宮、輸卵管發育長骨骨骺的生長和閉合腋毛及陰毛的生長女性身材的維持排卵/月經和諧性生活生育維持骨量緩解絕經期癥狀防止骨丟失減少泌尿生殖道萎縮延緩器官衰老、提高生命質量最后一次月經雌激素絕經過渡期經期絕更年期------45至55歲之間

女性荷爾蒙減少，排卵停止。皮膚干燥，失去彈性及光澤。月經周期消失。消化系統對鈣質吸收減少，加速骨質中鈣的流失，造成骨質疏松。礦物質新陳代謝減慢，骨質加速流失。體內脂蛋白的代謝減低，血管收縮韌度不夠，影響心臟血管的彈性與健康，容易患心肌梗塞、動脈硬化。生育機能停止。炎癥增加，如陰道炎、尿道炎。絕經激素治療絕經激素治療是針對女性因卵巢功能衰退、性激素不足所導致的健康問題而采取的臨床醫療措施改善絕經期綜合癥狀強調：絕經后激素治療MHT是緩解中度和重度絕經期癥狀的最有效方法，尤其在年齡＜60歲或絕經10年內的有癥狀的女性，其獲益遠高于風險。改善絕經期骨質疏松癥狀強調：在年齡＜60歲或絕經10年內的有癥狀女性，合適的MHT可以有效的適當預防骨質疏松相關骨折。MHT治療獲益（2013年IMS指南解讀）MHT治療獲益（2013年IMS指南解讀）

預防心血管疾病

強調：隨機對照研究、觀察性數據以及meta分析結果都證實，標準劑量的雌激素單獨用在年齡＜60歲或絕經10年內應用激素治療可以減少冠心病和所有原因的病死率。雌孕激素復方制劑在這一人群中應用也有類似的降低病死率的趨勢，但是在大多數隨機臨床研究中，冠心病的發病率并沒有統計學差異。

“HRT潛力治療窗”：對于年齡＜60歲，且無心血管系統疾病，有絕經相關癥狀的婦女，在圍絕經期盡早使用HRT，可以降低風險，增加獲益；相反，在老年婦女中使用，特別是超過60歲的婦女，HRT會增加心血管疾病的發生率和死亡率。在“潛力治療窗”內使用HRT帶來的獲益：預防雌激素水平下降導致的骨質疏松降低心血管疾病的發生率和死亡率

2013年中華醫學會婦產科學分會絕經學組發表《絕經相關激素補充治療的規范診療流程》

2013年中國絕經學組發表《絕經相關激素補充治療的規范診療流程》中華醫學會婦產科學分會絕經學組.中華婦產科雜志.2013;48(2).155-158.診療流程三步曲健康指導HRT

處理判斷適應癥、禁忌癥及慎用情況接診病史采集處理前的基本檢查絕經狀態的判斷隨診用藥1個月用藥3個月用藥半年用藥1年及以后至少每年1次其他治療中華醫學會婦產科學分會絕經學組.中華婦產科雜志.2013;48(2).155-158.HRT慎用情況和處理方法中華醫學會婦產科學分會絕經學組.中華婦產科雜志.2013;48(2).155-158.HRT的慎用情況是指絕經期女性有HRT的適應證，同時又合并某些基礎疾病，是否該啟用HRT，應當根據其具體病情來判定使用經皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病風險更低

處理(二)

MHT健康指導子宮已切除單用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道的萎縮癥狀規律運動與運動建議保持正常的體質量健康飲食鈣和維生素D補充戒煙，控制飲酒增加社交和腦力活動子宮完整者絕經過渡期絕經后單用孕激素雌孕激素周期不愿意有月經樣定期出血

愿意有月經樣定期出血雌孕激素周期雌孕激素連續聯合方案或替勃龍僅有月經紊亂絕經相關癥狀影響生活工作其他治療中華醫學會婦產科學分會絕經學組.中華婦產科雜志.2013;48(2).155-158.HRT的基本原則啟動治療時機原則-時間窗：盡早啟動（絕經10年之內或60歲以前），更多獲益、更低風險劑量選擇原則：個體化用藥。應在綜合考慮絕經期具體癥狀、治療目的和安全性的前提下，選擇能達到治療目的的最低有效劑量使用時間原則：根據現有的循證醫學證據，沒有必要對HRT持續時間進行限制，只要受益大于危險，即可繼續給予HRT絕經過渡期HRT策略絕經過渡期單用孕激素/健康指導雌孕激素序貫僅有月經紊亂絕經相關癥狀影響生活質量癥狀為主觀感受，以患者的自身感受為準kupperman評分可幫助判斷患者絕經癥狀是否影響其生活質量中華醫學會婦產科學分會絕經學組.中華婦產科雜志.2013;48(2).155-158.專家建議：改良kupperman評分中

任何一項達到2分即為影響患者生活質量

癥狀程度評分加權系數得分*0123潮熱出汗無<3次/天3-9次/天≧10次/天4感覺異常無有時常有冷、熱、痛、麻等經常而且嚴重2失眠無有時經常、用安眠藥有效影響工作生活2情緒激動無有時經常，能自控經常，不能自控2抑郁及疑心無有時經常，能自控失去生活信心1眩暈無有時經常，不影響生活影響工作生活1疲乏無有時上四樓困難日常生活受限1骨關節痛無有時經常，不影響功能功能障礙1頭痛無有時經常，能忍受需服藥1心悸無有時經常，不影響工作需治療1皮膚蟻走感無有時經常，能忍受需治療1泌尿系統感染無有時＞3次/年，能自愈＞3次/月，需治療2性生活狀況正常性欲下降性交痛性欲喪失2總分及評價分數：

□正常□輕度□中度□重度*癥狀評分=加權系數×程度評分，總分：＞30為重度，16~30為中度，6~15為輕度，＜6為正常

中華醫學會婦產科學分會絕經學組.中華婦產科雜志.2013;48(2).155-158.隨診用藥1個月用藥3個月隨診內容療效用藥反應陰道出血乳房脹痛消化道癥狀根據情況調整用藥用藥1年及以后每年至少1次隨診內容重復啟動治療的所有檢查（如果骨密度在啟動治療前是正常的，則2～3年檢查1次）重新評估禁忌證和慎用情況，評估風險和收益情況調整用藥，確定次年的用藥方案鼓勵患者堅持長期治療用藥半年隨診內容同前堅持治療中華醫學會婦產科學分會絕經學組.中華婦產科雜志.2013;48(2).155-158.用藥1年隨訪及以后每年至少1次隨訪重復啟動治療的所有檢查（如果骨密度在啟動治療前是正常的，則2～3年檢查一次）重新評估禁忌證和慎用情況，評估風險和收益情況調整用藥，確定次年的用藥方案鼓勵患者堅持長期治療，獲得遠期獲益中華醫學會婦產科學分會絕經學組.中華婦產科雜志.2013;48(2).155-158.非預期陰道出血處理？子宮內膜監測：規范化MHT不增加子宮內膜病變發生率老年婦女子宮縮小，宮腔分泌物排出困難：積液、宮腔線分離等推薦經陰道B超內膜厚度以5mm為警戒值超過5mm可觀察1-3個月后復查如仍超過5mm建議子宮內膜檢查：宮腔鏡診刮不同出血情況處理少量出血，繼續用藥觀察出血如月經量，暫停藥物，出血結束后內膜行B超檢查，如正常可繼續使用少量頻發出血持續4-6個月以上換用其它治療方案中華醫學會婦產科學分會絕經學組.中華婦產科雜志.2013;48(2).155-158.乳腺脹痛處理？患者感覺乳房輕中度脹痛，向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱年度體檢乳腺彩超或鉬靶檢查乳腺增生：向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱乳腺結節：乳腺外科就診定期隨診：加強監測，乳腺超聲可縮短至4至6個月一次手術：暫停MHT治療，參考病理結果確定下一步治療方案中華醫學會婦產科學分會絕經學組.中華婦產科雜志.2013;48(2).155-158.激素補充治療何時停藥？國際絕經指南建議：對于HRT持續時間，沒有必要進行強制限制。對于過早絕經的女性，推薦持續治療，一直到平均的自然絕經年齡為止，然后按照正常絕經年齡的婦女對待。定期重新評估風險和獲益的平衡，如果出現任何禁忌癥，應該立即停止激素治療。

總結中外最新指南對絕經激素補充治療的總體指導原則、“時間窗”以及治療的獲益/風險分析結論都是一致的中國指南2012版結合國際指南和中國臨床實踐特點，其內容更加豐富和具體中國絕經學組為中國臨床醫生提供了符合中國臨床實踐及可操作性強的絕經相關激素補充治療的規范診療流程，規范化診療實現絕經患者利益最大化有禁忌癥患者中醫與西醫治療更年期綜合征的差異西醫1.卵巢功能減退低雌激素血癥是癥狀基礎2.社會環境、性格心理因素等誘因中醫1、腎虛是致病之本2、腎虛可導致多臟器病理改變調補腎陰陽為主在新的基礎上達到相對平衡活化與維持卵巢功能綜合處理性激素療法病因圍絕經期綜合征從補腎陰論治更年期綜合征在中醫證型中“腎陰虛型”占90%左右“腎