血液內科急性白血病第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一什么叫白血病？

白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，特點是某一類型的白血病細胞在骨髓或其他造血組織中的腫瘤性增生，可浸潤體內各器官、組織，使各個臟器的功能受損，產生相應的癥狀和體征。臨床上常有貧血、出血、感染和肝脾、淋巴結不同程度的腫大等。骨髓及外周血中可出現幼稚細胞。第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一我國白血病的病情如何?

我國白血病患者約為2.76人／10萬人口，男性多于女性。其中急性粒細胞白血病最多，多見于成年人；急性淋巴細胞白血病次之，多在20歲以下的青少年和兒童；慢性粒細胞白血病多見于成年人；慢性淋巴細胞白血病則多見于老年人。第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一分類：根據白血病細胞的成熟程度和自然病程分為：

急性淋巴細胞白血病急性白血病急性髓細胞白血病慢性粒細胞白血病慢性白血病慢性淋巴細胞白血病毛細胞白血病幼淋細胞白血病第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一病因1.病毒因素--誘發白血病已從成人T細胞白血病和淋巴瘤患者中分離出人類T淋巴細胞白血病病毒（HTLV）EB病毒、HIV病毒第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.化學因素接觸苯及其衍生物的人群白血病發生率高于一般人群。亞硝胺類物質，保泰松及其衍生物、氯霉素等誘發白血病的報告也可見到，但還缺乏統計資料。某些抗腫瘤的細胞毒藥物如氮芥、環磷酰胺、甲基芐肼、VP16、VM26等，都公認有致白血病的作用。乙雙嗎啉第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一3.放射因素

有確實證據可以肯定各種電離輻射條件可以引起人類白血病。白血病的發生率與吸收輻射的劑量呈正相關。日本廣島、長崎爆炸原子彈后，受嚴重輻射地區白血病的發病率是未受輻射地區的17～30倍。爆炸后3年，白血病的發病率逐年增高，5～7年時達到高峰。至21年后其發病率才恢復到接近于整個日本的水平。放射線工作者、接受放射線診斷和治療可導致白血病發生率增加。第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一4.遺傳因素有染色體畸變的人群白血病的發病率高于正常人。當家庭中有一個成員發生白血病時，其近親發生白血病的機率比一般人高4倍。單卵雙生中如一個患急性白血病，另一個發生率為20％～25％。以上事實提示白血病的病因可能與遺傳有關。近年研究證實，染色體數量的增加或減少、易位、倒置、缺失等結構異常，使基因的結構、表達異常。癌基因激活和／或抑癌基因的失活是細胞惡變的基礎之一。第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5、其他血液病

MDS、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等可發展為白血病。第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一急性白血病（AL）第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一急性白血病可分為：

1、急性淋巴細胞白血病（ALL)2、急性非淋巴細胞白血病(ANLL)（或急性髓系白血病）分類第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一急性淋巴細胞白血病共分3型如下：

L1：原始和幼淋巴細胞以小細胞為主。

L2：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主。

L3：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深。第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一共分8型如下：M0(急性髓細胞白血病微分化型)原始細胞在光鏡下類似L2型細胞，核仁明顯，胞漿透明，嗜堿，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細胞<3％；CD33或CDl3等髓系標志可呈(+)，淋巴系抗原通常為(-)。

Ml(急性粒細胞白血病未分化型)未分化原粒細胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非紅系細胞的90%以上，至少3%細胞髓過氧化物酶染色(+)。原粒細胞漿中無顆粒為Ⅰ型，出現少數顆粒為Ⅱ型。

M2(急性粒細胞白血病部分分化型)原粒細胞占骨髓非紅系細胞的30％一89％，單核細胞＜20％，其他粒細胞＞10％。急性非淋巴細胞白血病第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一M3(急性早幼粒細胞白血病)骨髓中以多顆粒的早幼粒細胞為主，此類細胞在非紅系細胞中≥30％M4(急性粒-單核細胞白血病)骨髓中原始細胞占非紅系細胞的30％以上，各階段粒細胞占30％-80％，各階段單核細胞＞20％。

M4Eo除M4型各持點外，嗜酸性粒細胞在非紅系細胞中≥5％。第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一M5（急性單核細胞白血病）骨髓非紅系細胞中原單核，幼單核及單核細胞≥80％。如果原單核細胞≥80％為M5a，＜80％為M5b。M6(急性紅白血病)骨髓中幼紅細胞≥50％，非紅系細胞中原始細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30％。M7(急性巨核細胞白血病)骨髓中原始巨核細胞≥30％。第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一采用形態學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學結合的分型，即MICM分型。第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

臨床表現1、貧血貧血往往是首發表現，呈進行性發展。半數患者就診時已有重度貧血。第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2、發熱

半數的患者以發熱為早期表現。可低熱，亦可高達39℃一40℃以上、伴有畏寒、出汗等。高熱往往提示有繼發感染。第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一感染的主要原因：成熟的粒細胞減少、機體免疫功能異常。感染可發生在各個部位:

呼吸道，泌尿系統，消化道，皮膚，肛周膿腫等。最常見的病原體:

革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、產氣桿菌等；球菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌等。真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隱球菌等。可有病毒感染，如帶狀皰疹等。偶見卡氏肺孢子蟲病。第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一3、急性白血病以出血為早期表現者近40％。出血可發生在全身各部，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經過多為多見。眼底出血可致視力障礙。急性早幼粒白血病易并發彌散性血管內凝血(DIC)而出現全身廣泛性出血。顱內出血時有頭痛、嘔吐、瞳孔不對稱，甚至昏迷而死亡。有資料表明急性白血病死于出血者占62.24％，其中87％為顱內出血。第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一出血的原因：血小板數量減少，質量異常；凝血因子缺乏；血液中抗凝物質增多；白血病細胞浸潤血管壁，血管彈性減低，細菌毒素對血管損傷；白血病細胞形成栓子，使小血管破裂。

第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一4、器官和組織浸潤的表現(一)淋巴結和肝脾大淋巴結腫大以急淋白血病較多見。縱隔淋巴結腫大常見于T細胞急淋。白血病患者可有輕至中度肝脾大，除非慢粒白血病急性變，巨脾很罕見。(二)骨骼和關節患者常有胸骨下端局部壓痛，提示髓腔內白血病細胞過度增生。患者可出現關節、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發生骨髓壞死時，可以引起骨劇痛。(三)眼部粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤或稱綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復視或失明。第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

(四)口腔和皮膚急單和急性粒-單細胞白血病時，白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹；可出現藍灰色斑丘疹或皮膚粒細胞肉瘤，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍色皮膚結節。

(五)中樞神經系統白血病(CNS-L)由于化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經系統的白血病細胞不能有效被殺滅，因而引起CNS-L。CNS-L可發生在疾病各個時期，但常發生在緩解期。以急淋白血病最常見。臨床上輕者表現頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。顱神經受損可出現視力障礙，單癱，偏癱，截癱，二便失禁等表現。腦脊液蛋白升高，糖降低，壓力增高，見到白血病細胞是確診證據。第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

(六)睪丸睪丸受浸潤，出現無痛性腫大，多為一側性，另一側雖不腫大，但活檢時往往也有白血病細胞浸潤。多見于急淋白血病化療緩解后的兒童。是僅次于CNS-L的白血病復發的根源。此外，白血病可浸潤其他器官，如肺、心、消化道、泌尿系統等均可受累。

第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

一、血象

大多數患者白細胞數增多，疾病晚期增多更顯著。最高者可超過100×l09/L，稱為高白細胞性白血病。也有不少患者的白細胞計數在正常水平或減少，低者可＜1.0×109/L，稱為白細胞不增多性白血病。血片分類檢查原始和(或)幼稚細胞一般占30％-90％，甚至可高達95％以上，但白細胞不增多型病例血片上很難找到原始細胞。患者有不同程度的正常細胞性貧血，少數患者血片上紅細胞大小不等，可找到幼紅細胞。約50％的患者血小板低于60×l09/L，晚期血小板往往極度減少。實驗室檢查第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一二、骨髓象增生明顯，主要是白血病性原始細胞，占非紅系細胞的30％以上，而較成熟中間階段細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成所謂“裂孔”現象。正常的幼紅細胞和巨核細胞減少。白血病性原始細胞形態常有異常改變，如胞體較大、核漿比例增加、核的形態異常(如切跡、凹陷、分葉等)、染色質粗糙、排列紊亂，核仁明顯等。

Auer小體常見于急粒白血病細胞漿中，急性單核細胞白血病和急性粒—單核細胞白血病細胞漿中有時亦可見到，但不見于急淋白血病。因而Auer小體有助于鑒別急淋和急非淋白血病。第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一三、細胞化學染色，主要用于協助形態學鑒別各類白血病。第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一過氧化物酶(POX)染色原理：POX能分解試劑中的底物H2O2，釋放新生態氧，使無色聯苯胺氧化為藍色聯苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結合形成藍黑色的顆粒，沉著于細胞質中。第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)染色原理：（偶氮偶聯法）血細胞中的堿性磷酸酶在pH為9.4～9.6的條件下將基質中的α磷酸萘酚鈉水解，產生α-萘酚與重氮鹽偶聯形成棕黑色沉淀，定位于細胞質內酶活性所在之處。第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)染色原理：（鈣鈷法）：堿性磷酸酶在堿性條件下將基質液中β甘油磷酸鈉水解，產生磷酸鈉。再依次與硝酸鈣、硝酸鈷、硫化胺發生一系列反應，形成不溶性棕黑色的硫化鈷，定位于酶活性之處。第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一糖原染色（PAS）原理：過碘酸能將血細胞內的糖原氧化，生成醛基，醛基與Schiff液中的無色品紅結合，形成紫紅色化合物，定位與細胞質中。第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一四、免疫學檢查根據白血病細胞免疫學標志，通過流式細胞檢查，不僅可將急淋與急非淋白血病區別，而且可將T細胞和B細胞急淋白血病加以區別。第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一五、染色體和基因改變

白血病常伴有特異的染色體和基因改變。例如M3t(15；17)(q22；q21)，系15號染色體上的PML(早幼粒白血病基因)與17號染色體上RARα(維A酸受體基因)形成PML/RARα融合基因。第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一六、血液生化改變

血尿酸增高。特別在化療期間，尿中尿酸排泄量增加，甚至出現尿酸結晶。患者發生DIC時可出現凝血機制障礙。出現中樞神經系統白血病時腦脊液壓力增高，白細胞數增加，蛋白增多，糖定量減少，涂片可找到白血病細胞。第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

根據臨床表現、血象和骨髓象特點，尤其骨髓細胞形態學檢查是關鍵，診斷一般不難。還應與下列疾病作鑒別。一、骨髓增生異常綜合征該病的RAEB及RAEB-T型外周血中有原始和幼稚細胞，但骨髓中原始細胞不到30％。WHO分類法將RAEB-T歸為急性白血病。

診斷和鑒別診斷第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一二、某些感染引起的白細胞異常如傳染性單核細胞增多癥，血象中出現異形淋巴細胞，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細胞增多癥、風疹等病毒感染時，血象中淋巴細胞增多．但淋巴細胞形態正常，病程良性，多可自愈。第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

三、巨幼細胞貧血有時可與紅白血病混淆，但原始細胞不增多。四、急性粒細胞缺乏癥恢復期原、幼粒增多，骨髓象檢查可鑒別，血小板正常，無Auer小體，染色體正常，短期內骨髓成熟粒細胞恢復正常。第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一一般治療化學療法中樞神經系統白血病的防治睪丸白血病的治療治療第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一一、一般治療（一）防治感染白血病患者常伴粒細胞的減少，特別在化療、放療期間出現的粒細胞缺乏持續相當長時間。應注意環境、皮膚、口鼻、咽、會陰的清潔，滅菌。粒細胞集落刺激因子的應用。

抗感染治療:桿菌、球菌、真菌、病毒感染，選用相應藥物。第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一

(二)糾正貧血

嚴重貧血可輸濃縮紅細胞；出現自身免疫性貧血時，可用腎上腺皮質激素類藥物。治療原發病是糾正貧血的根本。第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一(三)控制出血如出血因血小板計數過低引起，輸注血小板懸液。如出血由DIC引起(如M3)，可給適當的抗凝治療。鼻及牙齦出血可用填塞或明膠海綿局部止血。第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一(四)防治高尿酸性腎病

由于白血病細胞大量破壞，特別在化療時更甚，血尿酸濃度增高，阻塞腎小管，引起高尿酸腎病。臨床有少尿、無尿和急性腎衰竭。應鼓勵患者多飲水并堿化尿液；別嘌呤醇抑制尿酸合成，每次100mg、每日3次。第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一(五)維持營養

白血病是嚴重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能紊亂。應注意補充營養，維持水、電解質平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時經靜脈補充營養。

第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一(一)化療的目的是達到完全緩解并延長生存期。所謂完全緩解，是指：1、白血病的癥狀和體征消失；2、血象Hb＞100g/L(男性)或90g/L(女性及兒童)，中性粒細胞絕對值＞1.5×l09/L，血小板≥100×109/L，外周血細胞分類中無白血病細胞；3、骨髓象：原粒細胞+早幼粒細胞(原單核+幼單核細胞或原淋巴+幼淋巴細胞)≤5％，紅細胞及巨核細胞系列正常。二、化療第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一誘導緩解治療：DA方案，CR率85%；HOAP方案，CR率69%；HA方案，CR率接近DA方案。臨床驗證維A酸可使M3白血病誘導緩解，其緩解率可達85％，宜與其他化療聯合治療或交替維持治療。此外，據報道臨床試用含砷中藥(或砷制劑)對M3型誘導完全緩解率可達65％－98％。緩解后治療

1、原誘導方法鞏固4－6療程。

2、以中劑量Ara-c為主的強化治療。也可加其他藥物(如柔紅霉素、米托蒽醌等)。

3、用與原誘導治療方案無交叉耐藥的新方案(如VP16+米托蒽醌等)。每1－2個月化療1次，共計1－2年。以后停用化療，密切隨訪、如有復發再行治療。（二）急非淋白血病的化學治療第四十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一其他：老年患者宜用小劑量阿糖胞苷(或高三尖杉酯堿)治療，直至緩解。高白細胞性白血病，應用血細胞分離機清除血中過多的白細胞，然后再用化療。對急非淋白血病者也有在化療前先服別嘌呤醇并堿化尿液，然后用羧基脲4—6g／d。對難治及復發病例可采用中劑量阿糖胞苷(1一2g／㎡，每12小時1次．連續4—12次)加用其他藥物(如柔紅霉素、米托蒽醌及依托泊苷等)。第四十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一誘導緩解治療：

VP方案，兒童完全緩解率高達80％一90％，成人的完全緩解率僅50%；