第八章二流行病學研究的真實性演示文稿當前第1頁\共有69頁\編于星期五\22點優選第八章二流行病學研究的真實性當前第2頁\共有69頁\編于星期五\22點5、有人調查喝生水與某病的關聯，進行了病例對照研究。病例組當面詢問其喝生水的情況，對照組用電話詢問，結果如下：喝生水

400400不喝生水

250500病例組對照組結論：喝生水和某病有關聯。當前第3頁\共有69頁\編于星期五\22點

概述

第一節選擇性偏倚

第二節信息偏倚

第三節混雜偏倚

總結講課提綱當前第4頁\共有69頁\編于星期五\22點概述一、研究結果的變異性（variability）1:thequalityofbeingsubjecttovariation

[syn:variableness,variance][ant:invariability,invariability]2:aqualityofvariabilityandlackofuniformity

[syn:unevenness][ant:evenness,evenness]Variability當前第5頁\共有69頁\編于星期五\22點變異的來源生物學變異測量變異隨機變異系統變異當前第6頁\共有69頁\編于星期五\22點變異的水平變異性的水平變異的來源個體水平個體生物學變異、測量誤差群體水平個體間遺傳學變異、環境變異、測量誤差樣本水平抽樣方式、樣本大小、測量誤差當前第7頁\共有69頁\編于星期五\22點180，174，215，305233，276，146，195205，188，190，295170，164，248，162220，219，228，250295，146，220，162，228219，164，190，188，233305，195，276，215，170源群體

樣本A樣本B樣本C高膽固醇率

=40%=20%

=0%

高膽固醇率=25%（>240mg/dL）

源群體與樣本高膽固醇率的樣本變異性示例當前第8頁\共有69頁\編于星期五\22點

膳食與藥物預防心機梗死的樣本變異性示例6%9%6%9%當前第9頁\共有69頁\編于星期五\22點二、研究的真實性和可靠性真實性/準確性/效度

validity,accuracy可靠性/可重復性/精密度/信度

reliability,reproducibility,repeatability,precision當前第10頁\共有69頁\編于星期五\22點概念

研究收集的數據、分析結果和所得結論與客觀實際的符合程度。也稱“有效性”、“效度”。真實性（Validity）Validityreferstotheextenttowhichanassessmentmethodproducesaccurate,meaningful,andusefulmeasuresoftheskillsandknowledgeitwasdesignedtoassess.Theprimaryissueiscontentvalidity,whichiswhetheranassessmentandinstructionalprogramalign(match).當前第11頁\共有69頁\編于星期五\22點隨機誤差系統誤差影響真實性的因素真實性的兩個方面內部真實性外部真實性Arewemeasuringwhatwethinkwearemeasuring?當前第12頁\共有69頁\編于星期五\22點內部真實性（internalvalidity）定義

研究結果與實際研究對象真實情況的符合程度，回答一個研究本身是否真實或有效。InternalValidityreferstotheextenttowhichthefindingsofastudyaccurately

representthecausalrelationshipbetweenanexposureandanoutcomeintheparticularcircumstancesofthatstudy.Theinternalvalidityofastudycanbesuspectwhencertaintypesofbiasesinthedesignorconductofastudycouldhaveaffectedoutcomes,therebyobscuringthetruedirection,magnitude,orcertaintyoftheeffect.當前第13頁\共有69頁\編于星期五\22點

限制研究對象類型限定研究的環境條件限定干預措施改善措施當前第14頁\共有69頁\編于星期五\22點外部真實性（external

validity）

研究結果與推論對象真實情況的符合程度，又稱普遍性（generalizability），回答一個研究能否推廣應用到研究對象以外的人群。ExternalValidityreferstotheextenttowhichthefindingsobtainedfromaninvestigationconductedunderparticularcircumstancescanbegeneralizedtoothercircumstances.Totheextentthatthecircumstancesofaparticularinvestigation(e.g.,patientcharacteristicsorthemannerofdeliveringatreatment)differfromthecircumstancesofinterest,theexternalvalidityofthefindingsofthatinvestigationmaybequestioned.當前第15頁\共有69頁\編于星期五\22點推論代表性不好，內部真實性可能好，而外部真實性差。增加研究對象的同質性（如限制類型如年齡、職業、體質特征或疾病分型等），可改善內部真實性。增加研究對象的異質性，可改善外部真實性。在實際研究需綜合考慮研究對象的同質性和異質性問題。內部真實性與外部真實性的聯系當前第16頁\共有69頁\編于星期五\22點真實性差可靠性好真實性好可靠性差真實性vs

可靠性當前第17頁\共有69頁\編于星期五\22點真實性vs

可靠性真實性好可靠性好真實性差可靠性差當前第18頁\共有69頁\編于星期五\22點影響真實性與可靠性的因素觀測值真實值誤差+隨機誤差系統誤差+隨機分布的,不可預測的不可避免的可估計誤差大小通過增加樣本量或重復測量取均值可以減小系統的偏離真實值可避免的是必須控制的（偏倚bias）當前第19頁\共有69頁\編于星期五\22點隨機誤差和系統誤差的區別（一）當前第20頁\共有69頁\編于星期五\22點隨機誤差和系統誤差的區別（二）觀測值真實值誤差+隨機誤差系統誤差+（偏倚bias）當前第21頁\共有69頁\編于星期五\22點系統誤差、隨機誤差和樣本大小的關系誤差樣本大小隨機誤差系統誤差當前第22頁\共有69頁\編于星期五\22點在流行病學研究設計和實施中由于方法的局限或錯誤所產生的系統誤差使研究結果系統地偏離真實值，以及解釋結果的片面性，稱為偏倚（bias）。三、偏倚（bias）概念當前第23頁\共有69頁\編于星期五\22點Bias（600-540BC）Bias是古典文化中七賢人之一Lydia國王克利薩斯向Bias咨詢建造、部署戰艦防御愛奧尼亞人的最好方法，Bias為了避免戰爭、流血，騙克利薩斯國王說，愛奧尼亞人正在買馬準備陸地戰，后來，Bias向克利薩斯國王承認說了謊，愛奧尼亞人實際上也在建造戰艦，國王對Bias的本意表示贊許，與愛奧尼亞人講和。后人將“背離事實”稱為“bias”。HunterD.Fatherofallbias?BMJ2002;324:1071Bias－背離事實當前第24頁\共有69頁\編于星期五\22點描述性研究分析性研究實驗性研究偏倚的后果?

樣本對總體的推斷出現系統誤差?

也可得出虛假和間接聯系的假設?

產生虛假和間接聯系的結論當前第25頁\共有69頁\編于星期五\22點★統計學聯系的本質病因+偏倚+機遇

偏倚可導致：虛假聯系＋間接聯系★偏倚的種類概括起來三大類

選擇性偏倚信息偏倚混雜偏倚當前第26頁\共有69頁\編于星期五\22點★偏倚的方向

·正向偏倚：Overestimate

→awayfromthenull“1”·負向偏倚：Underestimate

→

towardthenull“1”當前第27頁\共有69頁\編于星期五\22點1、定義

由于選擇研究對象方法上的錯誤或缺點使研究結果系統地偏離真實值。2、實質

被選入的研究對象與沒有被選者特征上的差異所造成，造成樣本不能代表總體，或兩個樣本（或兩組研究對象）不是來自同一總體，后者造成研究之外的因素在兩組分布不均衡。第一節選擇性偏倚（selectionbias）當前第28頁\共有69頁\編于星期五\22點（1）任意挑揀樣本結構(samplingframe)，即所謂“典型樣本”。常見于現況研究和病例對照研究（2）主觀挑揀研究對象－“隨便抽樣”或“隨意抽樣”

（3）失訪或無應答(losttofollow-upornon-respondent)（4）入院率的影響（5）根據暴露信息作出診斷的病例，再用這類病例去研究該暴露與疾病的聯系。3、來源當前第29頁\共有69頁\編于星期五\22點4、種類

入院率偏倚（admissionratebias）Berkson’sbias

現患病例或新發病例偏倚（prevalence-incidencebias）

Neymanbias

檢出信號偏倚（detectionsignalbias）易感性偏倚（susceptibilitybias）

排除偏倚（exclusivebias

無應答偏倚（non-respondentbias）當前第30頁\共有69頁\編于星期五\22點入院率偏倚（admissionratebias）Berkson’sbias選擇性偏倚的一種形式，是指利用醫院就診或住院病人作為研究對象時，由于入院率的不同而導致的偏差。當利用醫院病人作為病例和對照時，由于對照是醫院的某一部分病人，而不是全部目標人群的一個隨機樣本，又由于病例只是該醫院或某些醫院的特定病例（因為病人對醫院及醫院對病人雙方都有選擇性），所以作為病例組的病例也不是全體病人的隨機樣本。由此產生的病例和對照就與人群中的研究對象存在著某些差異，難免產生偏倚。當前第31頁\共有69頁\編于星期五\22點舉例：入院率偏倚皮膚癌和高血壓關系的病例對照研究一、病例和對照的選擇

病例組：皮膚癌患者

對照組：骨折患者二、某社區全部人群調查結果有高血壓無高血壓合計皮膚癌患者120048006000骨折患者120048006000合計2400960012000當前第32頁\共有69頁\編于星期五\22點三、某醫院中調查全部病人的結果假定三種疾病的入院率分別為：

皮膚癌＝60%骨折＝25%高血壓＝40%則有：皮膚癌not高血壓＝0.6×4800＝2880

骨折not高血壓＝0.25×4800＝1200

皮膚癌with高血壓＝0.6×1200＋0.4×（1200－720）＝912

骨折with高血壓＝0.25×1200＋0.4×（1200－300）＝660有高血壓無高血壓合計皮膚癌患者91228803792骨折患者66012001860合計157240805652當前第33頁\共有69頁\編于星期五\22點

現患病例或新發病例偏倚（prevalence-incidencebias）

奈曼偏倚（Neymanbias）在進行病例對照研究或現況研究時，用于研究的病例一般是研究時的現患病人，不包括死亡病例和那些病程短、輕型或不典型的病例。此外一些病人在患病后，有可能會改變其原來對某些研究因素的暴露情況。這樣用于研究的病例類型顯然會與隊列研究或實驗性研究有所不同，如在隊列研究中，研究者可以隨訪觀察到各種臨床類型的新病例。由此產生的偏倚稱為現患病例－新發病例偏倚。當前第34頁\共有69頁\編于星期五\22點檢出癥候偏倚（detectionsignalbias）指某因素與某些疾病在病因學上雖無關聯，但由于該因素的存在而引起了該病相關癥狀或體征的出現，使患者及早就診，接受檢查，從而使該人群有較高的檢出率，以致得出該因素與該疾病相關聯的錯誤結論。當前第35頁\共有69頁\編于星期五\22點1、雌激素可以刺激子宮內膜生長，易出血，易被早期診斷；未服雌激素者不易得到及早診斷。2、Zieletc.等的研究早期病人占的比例較高。3、另一調查發現：暴露雌激素的子宮內膜癌患者79％為早期病人非暴露雌激素子宮內膜癌患者55％為早期病人舉例雌激素和子宮內膜癌的關系（

Zieletc.1975）檢出癥候偏倚存在的原因分析當前第36頁\共有69頁\編于星期五\22點易感性偏倚（susceptibilitybias）研究對象暴露于某一可疑致病因素與否，與很多主、客觀因素有關。這些因素均可直接或間接地影響觀察人群或對照對所研究疾病的易感性，從而導致某因素與某疾病間的虛假聯系，由此而產生的偏倚被稱為易感性偏倚。健康工人效應（healthyworkereffect）職業流行病學研究－隊列研究志愿者偏倚當前第37頁\共有69頁\編于星期五\22點

排除偏倚（exclusivebias）在選擇研究對象的過程中，沒有按照既定的原則或標準自觀察組或對照組中排除某些不符合標準的研究對象所導致的對某因素與某疾病之間聯系的錯誤估計，稱為排除偏倚。例：阿司匹林與心肌梗死關系的病例對照研究不應包括慢性關節炎患者也不應包括慢性胃潰瘍患者當前第38頁\共有69頁\編于星期五\22點方法：在理論上可以通過比較總人群與實際抽樣人群研究疾病與暴露因素的分布的兩個四格表進行測量。

舉例：以病例對照研究為例5、測量當前第39頁\共有69頁\編于星期五\22點總人群樣本人群根據選擇概率選擇偏倚的大小和方向可表示為：若選擇偏倚=0，即，則不存在選擇偏倚若選擇偏倚>0，即，則存在選擇偏倚，此時若選擇偏倚<0，即，則存在選擇偏倚，此時當前第40頁\共有69頁\編于星期五\22點6、控制研究設計階段

建立和利用健康監測系統信息。掌握全人群有關暴露和疾病發病的信息，最大限度地獲取人群有代表性的樣本。采用嚴格科學的研究設計。明確定義源人群和樣本人群，根據研究性質預測獲取樣本過程中可能產生的各種選擇偏倚，采取措施減少或控制。明確對象納入標準、統一疾病診斷和監測程序。當前第41頁\共有69頁\編于星期五\22點資料收集階段

加強隨訪、提高應答率。在資料收集階段盡可能多地收集有關暴露史的各種信息，包括暴露程度、暴露時間、暴露改變以及改變的原因等。當前第42頁\共有69頁\編于星期五\22點數據分析階段可以對無應答或中途退出者與應答或完成隨訪者作一些基線變量比較。也可以根據先前的知識來估計可能存在的偏倚及其方向，并進行靈敏度分析。還可以利用一些附加的方法學研究來量化預期存在的偏倚，如用不同對象入院率來估計伯克森偏倚等。當前第43頁\共有69頁\編于星期五\22點1、定義

在收集資料的過程中，由于測量暴露或/和結局的方法缺陷，致使獲得的信息產生系統誤差。2、本質

通常表現為研究對象的某種特征被錯誤分類

（misclassification），也即使用的方法偏離了

金標準。在對疾病狀態和暴露狀態判斷時都有可能發生。第二節信息偏倚（informationbias）又稱觀察偏倚、測量偏倚、衡量偏倚當前第44頁\共有69頁\編于星期五\22點①

檢測方法不統一②

診斷標準不統一③

觀察條件不統一④

詢問方式不統一⑤

研究對象引起，如記憶不準、態度的影響等⑥

綜合引起的偏倚，“誘、供、信”造成3、來源當前第45頁\共有69頁\編于星期五\22點4、種類（1）回憶偏倚（recallbias）（2）報告偏倚（reportingbias）“說謊偏倚”

（3）診斷懷疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）又稱“疑診偏倚”（4）暴露懷疑偏倚（exposuresuspicionbias）（5）測量偏倚（detectionbias）（6）誘導偏倚（inducementbias）當前第46頁\共有69頁\編于星期五\22點回憶偏倚（recallbias）報告偏倚（reportingbias）是指研究對象在回憶以往發生的事情或經歷時，由于在準確性或完整性上的不同而產生的系統誤差。在病例對照研究中尤為常見，其產生與許多原因有關。是指由于研究對象有意夸大或縮小某些信息而導致的系統誤差，也稱“說謊偏倚”。當前第47頁\共有69頁\編于星期五\22點診斷懷疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）研究者事先了解研究對象對研究因素的暴露情況，懷疑其已患病，或在主觀上傾向于應該出現某種結果，于是在作出診斷或分析時，傾向于自己的判斷。如對暴露者或實驗組非常細致地進行檢查，而對非暴露者或對照組則不然，從而使研究結果出現偏差。由此造成的偏倚稱為診斷懷疑偏倚，多見于臨床試驗和隊列研究。當前第48頁\共有69頁\編于星期五\22點暴露懷疑偏倚（exposuresuspicionbias）研究者如果事先了解研究對象的患病情況或某些結局，可能會對其以與對照組不可比的方法探尋認為與某病或某結局有關的因素，如多次認真地詢問病例組某因素的暴露史，而漫不經心地詢問對照組，從而導致錯誤結論，此即暴露懷疑偏倚。當前第49頁\共有69頁\編于星期五\22點5、測量

以隊列研究資料為例，論述錯分偏倚產生的條件和類型

當前第50頁\共有69頁\編于星期五\22點

錯分不產生偏倚的條件是RR=RR’，也即

當暴露組和非暴露組檢查的靈敏度（Se）和陽性預測值（PPV）都相等時，即可滿足上述條件。暴露組非暴露組若Se＝Se’,PPV=PPV’

當前第51頁\共有69頁\編于星期五\22點

根據各組檢查的靈敏度（Se）和特異度（Sp）是否相同，分為無差異錯分偏倚（非特異性錯分偏倚）和有差異錯分偏倚（特異性錯分偏倚）兩種。非特異性錯分－同等發生于暴露組和非暴露組

Se＝Se’，Sp＝Sp’

但RR≠RR’或OR≠OR’

偏倚方向趨向1特異性錯分－同等發生于暴露組和非暴露組

Se與Se’或Sp與Sp’至少有一對不等且RR≠RR’或OR≠OR’

偏倚方向不確定當前第52頁\共有69頁\編于星期五\22點非特異性錯誤分類實際暴露情況病例組對照組＋－合計＋－合計調查所得暴露情況＋541266272148－6283434952合計60401003070100示例1病例組對照組當前第53頁\共有69頁\編于星期五\22點當前第54頁\共有69頁\編于星期五\22點特異性錯誤分類實際暴露情況病例組對照組＋－合計＋－合計調查所得暴露情況＋54012066018070250－60280340120630750合計60040010003007001000示例2病例組對照組當前第55頁\共有69頁\編于星期五\22點當前第56頁\共有69頁\編于星期五\22點信息偏倚的測量若信息偏倚=0，則不存在選擇偏倚若信息偏倚>0，則存在選擇偏倚，此時若信息偏倚<0，則存在選擇偏倚，此時或當前第57頁\共有69頁\編于星期五\22點

6、控制

研究設計階段暴露因素必須有嚴格、客觀的定義，力求指標定量化。要有統一、明確的疾病診斷標準。調查表項目應易于理解和回答。研究對象應清楚地了解本次研究的目的、意義和要求，以獲取其配合和支持。調查員需經過嚴格培訓，能嚴謹客觀地從事資料收集工作。研究者應定期檢查資料的質量，并設立質量控制程序。

當前第58頁\共有69頁\編于星期五\22點資料收集階段應盡量選用客觀定量指標，可選用回憶指征幫助對象回憶，也可利用實物或照片來準確獲取信息。為了避免主觀誘導對象，除了嚴格培訓調查員外，在臨床試驗和某些現場研究中，應盡可能采用“盲法”以消除主觀因素對研究結果的影響，但在采用“盲法”的同時需考慮其倫理學可行性。研究中的各種測量儀器、試劑和方法都應標準化。統計分析階段－錯分偏倚的校正當前第59頁\共有69頁\編于星期五\22點校正方法以病例對照研究為例

暴露病例對照合計＋aba＋b－cdc＋d合計n1n2N則校正后

校正后當前第60頁\共有69頁\編于星期五\22點研究因素病例組對照組合計＋66（a）48（b）114－34（c）