第二節心肌梗死及監護第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一心肌梗死監護概述臨床表現（癥狀、體征、心電圖、化驗）診斷和鑒別診斷治療并發癥第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一心肌梗死－概述定義：冠狀動脈閉塞，血流中斷，部分心肌因持續而嚴重的心肌缺血所致壞死。表現：胸痛、發熱、白細胞增多、血沉快、心肌酶釋放、心電圖變化，發生急性循環障礙、心律失常。第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一三支冠狀動脈：前降支（前壁），左回旋支（側壁、正后壁），右冠狀動脈（下、后壁）第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一冠狀動脈粥樣硬化第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死冠狀動脈在粥樣硬化的基礎上產生了斑塊破裂、血栓形成造成管腔急性閉塞第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－誘因應激感染情緒焦慮第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－臨床表現臨床表現：1/3無癥狀或無典型癥狀，多數有前驅癥狀1.以疼痛為起始癥狀：部位多樣、痛感各異、時間多在30分鐘以上2.以暈厥為起始癥狀：常見于下、后壁心肌梗死，迷走神經興奮3.以猝死為起始癥狀：發病即為心室顫動4.以急性左心衰竭為發病突出表現第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－臨床表現5.以休克為突出的起始表現：低血壓、肢體濕、冷、臉色蒼白、脈搏細弱、少尿或無尿6.以腦供血障礙為起始癥狀：常見于老年患者，合并腦血管病變7.以胃腸道不適為起始癥狀：惡心、嘔吐是常見下、后壁心肌梗死癥狀第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－體征體征：1.一般表現：輕重各不相同2.發病急性期：前壁心肌梗死多為交感神經亢奮，但心排血量下降明顯者則血壓降低；下壁梗死多為副交感神經興奮，心率減慢，血壓降低；非特異反應如發病4-8小時體溫升高，一般在38度以上，可持續5-6天。第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－體征心臟體征：心包摩擦音（2-5天）－心包炎；（10天后）－梗死后綜合征；新的心尖部收縮期雜音－乳頭肌功能不全所致的二尖瓣關閉不全，嚴重的為乳頭肌斷裂、室間隔穿孔第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－化驗實驗室檢查：1.組織壞死和炎癥的非特異指標：白細胞上升在1-2天，中性粒細胞升高，數天后恢復。血沉增快，2-3周恢復2.血清酶和生化指標肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)其它包括GOT、LDH等第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－心電圖心電圖檢查：1.急性Q波心肌梗死典型心電圖改變A.超急性高尖T波和倒置T波直立B.ST段抬高與直立T波成單向曲線C.異常Q波：寬度超過0.04秒，深度超過1/4R波第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－心電圖D.ST-T衍變：ST段恢復至等電位線，直立T波逐漸倒置，由淺變深，數周恢復2.正后壁心肌梗死：V1,V2出現高R波或R/S>1,R間期達到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈單向倒影曲線，V7-9出現Q波衍變3.右心室心肌梗死：V4r出現Qr型，STV3r-5r抬高超過0.1mV，STV4r抬高超過V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演變過程。第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護心電圖非Q波心肌梗死：無論是否ST段抬高，但無Q波出現第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－診斷鑒別診斷：1.不穩定性心絞痛2.主動脈夾層3.肺動脈栓塞4.急性心包炎5.急腹癥第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－治療一般治療：吸氧1-2天，3-5升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出現血腫；臥床休息3天，護理非常重要；飲食以流質、半流質、軟食為主，注意大便情況，不能用力第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－治療藥物治療：硝酸脂類；抗血小板治療包括阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素；B－受體阻滯劑；血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI；鈣離子拮抗劑；他汀類；鎂劑第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－治療溶栓治療1.血栓形成機制：凝血酶原和凝血酶；纖維蛋白原和纖維蛋白2.血栓溶解機制：纖溶酶源和纖溶酶；纖維蛋白和纖維蛋白降解產物第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－治療尿激酶：150萬單位30分鐘－67%鏈激酶：150萬單位60分鐘－66%組織型纖溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克靜脈推注，42毫克靜脈點滴90分鐘－81%其它：APSAC,r-PA,n-PA,TNK-tPA,SAK,DSPA等第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－治療溶栓適應癥：1.心肌缺血疼痛超過30分鐘2.心電圖肢體導聯ST升高超過0.1mV，胸前導聯超過0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出現左束支傳導阻滯伴有心肌梗死臨床特點3.時間窗：6小時，至少12小時4.年齡：70歲以下，以上臨床決定第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－治療溶栓禁忌癥：1.絕對禁忌癥：出血性體質或自身凝血功能障礙；活動性出血；高度考慮夾層；近期頭部外傷、手術；出血性腦卒中病史；兩周內大手術史；肝臟、腎臟功能重度損傷；癌癥第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－治療2.相對禁忌癥：高血壓超過160/100；慢性嚴重高血壓未用藥控制；活動性消化道潰瘍；腦血管意外病史；目前正進行抗凝治療；創傷性或延長心肺復蘇；糖尿病視網膜出血或其它出血性眼病；懷孕第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－治療給藥方法：冠狀動脈和靜脈法觀察病情：疼痛、血壓、心率和心律、連續心電圖、采血測定心肌酶10-20,間隔2小時副作用：出血并發癥，皮膚、穿刺部位、咳血、痰中帶血、輕度嘔血、黑便、血尿、顱內出血；低血壓；過敏；黃疸第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－治療血管再通標準：1.溶栓后2小時內ST段回落50%2.胸痛在2小時內完全緩解或減輕70%3.溶栓后2小時內出現加速性室性自主心律、室性心動過速、心室顫動或束支傳導阻滯突然消失、或在下、后壁心肌梗死出現一過性心動過緩、房室傳導阻滯或伴有低血壓狀態第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－治療4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到發病后14小時內，血清總肌酸激酶峰值提前到發病后16小時內。4項中達到2項考慮再通，但2和3組合不算，1、2和4組合的特異性達100%，敏感性達到70%。其中酶學和心電圖指標更客觀第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一國人50mgrt-PA90分鐘內靜注是安全、有效，通暢率明顯高于UK第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一PCI，全稱PercutaneousCoronaryIntervention，經皮冠狀動脈介入治療。一般包括PTCA和支架植入術。

PTCA，全稱PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty，冠狀動脈腔內形成術。單指冠脈狹窄處球囊擴張，因存在再狹窄和繼發血栓形成等，一般需要同時植入支架。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－治療介入治療：1.直接PTCA2.補救性PTCA第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護直接PTCA適應癥1.ST段抬高和新出現或懷疑新出現左束支傳導阻滯的急性心肌梗死患者，在癥狀發病12小時以內可開始球囊擴張，或雖發病12小時以上但胸痛仍持續者，可直接PTCA，作為溶栓治療的替代治療。直接PTCA必須在就診90分鐘內，由有經驗的醫生，在導管室完成PTCA對高危患者如廣泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、懷疑旁路移植血管閉塞者，受益更大第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護溶栓后補救性PTCA適應癥選擇1溶栓治療后仍有胸痛、心肌缺血表現者行補救性PTCA2.溶栓治療后血流動力學仍不穩定者或心源性休克患者，也應行補救性PTCA第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－并發癥心律失常并發癥：1.竇性心動過緩2.竇房傳導阻滯3.竇性靜止4.交界性逸搏心律治療：阿托品，654-2，臨時起搏器第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－并發癥5.I度房室傳導阻滯治療：無癥狀、無低血壓及竇性心動過緩者無需處理，但要嚴密監測6.II度房室傳導阻滯治療：I型需嚴密監護，II型血流動力學尚穩定者用異丙腎上腺素，QRS增寬者安裝臨時起搏器第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－并發癥7.III度房室傳導阻滯治療：主要靠安裝臨時起搏器，也可以藥物治療，但需要嚴密觀察8.束支傳導阻滯治療：單純一側束支阻滯，尤其既往存在者可以觀察，但雙束支阻滯多半需要安裝臨時起搏器第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－并發癥9.竇性心動過速治療：針對誘發因素，止痛、鎮靜、補充血容量10.房性早搏或交界區早搏治療：一般不需要處理，如果沒有并發癥，可用心律平第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－并發癥11.心房顫動或心房撲動治療：心室率快需要電除顫，心室率慢可以藥物治療12.室上性心動過速治療：地爾硫卓、維拉帕米、心律平、胺碘酮、索他洛爾，電除顫第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－并發癥13.加速性交界區自主心律治療：一般不處理，可用小劑量B受體阻滯劑或地爾硫卓14.室性早搏治療：利多卡因，胺碘酮，索他洛爾第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－并發癥15.室性心動過速治療：利多卡因，胺碘酮，電除顫16.扭轉型室性心動過速治療：異丙腎上腺素，補充鉀、鎂，忌用Ia、Ic、III類抗心律失常藥物17.心室顫動或心室撲動治療：電除顫，腎上腺素，胺碘酮，鎂第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－并發癥心臟驟停的急救定義：冠心病患者在發病1小時內心臟停搏，為心臟驟停美國發生率：60%死亡原因：心室顫動85%、電機械分離和心室停搏第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－搶救心肺復蘇：1.判斷患者是否心臟驟停：深昏迷，意識完全喪失；動脈搏動不能觸及；呼吸停止，或奮力呼吸數秒后停止；瞳孔散大，對光反射消失，如未散大，不能排除心臟驟停；紫紺第四十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－并發癥急性心肌梗死并發心力衰竭急性心肌梗死并發心源性休克診斷標準：動脈低血壓，少于80mmHg；同時伴有周圍循環灌注不足的表現，如精神遲鈍，煩躁或昏迷，皮膚灰白，出冷汗，四肢冷，尿量少于20mL/小時等鑒別診斷：低血容量休克，看PCWP是否大于18或LVEDP是否大于20mmHg第四十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死監護－并發癥急性心肌梗死機械并發癥心室游離壁破裂：發生率