骨與關(guān)節(jié)(guānjié)損傷贛南醫(yī)學院第三附屬(fùshǔ)醫(yī)院骨科胡超華第一頁，共七十二頁。編輯課件骨折（Fracture）

現(xiàn)代社會臨床常見病、多發(fā)病呈逐年增加的趨勢嚴重影響(yǐngxiǎng)患者的工作與生活第二頁，共七十二頁。編輯課件

（Afractureisabreakincontinuityofabone）一、定義(dìngyì)骨的完整性破壞(pòhuài)或連續(xù)性中斷第三頁，共七十二頁。編輯課件骨骺損傷(sǔnshāng)也是骨折第四頁，共七十二頁。編輯課件直接暴力（Directviolence)

骨折發(fā)生(fāshēng)于暴力直接作用的部位二、成因(chéngyīn)間接(jiànjiē)暴力（IndirectViolence）（一）暴力作用暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使受力部位遠處發(fā)生骨折

肌肉拉力（Avulsionfracture）第五頁，共七十二頁。編輯課件①③②第六頁，共七十二頁。編輯課件

長期、反復(fù)(fǎnfù)、輕微的直、間接力集中作用于某一點上發(fā)生骨折（二）積累性勞損(láosǔn)(Fatiguefracture)(三）骨骼(gǔgé)疾病（Pathologicalfracture)第七頁，共七十二頁。編輯課件根據(jù)骨折處皮膚粘膜(zhānmó)完整性分為

——閉合性骨折（closedfracture)——開放性骨折(openfracture)三、骨折(gǔzhé)的分類第八頁，共七十二頁。編輯課件根據(jù)骨折的程度(chéngdù)和形態(tài)分為不完全性骨折：

裂縫骨折（hair-linef.）青枝骨折（Greenstickf.）第九頁，共七十二頁。編輯課件完全(wánquán)性骨折：橫transverse斜(oblique)螺旋(luóxuán)(spiral)粉碎(fěnsuì)multifragmentaryorcomminuted嵌插impacted壓縮compression

凹陷depressed骨骺分離Epiphysealseparation第十頁，共七十二頁。編輯課件

根據(jù)骨折端穩(wěn)定(wěndìng)程度分為--穩(wěn)定性骨折

骨折復(fù)位后經(jīng)適當外固定不易發(fā)生再移位--不穩(wěn)定性骨折骨折復(fù)位后易于發(fā)生再移位者第十一頁，共七十二頁。編輯課件四、骨折(gǔzhé)段的移位暴力(bàolì)的大小、作用方向及性質(zhì)肢體遠側(cè)段的重量肌肉的牽拉力搬運與治療不當（一）相關(guān)(xiāngguān)因素第十二頁，共七十二頁。編輯課件（二）移位(yíwèi)種類成角移位(yíwèi)（對線不良）側(cè)方移位（對位不良）短縮移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位第十三頁，共七十二頁。編輯課件骨折(gǔzhé)的臨床表現(xiàn)及診斷第十四頁，共七十二頁。編輯課件一、專有體征（具有(jùyǒu)一項專有體征即可確診）畸形(deformity)

骨折段移位后，受傷體部的形狀改變反常活動(huódòng)(abnormalactivity)

在肢體非關(guān)節(jié)部位有不正常的活動骨擦音、骨擦感(crepitus)

骨折端互相磨擦聽到的聲音觸到的感覺第十五頁，共七十二頁。編輯課件(二)非專有(zhuānyǒu)體征

1.全身表現(xiàn)：休克體溫升高(嚴重、多處多發(fā)骨折、合并傷):一般不超過38℃脂肪栓塞：脂滴隨血行致栓、全身（腦、肺）或局部表現(xiàn)2、局部表現(xiàn)：1）壓痛：叩擊痛、縱向叩擊痛、擠壓痛、分離痛四肢骨折肢體環(huán)周壓痛、局限性壓痛點2）局部腫脹與瘀斑：出血、血腫、組織滲出水腫，張力性水泡3）功能障礙：骨折后骨支架斷裂，疼痛4）傷口與傷口流血(liúxuè)：傷口流血(liúxuè)內(nèi)有脂肪滴，5）骨傳導(dǎo)音減弱或消失第十六頁，共七十二頁。編輯課件（三）骨折(gǔzhé)的X線表現(xiàn)意義:明確骨折的部位、形態(tài)、分類、移位情況Ｘ線普通(pǔtōng)平片正側(cè)位（至少包括鄰近1個關(guān)節(jié)）CT(脊椎骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)特殊部位拍片：蝶式位（腕舟骨）、軸位（跟骨、髕骨）、斜位（手、足諸骨、骨盆）對比：骨骺損傷尤其重要隨訪：嵌插骨折、股骨頸、舟狀骨骨折第十七頁，共七十二頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)受傷(shòushāng)病史體格檢查影像學檢查第十八頁，共七十二頁。編輯課件明確(míngquè)：有無骨折？骨折部位(bùwèi)？（骨折類型和移位的關(guān)系）有合并傷？第十九頁，共七十二頁。編輯課件外傷(wàishāng)史受傷時間、地點、部位、姿勢(zīshì)、暴力性質(zhì)、方向、大小自覺癥狀、功能障礙和處理經(jīng)過等第二十頁，共七十二頁。編輯課件骨折(gǔzhé)的并發(fā)癥了解骨折的各種并發(fā)癥，對準確診斷、正確治療、確保(quèbǎo)療效很重要第二十一頁，共七十二頁。編輯課件休克：主要是伴有臟器損傷出血，其次疼痛所致脂肪(zhīfáng)栓塞綜合癥：多見成人腦栓塞：昏迷、排除腦原發(fā)傷重要臟器損傷：肝、脾破裂，肺，膀胱、尿道，直腸，陰道一、早期(zǎoqī)并發(fā)癥第二十二頁，共七十二頁。編輯課件重要血管損傷：肱骨髁上骨折（肱動、靜脈傷）

股骨髁上骨折（股動、靜脈傷）脛骨上段骨折（脛前后動脈損傷）周圍神經(jīng)損傷：尤其是肱骨中下1/3，股骨下段，腓骨上段骨折均較易損傷橈神經(jīng)坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)。髖關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)傷及坐骨神經(jīng)、月骨脫位傷及正中神經(jīng)脊髓損傷：脊柱骨折脫位易傷及脊髓馬尾神經(jīng)重要周圍組織(zǔzhī)損傷第二十三頁，共七十二頁。編輯課件骨筋膜室綜合征：早期、缺血攣縮期、壞疽創(chuàng)傷性濕肺，創(chuàng)傷后繼發(fā)肺間質(zhì)、肺泡滲出增多(zēnɡduō)呈實變主要臟器功能不全，常見為腎、心、肺功能不全第二十四頁，共七十二頁。編輯課件定義：四肢骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性嚴重缺血而發(fā)生的一系列病理改變好發(fā)部位：前臂、小腿、手、足病因內(nèi)容物體積驟增：組織水腫(shuǐzhǒng)、出血骨筋膜室容積驟減：包扎過緊、局部壓迫病理瀕臨缺血性肌攣縮－功能可部分恢復(fù)或完全恢復(fù)缺血性肌攣縮－嚴重影響患肢功能壞疽－截肢、危及生命骨筋膜(jīnmó)室綜合征第二十五頁，共七十二頁。編輯課件

臨床表現(xiàn)癥狀：以局部表現(xiàn)為主疼痛且進行性加劇（最早期），被動牽拉劇痛患肢指（趾）呈屈曲(qūqǔ)狀態(tài)

患肢麻木全身表現(xiàn)：發(fā)熱、多器官功能衰竭體征皮膚紅腫熱痛、局部壓力高肢體遠端毛細血管充盈時間延長，動脈搏動減弱、消失骨筋膜(jīnmó)室綜合征第二十六頁，共七十二頁。編輯課件處理原則切開減壓防治全身并發(fā)癥：急性(jíxìng)腎功能衰竭

截肢骨筋膜(jīnmó)室綜合征第二十七頁，共七十二頁。編輯課件感染、骨髓炎骨不連、骨折畸形愈合墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓，發(fā)生率3-5%感染特別是開放性骨折12~44%損傷性骨化：骨化性肌炎、異位骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮(wěisuō)缺血性骨壞死多見股骨頭、舟狀骨、距骨缺血性肌攣縮是嚴重并發(fā)癥，不少為醫(yī)源性晚期(wǎnqī)并發(fā)癥第二十八頁，共七十二頁。編輯課件第二十九頁，共七十二頁。編輯課件骨折的治療原則

（復(fù)位、固定(gùdìng)、功能鍛煉）第三十頁，共七十二頁。編輯課件解剖復(fù)位

將移位的骨折(gǔzhé)段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系功能復(fù)位標準

無旋轉(zhuǎn)移位和分離移位

下肢骨折短縮成人≤1cm，兒童≤2cm

成角移位：下肢要與關(guān)節(jié)活動方向一致上肢肱骨可稍有畸形，尺橈骨需解剖復(fù)位

長骨橫形骨折，至少對位1/3以上，干骺端要3/4以上一、骨折(gǔzhé)復(fù)位

(reduction)第三十一頁，共七十二頁。編輯課件對準骨折方向，遠端對近端舒筋捺骨、手摸心會拔伸牽引搖擺觸碰端舉提按夾擠分骨折頂回旋借助X線監(jiān)視(jiānshì)復(fù)位效果、但不能透視下復(fù)位復(fù)位(fùwèi)方法手法復(fù)位(fùwèi)步驟第三十二頁，共七十二頁。編輯課件骨折端有軟組織嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位不滿意無法做手法復(fù)位的撕脫性骨折手法復(fù)位失敗開放性骨折創(chuàng)面清潔，可同時(tóngshí)做切開復(fù)位合并主要血管神經(jīng)損傷，修復(fù)同時切開復(fù)位陳舊性骨折不宜做手法復(fù)位者切開復(fù)位(fùwèi)指征第三十三頁，共七十二頁。編輯課件優(yōu)點——復(fù)位效果好——有效內(nèi)固定——利于早期(zǎoqī)功能鍛煉缺點——較多地損傷骨折端血供，骨折愈合慢——增加感染機會——材料學影響應(yīng)力遮擋、氧化電解——需再次手術(shù)取內(nèi)固定切開復(fù)位(fùwèi)與閉合復(fù)位(fùwèi)的比較第三十四頁，共七十二頁。編輯課件小夾板石膏繃帶

持續(xù)(chíxù)牽引

—皮膚牽引，2.5-3kg

—骨牽引，體重的1/7-1/8外固定架外固定(gùdìng)二、骨折(gǔzhé)的固定第三十五頁，共七十二頁。編輯課件有效防止成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)移位利于早期鄰近關(guān)節(jié)活動骨折愈合、功能恢復(fù)較快并發(fā)癥較少費用(fèiyong)較低無取內(nèi)固定痛苦小夾板(jiābǎn)外固定小夾板管理繁瑣大壓力可致皮膚、神經(jīng)血管損傷、缺血性肌攣縮、肢體(zhītǐ)壞死，太松骨折移位優(yōu)點缺點第三十六頁，共七十二頁。編輯課件石膏繃帶(bēngdài)外固定不宜使用小夾板的開放骨折小夾板固定不滿意的骨折某些(mǒuxiē)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后矯形關(guān)節(jié)手術(shù)后骨關(guān)節(jié)感染關(guān)節(jié)韌帶閉合傷第三十七頁，共七十二頁。編輯課件固定范圍大、時間長可致關(guān)節(jié)僵硬壓迫皮膚、神經(jīng)(shénjīng)血管可以貼體塑型固定(gùdìng)牢靠維持較長時間石膏(shígāo)繃帶外固定優(yōu)點缺點第三十八頁，共七十二頁。編輯課件外展架固定(gùdìng)肱骨骨折并橈神經(jīng)傷或肱骨干骨折手法(shǒufǎ)復(fù)位小夾板固定后上肢骨折腫脹嚴重或開放骨折術(shù)后臂叢神經(jīng)牽拉傷肩胛骨骨折肩肘化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核第三十九頁，共七十二頁。編輯課件持續(xù)(chíxù)牽引分皮牽引和骨牽引頸椎(jǐngzhuī)骨折脫位股骨、髖關(guān)節(jié)骨折脫位骨開放骨折不宜內(nèi)固定難復(fù)性肱骨髁上骨折第四十頁，共七十二頁。編輯課件外固定架開放(kāifàng)骨折不能內(nèi)固定閉合骨折伴廣泛軟組織傷骨折感染骨不愈合矯形、關(guān)節(jié)融合術(shù)后主要血管損傷處理傷口，不限制關(guān)節(jié)活動適應(yīng)(shìyìng)征第四十一頁，共七十二頁。編輯課件內(nèi)固定(gùdìng)切開復(fù)位后同時作內(nèi)固定髓內(nèi)固定：彈性(tánxìng)：細針、Ender釘、動力髓內(nèi)釘靜力性：交鎖髓內(nèi)釘皮質(zhì)傍固定普通鋼板、螺釘加壓鋼板、螺釘、克氏針碳纖維板、高分子材料板可吸收材料第四十二頁，共七十二頁。編輯課件內(nèi)固定(gùdìng)第四十三頁，共七十二頁。編輯課件三、功能(gōngnéng)鍛煉早期：1~2周肌肉等張收縮中期(zhōngqī)：增加鄰近關(guān)節(jié)活動晚期：拆除外固定加強肌力所有關(guān)節(jié)的主動活動、適當被動鍛煉恢復(fù)功能是任何骨折(gǔzhé)治療的最終目的第四十四頁，共七十二頁。編輯課件骨折(gǔzhé)的愈合第四十五頁，共七十二頁。編輯課件一、骨折愈合(yùhé)過程血腫機化期血腫形成——增生肉芽(ròuyá)——纖維連接（2周）原始骨痂期膜內(nèi)化骨——骨內(nèi)外膜成骨（手術(shù)時多保護外骨膜）軟骨內(nèi)化骨——纖維組織轉(zhuǎn)化為軟骨，鈣化為環(huán)形骨痂骨痂塑型期

大量新生骨痂、形成骨連接、順肢體負重應(yīng)力需要進行塑型骨折愈合(yùhé)分：血腫機化、原始骨痂、骨痂塑型第四十六頁，共七十二頁。編輯課件血腫機化期（血腫形成—炎癥反應(yīng)—纖維連接）原始骨痂形成期（膜內(nèi)化骨+軟骨內(nèi)化骨）骨痂改造塑性期（骨小梁重新排列）骨折愈合除許多酶、微量、宏量元素(yuánsù)以后，還有許多生長因子參與促進骨折愈合如BMP、PDGF、IGF、FGF、TGF-β組織工程技術(shù)為骨折(gǔzhé)的治療提供了全新的思路和技術(shù)手段第四十七頁，共七十二頁。編輯課件二、骨折臨床愈合(yùhé)標準局部標準

無壓痛叩痛、無異常活動、連續(xù)性骨痂功能標準去外固定后上肢平舉1Kg1分鐘，下肢步行(bùxíng)3分鐘，>30步影像學標準

骨折線模糊、一側(cè)連續(xù)性骨痂通過第四十八頁，共七十二頁。編輯課件

三、影響(yǐngxiǎng)骨折愈合的因素局部因素骨折(gǔzhé)的類型和數(shù)量骨折部位血液供應(yīng)軟組織損傷程度軟組織嵌入骨折端感染、骨、軟組織炎癥全身因素

年齡(niánlíng)老年人骨折愈合更慢一些，適當補鈣健康狀況慢性消耗性疾病、內(nèi)分泌代謝性障礙性疾病等第四十九頁，共七十二頁。編輯課件反復(fù)多次的手法復(fù)位(fùwèi)切開復(fù)位，過多影響骨折端血運開放骨折清創(chuàng)過多摘除碎骨塊，造成骨缺損骨折端過牽骨折固定不牢功能鍛煉不當和過早治療方法(fāngfǎ)的影響第五十頁，共七十二頁。編輯課件關(guān)節(jié)(guānjié)脫位脫位又稱脫臼(tuōjiù)定義第五十一頁，共七十二頁。編輯課件病因(bìngyīn)按脫位的原因(yuányīn)分類按脫位的時間分類第五十二頁，共七十二頁。編輯課件臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)畸形(jīxíng)關(guān)節(jié)盂空虛彈性固定第五十三頁，共七十二頁。編輯課件并發(fā)癥早期：骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷晚期：關(guān)節(jié)僵硬(jiāngyìng)、骨化性肌炎、挫傷性關(guān)節(jié)炎第五十四頁，共七十二頁。編輯課件治療(zhìliáo)復(fù)位固定(gùdìng)功能鍛煉第五十五頁，共七十二頁。編輯課件病例分析第五十六頁，共七十二頁。編輯課件病例(bìnglì)一男,34歲,因車禍致雙股骨骨折,行鋼板內(nèi)因定,術(shù)后一周左大腿腫脹,發(fā)熱.行左大腿清創(chuàng)探查并引流.于術(shù)后三個月拆除(chāichú)左股骨內(nèi)固定,換外固定支架固定.術(shù)后鋼板(gāngbǎn)內(nèi)因定X線片第五十七頁，共七十二頁。編輯課件左外固定(gùdìng)支架固定(gùdìng)右第五十八頁，共七十二頁。編輯課件2003–11-3Monday外固定(gùdìng)支架固定(gùdìng)第五十九頁，共七十二頁。編輯課件病例(bìnglì)二車禍(chēhuò)致全身多處骨折,鎖骨骨折,肋骨骨折,左手橈骨克氏骨折,左股骨粗隆間粉碎性骨折.處理:手法復(fù)位,左股骨骨牽引復(fù)位.第六十頁，共七十二頁。