優選膽道疾病課件第八版終審版演示文稿當前第1頁\共有166頁\編于星期三\14點膽道疾病第一節解剖生理概要（熟悉）第二節特殊檢查（熟悉）第三節膽道畸形（了解）第四節膽石癥（掌握）第五節膽道感染（掌握）第六節原發性硬化性膽管炎（了解）第七節膽道蛔蟲癥（了解）第八節膽道疾病常見并發癥（熟悉）第九節膽道損傷（熟悉）第十節膽道腫瘤（掌握）當前第2頁\共有166頁\編于星期三\14點第一節解剖生理概要第40章膽道疾病當前第3頁\共有166頁\編于星期三\14點肝內膽管

肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。

第40章膽道疾病肝內:膽管、肝動脈、門靜脈為Glisson鞘包裹。當前第4頁\共有166頁\編于星期三\14點

左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.4~0.6cm，長約2~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長約7~9cm，直徑0.6~0.8cm。肝外膽管

第40章膽道疾病當前第5頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第6頁\共有166頁\編于星期三\14點肝外膽道包括：

左、右肝管肝總管膽總管膽囊第40章膽道疾病當前第7頁\共有166頁\編于星期三\14點膽總管分為四段:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內段第40章膽道疾病當前第8頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第9頁\共有166頁\編于星期三\14點

80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約肌（稱Oddi括約肌），末端通常開口于十二指腸大乳頭。第40章膽道疾病當前第10頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第11頁\共有166頁\編于星期三\14點

Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調節膽汁和胰液的排放，以及防止十二指腸內容物返流的重要作用。

第40章膽道疾病當前第12頁\共有166頁\編于星期三\14點

膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所產生的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協調完成。膽囊

第40章膽道疾病當前第13頁\共有166頁\編于星期三\14點

膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2~3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯入肝總管右側壁，但常有變異。了解這些變異，對手術中防止膽管損傷有重要意義。

第40章膽道疾病當前第14頁\共有166頁\編于星期三\14點膽囊動脈正常時源自肝右動脈（約占85%），也存在多種變異。第40章膽道疾病當前第15頁\共有166頁\編于星期三\14點

膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構成的三角區。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區穿過，是膽道手術極易發生誤傷的區域。

第40章膽道疾病當前第16頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第17頁\共有166頁\編于星期三\14點

膽管有豐富的血液供應，主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。膽管的血供

第40章膽道疾病當前第18頁\共有166頁\編于星期三\14點膽管周圍動脈叢第40章膽道疾病當前第19頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第20頁\共有166頁\編于星期三\14點

膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結和肝淋巴結，并與肝組織內的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結。膽道淋巴

第40章膽道疾病當前第21頁\共有166頁\編于星期三\14點膽道神經

膽道系統的神經纖維主要來自由腹腔叢發出的迷走神經和交感神經。術中過度牽拉膽囊致迷走神經受激惹，可誘發膽心反射，嚴重者可產生膽心綜合征，甚至發生心跳驟停，需高度重視。第40章膽道疾病當前第22頁\共有166頁\編于星期三\14點膽道系統的生理功能

膽汁的生成、分泌和代謝

成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細胞分泌。膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。第40章膽道疾病當前第23頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第24頁\共有166頁\編于星期三\14點膽汁酸的腸肝循環

第40章膽道疾病當前第25頁\共有166頁\編于星期三\14點膽汁的主要生理功能：①乳化脂肪②膽鹽有抑制腸內致病菌生長繁殖和內毒素形成的作用③刺激腸蠕動④中和胃酸等第40章膽道疾病當前第26頁\共有166頁\編于星期三\14點

膽汁分泌受神經內分泌的調節。迷走神經興奮膽汁分泌增加，交感神經興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進膽汁分泌，其中最強的是促胰液素，生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。第40章膽道疾病當前第27頁\共有166頁\編于星期三\14點膽囊、膽管的生理功能

膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。

膽囊的主要功能：

1.濃縮儲存膽汁

2.排出膽汁

3.分泌功能第40章膽道疾病當前第28頁\共有166頁\編于星期三\14點第二節特殊檢查第40章膽道疾病當前第29頁\共有166頁\編于星期三\14點超聲檢查

超聲是一種安全、快速、簡便、經濟而準確的檢查方法，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結石，診斷準確率達95%以上。診斷膽道結石

第40章膽道疾病當前第30頁\共有166頁\編于星期三\14點超聲顯示膽囊結石伴聲影第40章膽道疾病當前第31頁\共有166頁\編于星期三\14點鑒別黃疸原因

根據膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疽進行定位和定性診斷，其準確率為93%~98%。膽管有擴張：梗阻性黃疸梗阻原因：結石：強回聲伴聲影腫瘤：不均勻強回聲或低回聲，不伴聲影第40章膽道疾病當前第32頁\共有166頁\編于星期三\14點診斷其他膽道疾病

超聲還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。超聲檢查也可應用于開腹手術中和腹腔鏡手術中。第40章膽道疾病當前第33頁\共有166頁\編于星期三\14點超聲顯示膽總管結石第40章膽道疾病當前第34頁\共有166頁\編于星期三\14點放射學檢查

腹部平片

腹部平片對鑒別膽道和其他腹內臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限。

第40章膽道疾病當前第35頁\共有166頁\編于星期三\14點靜脈法膽道造影

緩慢靜脈注射30%膽影葡胺20ml；或將30%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml緩慢靜脈滴注。造影劑經肝分泌進入膽道系統，觀察膽管有無狹窄、擴張、充盈缺損等病理改變。本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代。

第40章膽道疾病當前第36頁\共有166頁\編于星期三\14點口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內多面結石的輪廓第40章膽道疾病當前第37頁\共有166頁\編于星期三\14點

經皮經肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）

在X線或超聲監視下，經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管迅速顯影的一種方法。第40章膽道疾病當前第38頁\共有166頁\編于星期三\14點

可顯示肝內外膽管病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，結果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發生膽汁漏、出血、膽道感染等并發癥。第40章膽道疾病當前第39頁\共有166頁\編于星期三\14點PTC顯示肝總管狹窄第40章膽道疾病當前第40頁\共有166頁\編于星期三\14點

另外，可通過造影管行膽管引流（PTCD）或置放膽管內支架治療。第40章膽道疾病當前第41頁\共有166頁\編于星期三\14點

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）

是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導管插入膽管和（或）胰管內進行造影。可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢，收集十二指腸液、膽汁、胰液。第40章膽道疾病當前第42頁\共有166頁\編于星期三\14點

造影可顯示膽道系統和胰管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。第40章膽道疾病當前第43頁\共有166頁\編于星期三\14點

ERCP可誘發急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代。第40章膽道疾病當前第44頁\共有166頁\編于星期三\14點ERCP顯示膽總管結石第40章膽道疾病當前第45頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第46頁\共有166頁\編于星期三\14點術中及術后膽管造影

膽道手術時可經膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術方式。第40章膽道疾病當前第47頁\共有166頁\編于星期三\14點經膽囊管放置造影導管第40章膽道疾病當前第48頁\共有166頁\編于星期三\14點術中經膽囊管造影第40章膽道疾病當前第49頁\共有166頁\編于星期三\14點核素掃描檢查

靜脈注射99mTc標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分泌，與膽汁一起經膽道排泄至腸道，其在膽道系統流過徑路的圖像，可用γ相機或單光子束發射計算機斷層掃描儀（SPECT）定時記錄行動態觀察。

第40章膽道疾病當前第50頁\共有166頁\編于星期三\14點

膽道梗阻時顯像時間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無創檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應用。第40章膽道疾病當前第51頁\共有166頁\編于星期三\14點核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸

第40章膽道疾病當前第52頁\共有166頁\編于星期三\14點核素掃描檢查顯示急性結石性膽囊炎病人膽囊不顯影

第40章膽道疾病當前第53頁\共有166頁\編于星期三\14點膽道鏡檢查術中膽道鏡檢查適用于：①疑有膽管內結石殘留；②疑有膽管內腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內膽管主要分支開口狹窄。經膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質膽道鏡進行檢查。術中可通過膽道鏡利用網籃、沖洗等取出結石，還可行活體組織檢查。第40章膽道疾病當前第54頁\共有166頁\編于星期三\14點

術后膽道鏡檢查可經T管瘺道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術。第40章膽道疾病當前第55頁\共有166頁\編于星期三\14點膽管鏡顯示膽管內結石膽管鏡顯示膽管粘膜正常第40章膽道疾病當前第56頁\共有166頁\編于星期三\14點CT、MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）

具有成像無重疊，對比分辨力高的特點。能清楚顯示肝內外膽管擴張的范圍和程度，結石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CT及MRI檢查無損傷、安全、準確，但費用高，主要適用于超聲檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。第40章膽道疾病當前第57頁\共有166頁\編于星期三\14點膽總管結石膽囊結石第40章膽道疾病當前第58頁\共有166頁\編于星期三\14點MRCP顯示膽總管內和膽囊內結石第40章膽道疾病當前第59頁\共有166頁\編于星期三\14點

CT顯示肝門部膽管癌MRCP顯示肝門部膽管癌第40章膽道疾病當前第60頁\共有166頁\編于星期三\14點第三節

膽道畸形（自學）第40章膽道疾病當前第61頁\共有166頁\編于星期三\14點膽道閉鎖

膽道閉鎖是新生兒持續性黃疸的最常見病因。病變可累及整個膽道，亦可僅累及肝內或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見，占85%~90%。發病率女性高于男性。第40章膽道疾病當前第62頁\共有166頁\編于星期三\14點病因

膽管閉鎖是一種進展性的膽管閉鎖和硬化性病變。很多患兒出生時能排泄膽汁，以后進展成為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學說：①先天性發育畸形學說②病毒感染學說第40章膽道疾病當前第63頁\共有166頁\編于星期三\14點病理

膽管閉鎖所致梗阻性黃疽，可致肝細胞損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時解除，則可發展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變。第40章膽道疾病當前第64頁\共有166頁\編于星期三\14點大體類型主要分為三型：Ⅰ型完全性膽管閉鎖Ⅱ型近端膽管閉鎖，遠端膽管通暢Ⅲ型近端膽管通暢，遠端膽管纖維化以Ⅰ、Ⅱ型常見。第40章膽道疾病當前第65頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第66頁\共有166頁\編于星期三\14點臨床表現

黃疸：梗阻性黃疽是本病突出表現。營養及發育不良肝脾腫大：是本病特點。第40章膽道疾病當前第67頁\共有166頁\編于星期三\14點診斷

凡出生后1~2個月出現持續性黃疽，陶土色大便，伴肝腫大者均應懷疑本病。下列各點有助于確診：①黃疽超過3~4周仍呈進行性加重，對利膽藥物治療無效；對苯巴比妥和激素治療試驗無反應；血清膽紅素動態觀測呈持續上升，且以直接膽紅素升高為主；第40章膽道疾病當前第68頁\共有166頁\編于星期三\14點②十二指腸引流液內無膽汁；③超聲檢查顯示肝外膽管和膽囊發育不良或缺如；④99mTc-EHIDA掃描腸內無核素顯示；⑤ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖的長度。第40章膽道疾病當前第69頁\共有166頁\編于星期三\14點超聲表現為膽囊(GB)在空腹時不顯示（右）或顯示為小膽囊（膽囊長徑≤15mm）（左）第40章膽道疾病當前第70頁\共有166頁\編于星期三\14點

手術治療是唯一有效方法。手術宜在出生后2個月進行，此時尚未發生不可逆性肝損傷。若手術過晚，病兒已發生膽汁性肝硬化，則愈后極差。

治療

第40章膽道疾病當前第71頁\共有166頁\編于星期三\14點手術方式選擇：①尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合。②肝外膽管完全閉鎖，肝內仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術。

第40章膽道疾病當前第72頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第73頁\共有166頁\編于星期三\14點③肝移植：適于肝內肝外膽道完全閉鎖、已發生肝硬化和施行Kasai手術后無效的病兒。膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應證。第40章膽道疾病當前第74頁\共有166頁\編于星期三\14點先天性膽管擴張癥

先天性膽道擴張癥可發生于肝內、肝外膽管的任何部分，好發于膽總管。本病好發于東方國家，尤以日本常見。女性多見，男女之比約為1:3~4。幼兒期即可出現癥狀，約80%病例在兒童期發病。第40章膽道疾病當前第75頁\共有166頁\編于星期三\14點病理

根據膽管擴張的部位、范圍和形態，分為五種類型：Ⅰ型：囊性擴張。臨床上最常見。Ⅱ型：憩室樣擴張。Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂。Ⅳ型：肝內外膽管擴張。Ⅴ型：肝內膽管擴張（Caroli病）。第40章膽道疾病當前第76頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第77頁\共有166頁\編于星期三\14點臨床表現

典型臨床表現為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯癥。腹痛位于右上腹部，可為持續性鈍痛；黃疽呈間歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現。囊腫破裂可導致膽汁性腹膜炎。第40章膽道疾病當前第78頁\共有166頁\編于星期三\14點診斷

對于有典型“三聯癥”及反復發作膽管炎者診斷不難。但“三聯癥”俱全者僅占20%~30%，多數病人僅有其中1~2個癥狀，故對懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。第40章膽道疾病當前第79頁\共有166頁\編于星期三\14點MRCP示膽總管下端偏一側見一囊狀高信號影，與擴張膽總管相通。第40章膽道疾病當前第80頁\共有166頁\編于星期三\14點CT、MRCP顯示先天性膽管擴張癥第40章膽道疾病當前第81頁\共有166頁\編于星期三\14點治療

本病一經確診應盡早手術，否則可因反復發作膽管炎導致肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴重并發癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段，療效好。

第40章膽道疾病當前第82頁\共有166頁\編于星期三\14點第四節

膽石病（重點）第40章膽道疾病當前第83頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第84頁\共有166頁\編于星期三\14點膽石的類型

膽固醇結石（最常見）膽色素結石混合性結石第40章膽道疾病當前第85頁\共有166頁\編于星期三\14點

膽囊結石

主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合型結石。女性常見，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質發生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態，易于沉淀析出、結晶形成結石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內膽汁淤積也有利于結石形成。第40章膽道疾病當前第86頁\共有166頁\編于星期三\14點

臨床表現

無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛（典型癥狀），可伴惡心、嘔吐（需與胃病鑒別）膽囊積液其他：繼發性膽管結石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等第40章膽道疾病當前第87頁\共有166頁\編于星期三\14點

臨床表現

Mirrizi綜合征：膽囊管與肝總管伴行過長或匯合位置過低所至。表現：反復發作膽囊炎、膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。第40章膽道疾病當前第88頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第89頁\共有166頁\編于星期三\14點診斷

病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影第40章膽道疾病當前第90頁\共有166頁\編于星期三\14點超聲提示膽囊結石第40章膽道疾病當前第91頁\共有166頁\編于星期三\14點急性胃腸炎急性胰腺炎右腎結石右下肺炎第40章膽道疾病鑒別診斷

當前第92頁\共有166頁\編于星期三\14點治療

膽囊切除是首選方法（有癥狀和（或）并發癥患者）。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。第40章膽道疾病當前第93頁\共有166頁\編于星期三\14點當前第94頁\共有166頁\編于星期三\14點當前第95頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第96頁\共有166頁\編于星期三\14點治療

無癥狀膽囊結石的手術指征：（1）結石數量多及結石直徑≧2～3cm;（2）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（3）伴有膽囊息肉＞1cm,（4）膽囊壁增厚＞3mm，即有慢性膽囊炎，（5）兒童膽囊結石，無癥狀者無需手術。膽總管探查絕對指征：1.膽總管內觸及結石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術時造影顯示結石陰影；4.手術前膽道造影顯示有膽總管結石。膽總管探查相對指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1cm；3.膽囊內僅有一個多面型的結石；4.膽囊內有多個細小結石。

第40章膽道疾病當前第97頁\共有166頁\編于星期三\14點

切除的膽囊（內見結石）第40章膽道疾病當前第98頁\共有166頁\編于星期三\14點膽管結石

分為原發性膽管結石（以膽色素類結石多見）、繼發性膽管結石（膽囊結石墜入膽管）。根據部位分為：肝內膽管結石、肝外膽管結石；肝內膽管結石以左外葉、右后葉多見。第40章膽道疾病CT示肝內膽管結石當前第99頁\共有166頁\編于星期三\14點病因病理

膽管梗阻繼發感染膽管擴張膽道異物：蛔蟲殘體肝細胞損害膽源性胰腺炎第40章膽道疾病當前第100頁\共有166頁\編于星期三\14點臨床表現

一般無癥狀或僅有上腹不適。Chartcot三聯征：腹痛、寒戰高熱、黃疸。查體：右上腹壓痛，感染嚴重可出現局部腹膜刺激征。實驗室檢查：血常規：白細胞及中性粒細胞升高；肝功：總膽紅素及結合膽紅素升高，轉氨酶及堿性磷酸酶升高；尿：膽紅素升高，尿膽原降低。

影像學：B-US（首選），MRCP，CT，ERCP，PTC。第40章膽道疾病當前第101頁\共有166頁\編于星期三\14點診斷

有典型Charcot三聯征診斷不難，如僅有三聯征1~2項表現，需借助實驗室和影像學檢查明確診斷。第40章膽道疾病當前第102頁\共有166頁\編于星期三\14點右腎絞痛腸絞痛壺腹部或胰頭癌第40章膽道疾病鑒別診斷

當前第103頁\共有166頁\編于星期三\14點治療

治療原則：手術為主①術中盡可能取盡結石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術后保持膽汁引流通暢，預防膽石再生。第40章膽道疾病當前第104頁\共有166頁\編于星期三\14點應用抗生素解痙利膽糾正水電解質紊亂加強營養護肝及糾正凝血功能等非手術治療

第40章膽道疾病當前第105頁\共有166頁\編于星期三\14點手術方式

膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術膽管空腸Roux-en-Y吻合第40章膽道疾病當前第106頁\共有166頁\編于星期三\14點病因和病理膽道感染膽汁淤積膽道寄生蟲膽管解剖變異結石梗阻肝膿腫全身膿毒癥膽道出血膽管炎肝硬化膽管癌第40章膽道疾病肝內膽管結石

當前第107頁\共有166頁\編于星期三\14點肝內膽管結石

臨床表現無癥狀可有膽管炎發作：寒戰高熱、腹痛并發癥表現肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP可見結石第40章膽道疾病當前第108頁\共有166頁\編于星期三\14點結石部位肝臟末梢膽管無明顯癥狀伴發膽管炎腹痛寒戰高熱肝管匯合部黃疸肝段或肝葉肝膿腫癥狀破潰穿破血管膽道出血(hemobilia)臨床表現

第40章膽道疾病當前第109頁\共有166頁\編于星期三\14點影像學診斷B超CT（平掃加增強）MR或MRCPPTC、ERCP可觀察到結石強回聲及后方聲影能較直觀反映結石的部位、大小、膽管位置、合并的肝萎縮、肝硬化、門靜脈高壓等，并能及時發現膽管癌

能清晰顯示肝內外膽管，但有創，僅用于診斷困難及準備手術的病人第40章膽道疾病當前第110頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第111頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第112頁\共有166頁\編于星期三\14點肝尾狀葉結石肝尾狀葉結石第40章膽道疾病當前第113頁\共有166頁\編于星期三\14點治療原則：無癥狀、無局限性膽管擴張的三級膽管以上的結石，一般可不作治療反復發作膽管炎的肝內膽管結石，主要采用手術治療取凈結石去除病灶通暢引流防止復發

第40章膽道疾病當前第114頁\共有166頁\編于星期三\14點手術治療：膽管切開取石膽腸吻合術肝切除術術中輔助措施殘余結石處理肝移植第40章膽道疾病當前第115頁\共有166頁\編于星期三\14點第五節

膽道感染第40章膽道疾病當前第116頁\共有166頁\編于星期三\14點急性膽囊炎

95％合并膽囊結石（結石性膽囊炎）第40章膽道疾病病因

膽囊管梗阻

細菌感染急性結石性膽囊炎致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌，常合并厭氧菌。當前第117頁\共有166頁\編于星期三\14點病理1.膽囊管梗阻2.粘膜充血水腫3.囊內滲出，張力大4.血供障礙5.壞疽穿孔急性單純性膽囊炎

急性化膿性膽囊炎

急性壞疽性膽囊炎

穿孔、膽囊周圍膿腫

第40章膽道疾病當前第118頁\共有166頁\編于星期三\14點臨床表現

腹痛：夜間或脂餐后消化道癥狀：惡心、嘔吐感染癥狀：寒戰高熱黃疸

Murphy’s征：深壓膽囊區同時讓病人深吸氣，可有觸痛反應。

腹膜炎第40章膽道疾病當前第119頁\共有166頁\編于星期三\14點輔助檢查：血常規:白細胞及中性粒細胞升高；肝功：轉氨酶、轉氨酶升高，膽紅素可升高；彩超：囊壁水腫，呈“雙邊征”，囊內可見結石影。CT、MRI等。

第40章膽道疾病當前第120頁\共有166頁\編于星期三\14點治療

非手術療法禁食、補液、糾正水電解質平衡、抗感染控制病情后擇期手術手術療法適當選擇手術時機膽囊切除術、膽囊造口術（PTBD引流）第40章膽道疾病當前第121頁\共有166頁\編于星期三\14點

1．非手術療法

2．手術治療

(1)手術時機的選擇：急診手術適用于：①發病在48~72小時以內者；②經非手術治療無效且病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發癥者。（2）手術方式：①LC或OC②膽囊減壓術第40章膽道疾病治療

當前第122頁\共有166頁\編于星期三\14點病因尚不十分清楚。可能為多種因素所致病理與急性結石性膽囊炎相同．但膽囊壞死和穿孔的發生率較高。

臨床表現與診斷

急性非結石性膽囊炎

第40章膽道疾病當前第123頁\共有166頁\編于星期三\14點第40章膽道疾病當前第124頁\共有166頁\編于星期三\14點

多數學者認為，本病一經診斷，應及早手術治療，根據病人情況選用膽囊切除或膽囊造口術。對病情嚴重難以耐受手術的病人可采用經皮經肝膽囊穿刺引流手術。對于病情較輕者，可在嚴密觀察下施行積極的非手術治療，一旦病情惡化，及時改行手術治療。治療

第40章膽道疾病當前第125頁\共有166頁\編于星期三\14點慢性膽囊炎

急性膽囊炎的后果；70%~95%合并膽囊結石臨床表現膽絞痛病史右上腹痛影像學：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結石治療膽囊切除術膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療第40章膽道疾病當前第126頁\共有166頁\編于星期三\14點急性梗阻性化膿性膽管炎(ASOC)

原因：膽管結石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發性硬化性膽管炎，膽腸吻合術后，經T管造影或PTC術后亦可引起。病理：膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染。第40章膽道疾病當前第127頁\共有166頁\編于星期三\14點急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發展階段。AOSC為急性重癥型膽管炎（ACST），目前在國內書刊上AOSC與ACST互為通用病因病理：

結石、寄生蟲和腫瘤→膽道梗阻→膽管粘膜壞死糜爛→膽小管破裂→肝壞死→膽道梗阻→細菌繁殖→菌血癥、膽血反流→全身炎癥反應→MODS第40章膽道疾病當前第128頁\共有166頁\編于星期三\14點臨床表現Charcoat征+休克+精神癥狀（Reynold五聯征）腹膜炎征可出現代謝性酸中毒、PO2低診斷：Reynold五聯征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L第40章膽道疾病當前第129頁\共有166頁\編于星期三\14點輔助檢查：血白細胞和中性粒細胞均明顯增高尿膽紅素陽性血膽紅素升高血培養有細菌生長。超聲檢查是AOSC的主要輔助診斷方法第40章膽道疾病當前第130頁\共有166頁\編于星期三\14點Charcot三聯征

黃疸劇烈腹痛神志改變休克寒戰高熱Reynolds五聯征

第40章膽道疾病當前第131頁\共有166頁\編于星期三\14點結合臨床典型的五聯征表現、實驗室及影像檢查常可作出診斷。對于不具備典型五聯征者，當其體溫持續在39℃以上，脈搏＞120次／分，白細胞＞20×109/L，血小板降低時，即應考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。診斷第40章膽道疾病當前第132頁\共有166頁\編于星期三\14點

原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內壓力。

1．非手術治療（6h）既是治療手段，又可作為術前準備。主要包括：①聯合使用足量有效的廣譜抗生家；②糾正水、電解質紊亂；③恢復血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；④對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。治療第40章膽道疾病當前第133頁\共有166頁\編于星期三\14點

2．手術治療膽總管切開減壓、T管引流3．非手術方法置管減壓引流常用方法有PTCD和經內鏡鼻膽管引流術（endoscopicnasobiliarydrainge）ENBD。如經PTCD或ENBD治療，病情無改善，應及時改行手術治療。治療第40章膽道疾病當前第134頁\共有166頁\編于星期三\14點第六節原發性硬化性膽管炎（自學）第七節膽道蛔蟲病（自學）第40章膽道疾病當前第135頁\共有166頁\編于星期三\14點第八節膽道疾病常見并發癥第40章膽道疾病當前第136頁\共有166頁\編于星期三\14點1.膽囊或膽管穿孔須急診手術，切除膽囊，修補膽管及瘺口2.膽道出血周期性發作的特點

消化道出血膽絞痛黃疸

三聯征非手術治療手術治療放射介入法行肝動脈栓塞術膽總管探查T管引流術肝動脈結扎術肝葉切除術止血藥物+輸血3.膽源性細菌性肝膿腫4.膽管炎性狹窄5、膽源性急性胰腺炎第40章膽道疾病當前第137頁\共有166頁\編于星期三\14點第九節膽管損傷第40章膽道疾病當前第138頁\共有166頁\編于星期三\14點創傷性膽管損傷（traumaticbileductinjury）醫源性膽管損傷(iatrogenicbileductinjury)

第40章膽道疾病當前第139頁\共有166頁\編于星期三\14點造成膽道損傷的原因：將膽總管或肝總管誤認為是膽囊管而切斷結扎膽囊切除術中膽囊牽拉過度，鉗夾膽囊管過多電刀解剖膽囊三角區造成熱源性損傷匆忙止血中損傷肝總管或右肝管膽總管下端探查、取石或擴張造成膽總管損傷第一肝門的結構保護不夠十二指腸殘端縫合過程中將膽總管下段縫閉第40章膽道疾病當前第140頁\共有166頁\編于星期三\14點術中及時發現膽管損傷非常重要：術中發現膽汁漏出膽囊切除標本剖開后，發現膽囊管處出現2個開口或喇叭形開口術中膽道造影顯示膽管影像中斷、狹窄或造影劑外溢病人術后高熱、黃疸、腹脹，從腹腔引流管有膽汁引出等醫源性膽管損傷的后果是很嚴重的，有時是災難性的

第40章膽道疾病當前第141頁\共有166頁\編于星期三\14點術中發現膽管損傷的處理：小裂傷(<3mm)用無損傷線直接縫合修補較大裂傷（>50%）或橫斷傷可直接修補或對端吻合，并長期支撐膽管損傷范圍大，缺損多，應施肝門部膽管與空腸Roux-en-y端側吻合術轉送上級醫院

第40章膽道疾病當前第142頁\共有166頁\編于星期三\14點術后發現膽管損傷的處理：1.膽囊管漏或者膽管的小損傷2.肝外膽管橫斷損傷3.肝外膽管損傷致膽管狹窄可經內鏡置入支撐管，多不必開腹手術處理

夾閉傷應盡早手術解除夾閉切斷結扎傷應在術后近3周再手術經內鏡擴張膽管狹窄并置入支撐管支撐狹窄段手術治療，效果明顯優于非手術治療

第40章膽道疾病當前第143頁\共有166頁\編于星期三\14點第十節

膽道腫瘤第40章膽道疾病當前第144頁\共有166頁\編于星期三\14點膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。第40章膽道疾病當前第145頁\共有166頁\編于星期三\14點超聲須了解：息肉大小及增長快慢數目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯或息肉直徑超過1cm則切除膽囊。膽囊息肉第40章膽道疾病當前第146頁\共有166頁\編于星期三\14點膽囊腺瘤癌變率6%~36%。臨床表現與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術，尤其腺瘤>5mm，或為廣基者。注意檢查手術標本的病理（術中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。第40章膽道疾病當前第147頁\共有166頁\編于星期三\14點手術指征：

有癥狀者蒂粗，體積大，有惡變可能者影響膽囊排空者伴有膽囊結石者年齡大于60歲者第40章膽道疾病當前第148頁\共有166頁\編于星期三\14點

病理膽囊癌多發生在膽囊體部和底部。82％為腺癌。

Nevin將膽囊癌分為5期：

I期：粘膜內原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌層；Ⅲ期：侵犯膽囊壁全層；Ⅳ期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉移；V期：侵及肝和(或)轉移至其他臟器。膽囊癌第40章膽道疾病當前第149頁\共有166頁\編于星期三\14點TNM分期I期：侵犯粘膜和肌層(T1N0M0)；Ⅱ期：侵犯膽囊壁全層(T2N0M0)；Ⅲ期：侵犯肝<2cm，區域淋巴結轉移

(T3N1M0)Ⅳ期：侵犯肝＞2cm；(T4N0M0,TxN1M0)Ⅳ期：遠處淋巴結轉移或臟器轉移。

(TxN2M0、TxN0M1)

第40章膽道疾病當前第150頁\共有166頁\編于星期三\14點膽囊癌的臨床表現因其分期而不同。早期臨床表現無特殊，或僅有類似膽石癥、慢性膽裹炎的臨床表現。腫瘤侵犯膽囊漿膜和膽囊床，可發生淋巴結轉移。引起腹痛并放射至肩背部。腫瘤侵犯、阻塞膽囊頸或膽囊管后，可產生類似結石梗阻和急性膽囊炎的表現。晚期癌腫已廣泛轉移。主要表現有腹痛、黃疽、惡心、嘔吐、體重減輕、腹部包塊、腹水等。臨床表現第40章膽道疾病當前第151頁\共有166頁\編于星期三\14點

實驗室檢查：CA19－9影像學檢查：超聲、CT、MRI等第40章膽道疾病當前第152頁\共有166