第一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六AML的診斷步驟第二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六AML的FAB分型分型內容名稱M1M2M3M7急性未分化型白血病急性粒細胞白血病部分分化型急性顆粒增多的早幼粒細胞白血病巨核細胞白血病骨髓中原粒細胞（I+Ⅱ型）≥90％（非紅系細胞），早幼粒細胞很少，中性中幼粒細胞以下階段不見或罕見。①M2A:骨髓中原粒細胞（I+Ⅱ型）＞30～＜90％（非紅系細胞），單核細胞＜20％，早幼粒細胞以下階段＞10％；②M2b:骨髓中異常原始及早幼粒細胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細胞＞30％。骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，＞30％（非紅系細胞），其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒?？煞謨蓚€亞型，①粗顆粒型（M3A）：嗜苯胺藍顆粒粗大，密集甚或融合；②細顆粒型（M3b）：嗜苯胺藍顆粒密集而細小。外周血有原巨核（小巨核）細胞；骨髓中原巨核細胞＞30％。原巨核細胞有組化電鏡或單克隆抗體證實；骨髓造血細胞少時往往"干抽"，活檢有原始和巨核細胞增多，網狀纖維增加。第三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六AML的FAB分型分型內容名稱M4M5M6急性粒-單核細胞白血病急性單核細胞白血病紅白血病依原粒和單核細胞系形態(tài)不同，可包括下列四種亞型：①M4A:原始和早幼粒細胞增生為主，原幼單和單核細胞＞20％（非紅系細胞）；②M4b:原、幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞＞20％（非紅系細胞）；③M4c:原始細胞既具粒系，又具單核細胞系形態(tài)特征者＞30％；④M4ED：除上述特點外，有粗大而圓的，嗜酸顆粒著色較深的嗜酸粒細胞，占5～30%未分化型（M5A）：骨髓中原始單核細胞（I+Ⅱ型）（非紅系細胞）≥80％；②部分分化型（M5b）：骨髓中原始和幼稚細胞＞30％（非紅系細胞）；原單核細胞（I+Ⅱ型）＜80％。骨髓中紅細胞系＞50％，且常有形態(tài)學異常的原始粒細胞（I+Ⅱ型），（或原始十幼單核細胞）＞30％；血片中原粒（I+Ⅱ型）（或原單）細胞＞5％，骨髓非紅系細胞中原粒細胞（或原始十幼單核細胞）＞20％。第四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六AML的治療總則白血病的化療支持治療心理教育并發(fā)癥的防治髓外白血病的防治（1）目的：最大限度地殺傷白血病細胞，使病人盡快達到完全緩解。（2）方法：①聯(lián)合化療是白血病的主要手段和方法；②維甲酸誘導分化治療；③細胞因子等生物治療；④造血干細胞移植（3）治療原則：早期、足量、聯(lián)合、強化、髓外白血病的預防和治療。（4）化療步驟：①誘導化療；②緩解后治療（鞏固、強化、維持治療）；

③根治性治療（造血干細胞移植）。（5）完全緩解后：AML需強烈的鞏固，強化治療至少6個療程，或者之后逐漸延長間歇期，第二年1次/2~4個月，第三年1次/3~6個月，治療2~3年。①足夠的營養(yǎng)、能量、白蛋白；②輸血糾正貧血；③口腔、肛門、皮膚的清潔殺菌，預防及治療感染；④預防及治療出血，輸注血小板。耐心細致，教育病人配合醫(yī)護，預防精神異常。高尿酸血癥（大量白血病細胞破壞引起高尿酸血癥）、出血、感染、貧血、電解質失衡。①中樞系統(tǒng)白血病的防治，鞘內注射MTX/Ara—C，頭顱及脊髓放射線治療；②睪丸白血病的防治，其他部位的白血病侵潤的治療。第五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六AML化療誘導化療選擇數(shù)種作用機理不同藥物聯(lián)合組成方案，劑量以達到使骨髓輕度抑制為度。爭取用藥1－2個療程達到完全緩解，即需殺滅2－3個數(shù)量級白血病細胞使骨髓中白血病細胞減少至5％以下，造血功能恢復。但此時患者體內仍殘存10^9－10個白血病細胞.緩解后治療緩解后治療一般于第一次取得完全緩解之后兩周開始，化療方案除誘導緩解時使用的原方案外，另選擇4個新方案，其中包括兩個大劑量強化方案穿插于其中，共進行6個療程的鞏固強化治療，各方案宜輪換交替，每個療程間隔2－3周。以后選用若干個不同之化療方案，序貫治療每月一次，持續(xù)3年，第4年改為每2月1次，第5年改為每3月1次，5年后停止治療第六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六AML的誘導化療方案方案藥物劑量用法時間DAHADATIAMA柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯堿（Har）阿糖胞苷（Ara—C）柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）6—硫唑嘌呤（6—TG）去甲氧柔紅霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）40~45mg/m^2150~200mg/m^24~6mg/d150~200mg/m^240~45mg/m^2150~200mg/m^2100~150mg/m^28~10mg/m^2150~200mg/m^28~10mg/m^2150~200mg/m^2靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴口服靜滴靜滴靜滴靜滴第1~3天第1~7天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~3天第1~7天第七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六AML的誘導化療方案方案藥物劑量用法時間DAEHADHOAP柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯堿（Har）三尖杉酯堿（Har）長春新堿（VCR）阿糖胞苷（Ara—C）潑尼松（Pred）40~45mg/m^2150~200mg/m^275mg/m^240~45mg/m^2150~200mg/m^24mg/d4~6mg/d1.4mg/m^2150~200mg/m^240~60mg/m^2靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴口服第1~3天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~7天第1~7天第1天第1~7天第1~7天第八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六AML鞏固和強化方案方案藥物劑量用法時間ID-Ara-C+DNAID-Ara-C+HarID-Ara-C+MitID-Ara-C+m-AMSAID-Ara-C+IDADAE柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯堿（Har）阿糖胞苷（Ara—C）米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）阿糖胞苷（Ara—C）胺吖啶（m-AMSA）去甲氧柔紅霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）40~45mg/m^21~2g/d4~6mg/d1~2g/m^28~10mg/m^21~2g/d1~2g/d100mg/d5~10mg/m^21~2g/d40~45mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^2靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴第1~3天第1~5/7天第1~7天第1~5/7天第1~3天第1~5/7天第1~5/7天第1~5天第1~3天第1~5/7天第1~3天第1~5/7天第1~5/7天第九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六AML鞏固和強化方案方案藥物劑量用法時間MAEIAEID-Ara-CHd-Ara-C米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）去甲氧柔紅霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）阿糖胞苷（Ara—C）阿糖胞苷（Ara—C）8~10mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^28~10mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^20.5~1.0g/m^21/12h3g/m^21/12h靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴第1~3天第1~5天第1~5天第1~3天第1~5天第1~5天第1~5/7天第1~3/6天第十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六AML的療效標準療效內容完全緩解（CR）部分緩解（PR）持續(xù)完全緩解長期存活臨床治愈(1)臨床無白血病細胞浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏?。（2）血象：Hb≧100g/L(男)，或≧90g/L（女及兒童），中性粒細胞絕對（3）骨髓象：原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始單核+幼稚單核細胞或原始淋巴+幼稚淋巴細胞）≦5%，紅細胞及巨核細胞系正常。（4）急性淋巴細胞白血?。涸馨图毎?幼稚淋巴細胞）≦5%。原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始單核+幼稚單核細胞或原始淋巴+幼稚淋巴細胞）>5%而≦20%；或臨床、血象項中有一項未達到完全緩解標準者。指從治療后完全緩解之日起計算，期間無白血病復發(fā)達3~5年以上者。急性白血病自確診之日起，存活時間達5年或5年以上者。停止化學治療或無病生存達10年者。第十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六常見的不良反應烷化劑藥物不良反應環(huán)磷酰胺①主要為骨髓抑制，常在第9~14天出現(xiàn)，易恢復；②可引起惡心、嘔吐、脫發(fā)；③出血性膀胱炎；④偶致黃疸、凝血酶原減少；⑤久用可致閉經或精子減少?？勾x藥甲氨蝶呤6—巰嘌呤（6—MP）阿糖胞苷（Ara—C）①主要有口腔炎、口腔潰瘍、胃炎、腹瀉、嚴重時有便血；②骨髓抑制、嚴重時可有全血細胞下降，可用亞葉酸鈣解救；③長期用藥對肝功能有損害；④脫發(fā)、瘙癢、皮疹、色素沉著、頭痛、發(fā)熱、藥物性肺炎等；⑤抽搐、月經遲緩及生殖功能減退。①骨髓抑制：主要為白細胞、血小板減少，并伴有出血傾向。嚴重者全血細胞下降。②胃腸道反應、口腔炎、口腔潰瘍等。③肝功能損傷、黃疸、血尿酸過高、尿酸結晶、腎功能障礙。①消化道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、結腸炎、胃腸道出血、口腔炎；②骨髓抑制：白細胞、血小板減少，嚴重時可發(fā)生再生障礙性貧血；③可影響肝腎功能：轉氨酶升高（停藥后恢復）、高尿酸血癥；④頭痛、發(fā)熱、脫發(fā)、皮疹、局部血栓靜脈炎等。第十二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六常見的不良反應藥物不良反應柔紅霉素（DNR）①主要為骨髓抑制，較嚴重且發(fā)生率高，可引起白細胞、血小板減少及貧血；②心臟毒性表現(xiàn)為心電圖改變、心律失常和心力衰竭，用量過大或滴注過快容易出現(xiàn)；③惡心、嘔吐、腹痛、口腔潰瘍等，脫發(fā)、皮膚色素沉著，肝功能損害等。抗癌抗生素長春新堿（VCR）三尖杉酯堿（Har）足葉乙甙（VP—16）①骨髓抑制輕微，對外周神經毒性較大，表現(xiàn)為四肢麻木、腱反射減弱或消失、麻痹性腸梗阻等；②局部刺激作用：可致靜脈炎，漏血管外可造成局部組織壞死，持續(xù)性疼痛；③大劑量或長期給藥常引發(fā)脫發(fā)、口腔炎、便秘等。①骨髓抑制：主要為白細胞數(shù)量下降，多數(shù)病人可恢復。②胃腸道反應：惡心、嘔吐、口干等。③心臟毒性：有心房撲動，部分病人可見心肌損害、心衰等。①骨髓抑制：主要為白細胞減少，約半數(shù)病人出現(xiàn)貧血，停藥后可恢復；②胃腸道反應：食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、心悸、體位性低血壓等；③少數(shù)病人可產生過敏反應、偶可致中毒性肝炎。第十三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六常用藥物的監(jiān)護要點監(jiān)護說明書文獻環(huán)磷酰胺甲氨喋呤監(jiān)護患者有無少尿、血尿的發(fā)生；以及口腔有無炎癥。監(jiān)護患者有無肌酐清除率升高、黃疸發(fā)生、丙氨酸氨基轉移酶等、谷氨酰轉肽酶等有無增高；鞘內注射可能引起頭暈、意識障礙、抽搐等癥狀，警惕癥狀發(fā)生并給對應藥物。骨髓抑制等，文獻報道相比于其他藥物更加安全?；熼_始后保證3d足量的水化、堿化，使尿量維持在(80～100)ml／h，并隨時檢測尿pH值。使其保持在7．0以上。若不良反應明顯或MTX血藥濃度下降緩慢可增加水化、堿化的量和持續(xù)時間，并予支持治療；為減輕或避免黏膜損害，除常規(guī)的治療外，局部治療也相當重要。第十四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六常用藥物的監(jiān)護要點監(jiān)護說明書文獻阿糖胞苷阿糖胞苷的治療可導致的細胞廣泛、迅速破壞會出現(xiàn)大量的嘌呤代謝產物，也會出現(xiàn)高尿酸血癥，應監(jiān)測血清尿酸水平，必要時合用別嘌呤醇減輕高尿酸血癥；高劑量應用應監(jiān)測患者可能出現(xiàn)不可逆的神經病變。Ara-C常見的不良反應是骨髓抑制，次為皮膚、眼部、胃腸道和中樞神經系統(tǒng)方面的表現(xiàn)，這些不良反應與使用劑量、滴注時間及用藥次數(shù)等密切相關。尤其CNS，因為Ara-C可透過血腦屏障，且腦脊液中的胞苷脫氨酶濃度低，使Ara-C不易分解?？赡艹霈F(xiàn)嚴重的CNS毒性，主要表現(xiàn)為小腦功能紊亂，如眼球震顫、輪替運動和共濟失調及大腦癥狀如頭痛、嗜睡、淡漠和注意力不集中等。因此，選擇適宜的劑量，及時作出診斷是防止嚴重Ara-C毒副反應的關鍵。第十五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六常用藥物的監(jiān)護要點監(jiān)護說明書文獻長春新堿三尖杉酯堿患者可能出現(xiàn)外周神經毒性，主要見于40歲以上的患者;注意監(jiān)測患者末梢神經活動情況，必要時給予營養(yǎng)神經藥物。除骨髓抑制外還具有心臟毒性，可能引起房顫，密切關注患者有無胸悶、胸痛的癥狀，必要時給予對應藥物。神經毒性為本藥劑量限制性毒性，也是主要不良反應，常持續(xù)很久，發(fā)生率與單劑量及總劑量有關?？谇粷儼l(fā)生率較高，需清潔口腔。不良反應仍主要為骨髓抑制，較常規(guī)劑量影響較小，隨著用藥劑量的積累而增加，治療期間及治療后中性粒細胞低于0.5×10^9／L的時間在平均用藥第2l天，并持續(xù)于此低值7天左右，以后逐漸回生，血小板平均第21天達最低值，但仍波動于20×109／L以上，停藥后迅速回生。少數(shù)出現(xiàn)惡心、食欲降低，但基本無需用止吐藥物。第十六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六常用藥物的監(jiān)護要點監(jiān)護說明書文獻足葉乙甙主要不良反應為較顯著和持久的骨髓抑制作用，患者的白細胞均在化療后第4~9天，平均6.5d降到最低，血小板在化療后第5~14天降到最低，平均7.5d降到最低值，所有病人未出現(xiàn)心肌酶譜&腎功能及心電圖異常。監(jiān)護患者外周神經炎的癥狀以及胃腸道反應，也有可能引起皮疹。肝腎功能不良的患者慎用。第十七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六Case1診斷化療方案及劑量方案評價不良反應急性非淋巴細胞白血病M5b型患者男性，22歲，身高1.8米，體重110千克，面積2.3平方米；給予DA方案化療，具體為：柔紅霉素80mgd1-4，阿糖胞苷300mgd1-7。柔紅霉素（DNR）使用劑量應為40~45mg/m^2，d1~d3，患者面積2.3平方米，是否不足量？惡心、食欲不振，無嚴重肝、腎損傷?；熜Ч颊呋熜Ч患?，且高燒多日，是否化療方案選擇不當？第十八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期六Case2診斷化療方案及劑量方案評價不良反應急性非淋巴細胞白血病M5b型患者女性，39歲，身高1.58米，