急性冠脈綜合征抗栓及溶栓第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

急性冠狀動脈（冠脈）綜合征(AcuteCoronarySyndrome

ACS)包括不穩定心絞痛、急性心肌梗死（ST段抬高,非ST段抬高）分類:ST段抬高,非ST段抬高。一個疾病的不同病理生理階段兩者在病史、治療和預后上有所不同，ST段抬高者常較年輕，危險因素較少，常為首次發生心臟事件，無ST段抬高者較年老，有多種冠心病危險因素，常有明確冠心病史。第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六ACS的病理生理過程斑塊破裂伴有血栓形成和血管收縮，使心肌供血原發性減少或中斷第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六動脈血栓形成:進行性過程斑塊破裂/出現裂隙和血栓形成正常脂紋纖維性斑塊動脈粥樣硬化斑塊心肌梗死缺血性卒中下肢缺血無臨床表現心血管性死亡年齡逐漸增長心絞痛一過性缺血發作跛行/PAD第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六穩定型心絞痛不穩定型心絞痛無Q波AMIQ波AMI血管造影顯示血栓0~1%75%>90%FPA/TAT增加0~5%60~80%80~90%血小板激活0~5%70~80%80~90%急性冠脈閉塞0~1%10~25%>90%死亡率1~2%3~8%6~15%急性冠脈綜合征ACS病理生理學比較第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

穩定斑塊：斑塊內纖維成份多，皮厚餡少不穩定斑塊：中央部位粥樣物質多，皮薄餡多破裂部位：斑塊纖維帽的肩部。該部位膠原纖維量既少也薄弱，血流也易于滲入并形成血栓。由于中心部位缺少纖維網架支持，血流一旦侵入，斑塊體積將迅速增大，并會同新形成的血栓導致管腔阻塞和引起心肌缺血。冠脈粥樣斑塊破裂的病理第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六脂質核心管腔中層纖維帽脂質核心“穩定”斑塊管腔“不穩定”斑塊管腔T-淋巴細胞“激活”的內膜平滑肌細胞(HLA-DR)正常中層平滑肌細胞巨噬細胞泡沫細胞（組織因子）第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六穩定的動脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細胞的厚纖維帽第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六不穩定的動脈粥樣硬化斑塊致密的巨噬細胞浸潤

薄的，破裂的纖維帽及血栓第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六腔內血栓斑塊內血栓脂質池血栓延伸斑塊內機化血栓（白箭頭）其上附有新鮮血栓，幾乎使管腔閉塞（黃箭頭）右冠狀動脈PTCA術后5天，斑快破裂。第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六粥樣斑塊破裂與出血及血栓形成

斑塊纖維帽破裂:導致管腔內血流灌注到斑塊深部，形成內膜夾層出血，使管腔進一步堵塞。血栓形成:斑塊內容物和內皮下物質直接暴露于血液，釋放組織因子，激活凝血系統，形成凝血酶并激活血小板，血小板聚集，釋放致凝因子，兩者共同作用，使纖維蛋白原變成穩定性的纖維蛋白多聚體，致血栓形成。第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

不穩定性心絞痛：血栓常不穩定，在纖溶機制的作用下，血栓很快自溶，有時血栓僅持續12～20秒；血管收縮或痙攣

非ST抬高心肌梗死：斑塊破壞更嚴重，血栓阻塞更持久，可達1小時；或IRA完全閉塞，側枝循環。ST抬高心肌梗死：冠脈管腔完全閉塞，相關動脈又無足夠的側枝循環血流，血栓在短期內又不能被纖溶系統溶解。第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六抗凝系統在血栓形成的同時，激活內源性纖溶系統，使血管內皮細胞合成和釋放內源性纖溶酶原激活劑（tPA和u-PA）增加，溶解已形成的血栓。限制血栓的繼續形成和擴大纖溶酶原激活劑抑制物（plasminogenactivatorinhibitor,PAI）(亦由血管內皮細胞合成),能降低tPA的活性，活化蛋白C可滅活PAI而增加纖溶活性。第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六凝血活化(凝血酶生成)血小板凝血因子纖溶抑制因子/調節因子PAI-1a2-抗纖溶酶富組織胺糖蛋白(HRGP)凝血抑制因子/調節因子ATIII蛋白C蛋白SHCII纖溶酶活化纖維蛋白溶解第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

斑塊破裂和血栓形成是一個動態、連續過程，伴隨著血栓形成和血栓溶解兩個彼此相反的過程，此消彼長，彼消此長。體內凝血與抗凝、凝血與纖溶、纖溶與抗纖溶之間好比陰陽兩個方面，只有陰陽平衡，血液才能呈正常流動狀態，既不形成血栓，也不發生出血。陰陽的平衡和失衡伴隨著急性冠脈綜合征的疾病過程，和疾病的穩定與不穩定有關，決定了疾病的發生、發展、預后和轉歸。有待進一步研究第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六診斷與危險性評估目標急診科對疑診AMI的患者應爭取在10min內完成臨床檢查，描記18導聯心電圖(常規12導聯加V7－V9、V3R－V5R)并進行分析，對有適應證的患者在就診后30min內開始溶栓治療或90min內開始直接急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查

第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六圖1

缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查和處理程序第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六缺血性胸痛患者可能的臨床轉歸

第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六ACS的抗栓治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，塞氯吡啶GPIIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：肝素鈉，低分子肝素第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六抗血小板治療

第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六血小板聚集抑制劑的作用機制第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血小板栓子的形成第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六血中濃度 150-350X109/L特點 無核，多顆粒存活周期 9-11天功能 形成止血栓子(血栓)血小板的特性

第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六粘附的血小板第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六血小板聚集形成血栓

血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內皮表面并被激活

血小板內皮細胞內皮下腔血小板粘附到內皮下腔血小板血栓第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六血小板通道

介質 抑制劑ADP 氯吡格雷（波立維、泰嘉）凝血酶 水蛭素血栓素A2

阿司匹林第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結合位點ADP凝血酶血小板第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六ADP：血小板激活的關鍵介質ADP血小板的補充纖維蛋白原結合位點血小板聚集纖維蛋白原纖維蛋白原結合位點其他拮抗劑ADPADP血小板激活血小板聚集纖維蛋白原外源性ADP內源性ADP第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六ADP受體激活的作用

纖維蛋白原結合到其受體上ACADP結合到其受體上腺苷酸環化酶活性下調

細胞內貯存的鈣離子釋放

構象改變，激活受體Ca2+P2ADP第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六通過選擇性抑制ADP與其受體結合發揮作用阻斷血小板聚集的進程

波立維阻斷ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結合位點波立維波立維纖維蛋白原結合減少纖維蛋白原血小板第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六波立維：療效的臨床證據

CAPRIE1:一項唯一的在19185例患者中進行的大規模研究

波立維75mg/d與阿司匹林325mg/d對照

三種規定的入組疾?。喝毖灾酗L，心肌梗死和外周動脈性疾病

波立維在各組患者中都有顯著療效

在心肌梗死的危險性方面較阿司匹林組降低19.2%（相對危險降低19.2%，P=0.008）

21CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2GentM.Circulation1997;96(suppl):I-467.第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六波立維：療效的臨床證據

波立維預防的缺血性事件*比阿司匹林**多26%25阿司匹林1,2

波立維1,226%051015202419減少心血管事件例數/年/1000名患者

*心梗、缺血性中風、血管性死亡**根據CAPRIE研究和抗血小板研究協作組（APTC）薈萃分析的結果，預計每年每1000名接受阿司匹林治療的病人可預防19次缺血性事件。相比之下，預計每年每1000名接受波立維治療的病人可預防24次缺血性事件，與阿司匹林相比有26%的差異。

第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六波立維：安全性的臨床證據

與阿司匹林相比有良好的安全性和有效性

:胃腸道出血減少，相關住院率降低

2更好的胃腸道安全性，提高胃腸道耐受性更低的ACS患者的死亡率和主要血管事件發生率無需特殊的監測或劑量調節

CAPRIE

CURECLARITYCOMMIT---第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六抗血小板藥物臨床應用阿司匹林：300mg嚼服，以后75～150mg/d，終生服用氯吡格雷：負荷量口服，以后75mg／d，負荷量：300mg!600mg!?900mg?ALBION研究表明900mg氯吡格雷能更快、更好的抑制血小板聚集（2005EURPCR)，安全性無差異。巴黎的GilesMontalescot教授說900mg并不是極限劑量時間：1個月半年9個月12個月？第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六CURE－主要療效結果

主要終點20%RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數小時內即可出現，并在12月內持續增加0123456789101112隨訪月數復發缺血事件的病例%*01014124862標準治療?波立維+標準治療?TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六GPIIb/IIIa受體拮抗劑血小板通過纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體相結合，使相鄰的血小板橋聯在一起，是血小板聚集的“共同最后通路”阿昔單抗和埃替非巴肽適用于PCI患者抗栓治療，而埃替非巴肽和替羅非班則被批準應用于NSTEACS患者。NSTEACS急性期治療:在常規抗血小板和抗凝治療的基礎上應用GPIIb/IIIa拮抗劑的獲益不確定，而出血并發癥可能增加。除非需要行PCI。STEMI:部分劑量纖溶藥物和GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯合應用的試驗。聯合治療中發現開通率增加，進一步減少死亡率并優于傳統纖溶治療。

PCI:GPⅡb/Ⅲa拮抗劑主要降低PCI的急性缺血事件，在STEMI病人中的使用是有爭議的第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六抗凝治療普通肝素（UFH）

低分子肝素（LMWH）新型抗凝藥物

Xa因子抑制劑—Fondaparinux

：OASIS-5研究支持fondaparinux在NSTEACS的抗凝治療中優于低分子肝素，尤其是出血并發癥，并且與死亡率相關?？诜苯幽敢种苿猉imelagatran：在高危矯形外科患者血栓的預防、靜脈血栓栓塞的治療、非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞事件的預防等方面獲得了大量的證據，預防近期心肌梗死患者復發性缺血的研究正在進行。第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六非ST抬高心梗低分子肝素應用抗凝藥物仍以普通肝素和低分子肝素為主，低分子肝素因療效確實、用藥方便、無需監測等優勢，取代了普通肝素，對急性冠脈綜合征患者在抗血小板基礎上廣泛應用。低分子肝素是一類藥物，因其分子結構不同，抗凝效果不一。FDA批準：伊諾肝素、達肝素鈉。第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六ST抬高AMI低分子肝素的應用

ExTRACT-TIMI25

–研究2003年10月啟動，48個國家成功入組20，506名患者，中國24個中心貢獻近500名患者。結果首次公布：2006年3月－ACCPCI-EXTRACT:2006年9月－ESC多個亞組分析：2006年11月－AHA

(氯吡格雷亞組，糖尿病亞組，腎功能亞組，危險分層分析等）第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六STEMI<6小時

符合溶栓指征由醫生根據情況選擇溶栓藥物(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素

60U/kg負荷劑量，

12U/kg/h維持48小時以上

依諾肝素

<75歲:30mgIV負荷劑量

皮下1.0mg/kgq12h(最多8天或用至出院)

≥75歲:無負荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h(最多8天或用至出院)

肌酐清除率（CrCl）≤30:1.0mg/kgq24h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性心梗

主要安全性終點：TIMI嚴重出血事件阿司匹林(ASA)ExTRACT-TIMI25

–研究設計第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六與普通肝素相比依諾肝素顯著降低主要終點

事件（死亡或非致命性心梗）相對風險17％相對風險:0.83(0.77–0.90)p<0.0001

依諾肝素普通肝素051015202530天03691215主要終點事件(%)相對風險:0.90(0.80–1.01)

p=0.08相對風險:0.77(0.71–0.85)

p<0.000148h8days9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%

RRR17%*ITT:Intent-to-treat2

8

并且依諾肝素的顯著優勢

在早期（48小時）即顯示出來(2006年3月ACC首次公布的對所有患者的分析結果)僅3例失訪第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六每1000例接受依諾肝素治療的患者,比普通肝素減少多缺血事件28次，僅增加4次TIMI非致命性出血風險-15-7-64-20-15-10-505事件/1000患者非致命性心梗緊急血運重建死亡TIMI嚴重出血(非致命)(非致命性顱內出血無升高)第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六導管室低分子肝素應用

PCI-ExTRACT

在導管室低分子肝素替代普通肝素還需要更多的證據及篩選合理的劑量。低分子肝素＋普通肝素（8小時內）單用低分子肝素（伊諾肝素）（PCI-ExTRACT）

用藥原則：無交叉用藥—使用依諾肝素的患者在接受PCI時，仍然繼續使用依諾肝素-最后一次皮下注射給藥后8小時內進行PCI球囊擴張時，不必額外追加負荷劑量如果最后一次皮下給藥已超過8小時，靜脈給予0.3mg/kg負荷劑量依諾肝素第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六10,256例分入依諾肝素組ExTRACT-TIMI25研究中共有20479例患者被隨機分組30天中共有2,272例患者接受了PCI治療10,223例分入普通肝素組30天中共有2,404例患者接受了PCI治療接受PCI的患者群：ExTRACT-TIMI25研究中共有4676例患者（23％）接受了PCI治療第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六普通肝素依諾肝素051015202530非致命性心梗復發患者的百分率(%)7.8%10.9%RR0.72ORadj0.6995%CI0.56-0.85p<0.001天051015PCI-ExTRACT研究中，依諾肝素與普通肝素相比，顯著降低非致命性心梗再發的相對風險達28%第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六事件發生百分率％相對危險＝0.77P=0.002接受PCI的中位時間63.6小時58.7小時vsP=0.4516.72.413.01.805101520普通肝素(n=1,075)依諾肝素(n=1,103)死亡或非致命性心梗再發嚴重出血

相對危險＝0.75P=0.33在2178例雙盲用藥期間接受PCI治療的患者中：與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低死亡和非致命性心梗的風險達23%，且不增加嚴重出血的風險第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六溶栓治療STEMI胸痛持續＞0.5小時，含化硝酸甘油不緩解時間少于12小時，年齡＜75歲無禁忌癥第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六積極開展急診ＰＣＩ或溶栓后進一步介入治療——時間就是生命

對于急性心梗，即使在美國，緊急ＰＣＩ也只能達到２５％，大部分患者在癥狀發生后到進入導管室的時間超過３小時，失去ＰＣＩ治療的最佳時機。

90分鐘內不能立即獲得緊急ＰＣＩ或無條件的醫院積極溶栓后爭取快速恢復冠脈血流，對于挽救心肌、降低死亡率、提高生存率有重要意義，故縮短再灌注時間尤為重要。第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

在對待ST抬高的心?；颊邥r，盡快使動脈再通是治療的關鍵，因此對這類患者而言，首要的措施是血運重建。但人們應該更注重PCI還是在入院前的溶栓呢？這是目前心臟科領域最受爭議的話題之一，關于這一討論有許多故事。溶栓長久以來被看做是一種能夠挽救生命的手段，但在過去幾年中的一些研究顯示PCI術的結果優于溶栓，并在目前被看做是再灌注的首選治療。但為全部心?；颊咛峁㏄CI治療涉及到許多后勤保障的問題，因此在實際應用中其是否一樣有效值得探討。第四十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六轉向PCI的腳步是否太匆忙在認為向直接PCI轉變的腳步太匆忙的學者中，Quebec心臟病中心的PeterBogaty是其中的代表，他說目前支持介入操作優勢的證據還不十分確鑿。他指出，包括被業界廣為認同的03年梅塔研究在內，其使用的都是鏈激酶，而目前認為這是效果最差的溶栓制劑，如果研究采用最新的alteplase作為溶栓藥物，那么溶栓治療與直接PCI間死亡率的差異將縮小1%以內。

第五十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

“因此我認為，即使說PCI效果更好，其優勢也是有限的。并且這類研究的參與者都是最有經驗的介入醫生，實際工作中不可能達到這種效果。檢驗各種治療優劣最關鍵的因素是時間，在這些研究中，首診到PCI手術的平均時間為60分鐘，這在臨床實際中也是很難做到的，通常的時間間隔為