顯微外科與皮瓣移植應用的原則詳解演示文稿當前第1頁\共有61頁\編于星期四\1點1優選顯微外科與皮瓣移植應用的原則當前第2頁\共有61頁\編于星期四\1點2顯微外科抗菌無菌麻醉外科史上的里程碑發展技術革新當前第3頁\共有61頁\編于星期四\1點3機器人顯微外科技術革新顯微外科內鏡輔助顯微外科視頻顯微外科腔鏡微創外科當前第4頁\共有61頁\編于星期四\1點4顯微外科的四大任務移植再植再造修復——斷指、頭皮、耳朵、陰莖——手指、耳朵、舌、陰莖、陰道——組織移植：皮瓣、肌皮瓣、骨、骨膜、復合組織——器官移植：睪丸、卵巢、甲狀旁腺——周圍神經、小管道、小淋巴管——顯微外科在臨床各專科的應用骨科、手外科、整形外科、神經外科、眼科、口腔頜面外科當前第5頁\共有61頁\編于星期四\1點5再植斷指再植頭皮再植耳朵再植陰莖再植當前第6頁\共有61頁\編于星期四\1點6多指多平面離斷情況復雜，再植技術要求高，本例6個平面17段離斷再植成功顯示我國顯微外科再植技術的實力。手指小塊組織離斷，可供吻合的血管細小，再植難度大，需要有過硬的顯微外科技術我國再植成功26例全世界再植成功28例多指多平面斷指再植十指離斷再植手指小塊組織再植當前第7頁\共有61頁\編于星期四\1點7頭皮再植雙上瞼中部以上整個頭皮撕脫，再吻右顳淺動脈頂支及顳淺靜脈，頭皮全成活再植時，吻合左眶上靜脈及左顳淺動、靜脈，神經接通后，全頭皮紅潤，術后1年頭發生長正常當前第8頁\共有61頁\編于星期四\1點8耳朵再植上圖：耳廓自基部離斷，手術吻合耳后動脈后下支（直徑0.4mm）和附近靜脈2條（直徑0.3～0.4mm），術后全耳成活下圖：右耳完全離斷，手術吻合耳后動脈（直徑0.4mm）和附近靜脈2條（直徑0.3mm和0.4mm），再植成活當前第9頁\共有61頁\編于星期四\1點9陰莖再植·插入16號導尿管作支架·5-0腸線吻合尿道和縫合陰莖海綿體·先吻合陰莖背動脈（直徑0.5mm）·后吻合陰莖背深、淺靜脈（直徑0.3mm）·再吻合陰莖背神經·恥骨上膀胱造瘺手術方案當前第10頁\共有61頁\編于星期四\1點10再造手指再造舌再造陰莖再造陰道再造當前第11頁\共有61頁\編于星期四\1點11拇指再造左圖：第2足趾移植再造拇指下圖：雙足多趾移植再造拇、手指當前第12頁\共有61頁\編于星期四\1點12舌再造皮瓣上頭靜脈與面后靜脈吻合橈動脈的伴行靜脈與舌靜脈吻合橈動脈與面動脈或甲狀腺上動脈吻合依據舌切除后創面的大小設計前臂皮瓣將皮瓣轉移至舌部并吻合動、靜脈手術方案當前第13頁\共有61頁\編于星期四\1點13前臂皮瓣是指以橈動、靜脈為蒂的前臂橈側皮瓣血管口徑粗、位置淺表、解剖變異少、手術操作簡便、皮膚質地和色澤較好、皮下脂肪少及厚薄均勻易塑形優點前臂皮瓣的血供犧牲一條主要血管，代價大前臂部位留有瘢痕影響外觀缺點當前第14頁\共有61頁\編于星期四\1點14陰莖再造胸臍皮瓣陰莖再造設計前臂皮瓣游離移植陰莖再造A.前臂皮瓣設計B.陰莖再造皮瓣的設計C.陰莖體預制，尺側皮瓣皮膚向內翻轉，制成尿道，植入陰莖支撐物D.陰莖體預制準備移植E.陰莖再造完成A.皮瓣設計B.尿道行程C.植入尿道支撐D.完成陰莖再造當前第15頁\共有61頁\編于星期四\1點15腹壁下血管多數起于髂外動脈（占92％），經腹股溝韌帶內2/5與外3/5交界處，斜向上至腹直肌外側緣的后方，繼續上升于半環線的前方進入腹直肌鞘內，在腹直肌鞘后葉與腹直肌之間向上升至臍旁，終末支與腹壁上動脈的終末支相吻合胸臍皮瓣的血供應用腹壁下動脈的臍旁穿支，也可設計為臍旁皮瓣腹壁下動脈除發肌支供養腹直肌外，沿途發出皮穿支，節段性地供養腹前壁的皮膚胸臍皮瓣血供來自腹壁下動脈最上方的皮穿支——胸臍支當前第16頁\共有61頁\編于星期四\1點16胸臍皮瓣的設計皮瓣區范圍：外上至腋后線第5、6肋間，內至腹正中線，外至距中線14cm切取面積可達46cm×12cm胸臍皮瓣的軸心血管為胸臍穿支胸臍支與鄰近的腹壁上動脈、肋間動脈、腰動脈分支有豐富的吻合，供血范圍廣在側胸部及外上腹部設計胸臍皮瓣成長梭形當前第17頁\共有61頁\編于星期四\1點17左圖：陰唇皮瓣陰道再造上圖：陰股溝島狀皮瓣陰道再造陰道再造當前第18頁\共有61頁\編于星期四\1點18陰唇皮瓣的血供陰唇后動脈在會陰中心點兩側距正中線約2cm處，于會陰淺筋膜深面向內上方縱行，分布于大小陰唇陰唇皮瓣以會陰動脈的終末支陰唇后動脈供養陰唇后靜脈和神經與同名動脈伴行當前第19頁\共有61頁\編于星期四\1點19陰唇皮瓣的設計在兩側大、小陰唇上各設計一個蒂在下方的單蒂皮瓣，長8～9cm，寬4～5cm“Y”形切口線的分叉處即是形成陰道腔穴的部位兩側皮瓣的近中側切口向下延伸到尿道口下方，在此處形成一“Y”形切口線當前第20頁\共有61頁\編于星期四\1點20移植皮瓣移植肌皮瓣移植骨移植復合組織移植器官移植當前第21頁\共有61頁\編于星期四\1點21皮瓣移植側腹部皮瓣游離移植修復下肢皮膚軟組織缺損當前第22頁\共有61頁\編于星期四\1點22側腹部皮瓣的血供肋間血管在腹兩側上部第10～11肋軟骨下方穿出深筋膜，成為皮支供應側腹部的皮膚側腹部皮瓣系第10～11肋間血管供應的腹之兩側部的皮膚區當前第23頁\共有61頁\編于星期四\1點23側腹部皮瓣的設計在此菱形內設計不同大小的皮瓣皮瓣面積可達22cm×24cm在胸腹側壁標出腋中線的位置，在腹部標出腹直肌鞘外側緣沿髂嵴作與腹股溝韌帶的平行線，再從腋中線第八肋作與此線的平行線，即構成一個菱形當前第24頁\共有61頁\編于星期四\1點24肌皮瓣移植背闊肌皮瓣移植修復上肢創面當前第25頁\共有61頁\編于星期四\1點25背闊肌皮瓣的血供皮瓣的供養血管是胸背動脈和靜脈皮瓣，運動神經是與血管伴行的胸背神經胸背動脈多為肩胛下動脈的直接延續，外徑2.0mm左右，有2條伴行靜脈背闊肌皮瓣包括背闊肌及其表面的皮膚和皮下組織肩胛下動脈在起始后約3cm分成旋肩胛動脈及胸背動脈2條終末支。分支分布于肩胛區皮膚、肩胛骨外側緣、背闊肌、肋骨及側胸部皮膚當前第26頁\共有61頁\編于星期四\1點26背闊肌皮瓣的設計在此軸線兩側按需要設計皮瓣的大小和形態。面積可達35cm×15cm皮瓣寬度在6～8cm時，供區可直接拉攏縫合在腋窩后壁下方2cm處捫及背闊肌前緣，背闊肌前緣后方2cm處即為胸背動靜脈、胸背神經的體表投影處將此點與下方的骶髂關節上緣做一連線，即為血管神經束的走行方向，亦即皮瓣的縱軸當前第27頁\共有61頁\編于星期四\1點27骨移植腓骨游離移植修復脛骨缺損當前第28頁\共有61頁\編于星期四\1點28腓骨移植的血供1.脛后動脈2.腓動脈3.脛骨后肌4.腓骨5.脛神經6.腓骨長肌腓動脈為主要滋養血管，在腓骨頭下14cm處進入腓骨腓動脈始于脛后動脈，沿腓骨后面由內上向外下行走，終于跟外側動脈腓動脈上段偏離腓骨，越向下越靠近腓骨當前第29頁\共有61頁\編于星期四\1點29吻合血管腓骨移植的設計以腓骨近側2/5和遠側3/5交點為中心，沿腓骨后緣作縱形切口，近端可彎向腘窩，切口長度視切取腓骨段長度而定當前第30頁\共有61頁\編于星期四\1點30復合組織移植腓骨帶皮瓣移植修復前臂骨與皮膚復合組織缺損當前第31頁\共有61頁\編于星期四\1點31腓動脈穿支腓骨復合皮瓣同時修復脛腓骨和脛前皮膚軟組織缺損復合組織移植當前第32頁\共有61頁\編于星期四\1點32修復毀損性創傷的修復脫套性損傷的修復小管道吻合肢體淋巴水腫的治療臨床各專科的應用當前第33頁\共有61頁\編于星期四\1點33毀損性損傷的修復毀損性損傷是嚴重的復雜損傷，除皮膚、肌肉、肌腱損傷外，還伴有骨、關節、血管、神經的損傷，修復比較困難小腿內側皮瓣游離移植修復前臂組織缺損當前第34頁\共有61頁\編于星期四\1點34脛后動脈行程體表投影是脛骨內側緣中上1/3交點，至內踝后緣與跟腱之間中點的連線小腿內側皮瓣的血供小腿內側皮瓣的血供是脛后動脈及其伴行靜脈脛后動脈經比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙，穿過小腿內側深筋膜，發出2～7支皮動脈，分布于小腿內側中、下部皮膚當前第35頁\共有61頁\編于星期四\1點35在皮瓣的上下端各畫一條適當長度的延長線，以顯露血管蒂時用皮瓣可切取面積30cm×15cm小腿內側皮瓣的設計皮瓣主要取自小腿內側中下部，如果需要切取面積較大，也可擴展到上部皮瓣設計以脛后動脈為軸，從脛骨內髁至內踝頂畫一連線，皮瓣上界可至小腿上中1/3交界處，下界至小腿下1/3中段，前至小腿前中線，后至小腿后中線當前第36頁\共有61頁\編于星期四\1點36左手皮膚自腕部以遠脫套挫滅，采用雙股前外側組合皮瓣游離移植修復脫套性損傷的修復雙側股前外側皮瓣聯合移植修復手皮膚脫套傷當前第37頁\共有61頁\編于星期四\1點37股前外側皮瓣的血供旋股外側動脈降支在股直肌與股中間肌之間行向外下方，在股外側肌與股直肌之間分為內側支和外側支1.旋股外側動脈降支2.股直肌3.股中間肌4.股外側肌5.內側支6.外側支7.第1肌皮動脈穿支10.旋股外側動脈升支股前外側皮瓣位于大腿前外側，以旋股外側動脈降支及其肌皮動脈穿支為血管蒂外側支沿股外側肌與股直肌之間向外行，沿途發出分支穿過股外側肌或肌間隙，至股前外側皮膚當前第38頁\共有61頁\編于星期四\1點38股前外側皮瓣的設計在該線的中點用Doppler超聲進行探測，找出第1肌皮動脈穿支的淺出點（o），從腹股溝韌帶中點（e）向血管穿支淺出點（o）做一連線（o-e），其下2/3段即為旋股外側動脈降支的體表投影皮瓣的設計應使血管穿支淺出點（o）落在皮瓣的上半部靠近中點附近從髂前上棘外緣向髕骨外上緣做一連線，即為皮瓣的軸心線，股外側皮神經主干及其前支的走行方向亦與此線一致當前第39頁\共有61頁\編于星期四\1點39淋巴水腫的修復右圖：淋巴管靜脈吻合治療下肢淋巴水腫下圖：淋巴管靜脈吻合治療上肢淋巴水腫當前第40頁\共有61頁\編于星期四\1點40小管道吻合手術輸精管吻合輸卵管吻合輸卵管兩層縫合法A.先縫輸卵管前壁黏膜B.前壁黏膜已縫合C.輸卵管翻轉180D.縫合漿肌層兩端口徑懸殊時的處理方法A.遠端自游離緣楔形切除B.切緣作全層間斷縫C.兩端口徑相仿再作端對端吻合輸精管全層間斷吻合法A.第1針線穿過輸精管前壁B.縫合后壁輸精管兩層吻合法遠端輸精管與接近附睪的輸精管盤曲部分縫合當前第41頁\共有61頁\編于星期四\1點41黃正松,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：84.王海軍,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：86..金華偉,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：92.劉金龍,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：89.蘇愛云,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：95.吳新建,等.《中華顯微外科雜志》.2002,25：102.·腦組織分離手術·重要血管的處理與重建·硬腦膜與顱骨的修復·頭皮軟組織缺損的修復······臨床各專科的應用連頭嬰分離顯微手術當前第42頁\共有61頁\編于星期四\1點42斷肢再植——陳中偉院士足趾移植再造拇指——楊東岳教授膈神經游離移植修復臂叢損傷——顧玉東院士雙側第二足趾移植于橈骨殘端重建手缺損——于仲嘉教授十指離斷再植——葛競教授前臂皮瓣移植——楊果凡教授我國顯微外科處于國際領先地位當前第43頁\共有61頁\編于星期四\1點43

1963年，陳中偉首次報道斷肢再植成功，給世界很大的震動當前第44頁\共有61頁\編于星期四\1點44印度Samhifa(額→鼻)意大利Antonio(上臂→鼻)皮瓣→肌皮瓣→復合組織瓣單蒂→雙蒂→多蒂軸心→肌間隙→穿支1972年5月，吻合血管的皮瓣移植臨床成功(Harri)1973年1月，吻合血管的腹股溝皮瓣移植成功(Daniel)1973年3月，吻合血管的下腹部皮瓣移植修復面頰部組織缺損(楊東岳和顧玉東等)（前臂皮瓣，楊果凡）(1979年)中國皮瓣局部轉移（公元前6～7世紀）帶蒂交叉（15世紀）游離移植（20世紀）皮瓣移植的發展沿革當前第45頁\共有61頁\編于星期四\1點451973年3月，楊東岳和顧玉東等應用吻合血管的下腹部皮瓣移植修復面頰部組織缺損（國內第1例，世界前3例）當前第46頁\共有61頁\編于星期四\1點46下腹部皮瓣是由腹壁淺血管為蒂的腹部皮瓣腹壁淺動脈自股動脈發出后，向臍部走行。腹壁淺動脈分為內、外側兩主支下腹部皮瓣的血供外側主支出現率為66％，在股動脈起點外側約10mm處跨腹股溝韌帶進入腹壁，而后也垂直上行，最遠亦達臍平面，主要分布于本側下腹部外側半內側主支出現率為86％，在股動脈起始點內側約10mm處跨腹股溝韌帶進入腹壁，然后垂直上行，最遠超過臍平面，主要分布本側下腹部內側半當前第47頁\共有61頁\編于星期四\1點47皮瓣供區遍及人體各部位當前第48頁\共有61頁\編于星期四\1點48全身可應用的肌皮瓣當前第49頁\共有61頁\編于星期四\1點49皮膚軟組織毀損傷伴深層組織（血管、神經、骨、關節）裸露創面的修復體表器官再造適應證當前第50頁\共有61頁\編于星期四\1點50以傷情為原則先簡后繁原則就近不就遠原則供區損傷小原則確保成活的原則缺多少補多少原則恢復功能的原則應用原則當前第51頁\共有61頁\編于星期四\1點51根據傷情決定選用植皮或皮瓣移植以傷情為原則能用植皮解決的就不要皮瓣修復足背三葉皮瓣修復手指損傷當前第52頁\共有61頁\編于星期四\1點52足背皮瓣的血供解剖當前第53頁\共有61頁\編于星期四\1點53對于需要皮瓣修復時，應先考慮采取簡便的方法，能采用帶蒂皮瓣的就不要用吻合血管皮瓣修復先簡后繁原則隱神經皮瓣修復跟后區當前第54頁\共有61頁\編于星期四\1點54在小腿，隱神經一直位于皮下組織中，有膝降動脈的分支隱動脈伴行營養隱神經營養血管（叢）與大隱靜脈的關系密切，在小腿中上2/3，位于大隱靜脈的后方；在小腿下1/3，位于大隱靜脈的前方隱神經皮瓣的血供隱神經營養血管（叢）在行程中接受2～7個（平均3個）脛后動脈的吻合支加入，最低的一個吻合支在內踝上5cm1.深筋膜表面2.神經血管叢隱神經是股神經的最長分支，經過內收肌管并穿該管前壁，然后下行至縫匠肌與股薄肌腱之間，約在股骨內上髁下5cm出穿出深筋膜至皮下當前第55頁\共有61頁\編于星期四\1點55皮瓣的近側旋轉點為隱動脈