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文檔簡介

被詢問人簽字并按捺指紋：共頁第頁深圳市羅湖區司法局調查詢問筆錄時間：年月日時分至年月日時分地點：詢問人：工作證號：詢問人：工作證號：記錄人：被詢問人姓名：被詢問人基本情況：性別、民族、身份證號問：我們是深圳市羅湖區司法局的工作人員（出示證件），受xxxx的委托，對你是否適用社區矯正進行調查評估，現向你了解一些情況，請你如實回答。你有申請回避的權利，你是否要求申請我們回避？答：問：接下來我們將對你進行詢問，你應該如實回答我們的詢問并協助調查，不得提供虛假信息，否則將承擔法律責任。答：問：你的犯罪事實（對于假釋、暫予監外執行的罪犯要問明被判處的罪名及刑罰）?答：問：你的戶籍地址在哪里？筆錄續頁答：問：你現居住地址在哪里？答：問：你在現居住地居住多長時間了？提供房產證或房屋租賃合同。答：問：現在誰和你一同居住？說一下他們的名字、與你的關系和聯系方式。答：問：你的家庭主要成員和主要社會關系？（家庭主要成員，未婚者填寫父母、兄弟姐妹，已婚者填寫配偶、子女；主要社會關系，未婚者填寫父系的祖、伯、叔、姑，母系的外祖、舅、姨，已婚者填寫父母、岳父母、公婆）答：問：說明你現在的工作情況（工作情況包括工作單位、地址、職務）。答：問：說明你現在主要生活來源(沒有生活來源的，要進一步詢問生活打算)答：問：描述你在現社區居住期間的表現，有沒有其他任何違法犯罪行為？答：問：你在居住地所在社區有沒有擔任過任何公共職務或從事過任何公共服務？答：筆錄續頁問：你身體狀況如何？有沒有什么疾病或疾病史？答：問：請核對上述筆錄，如無誤請簽名確認。答：（以下空白）

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