（優(yōu)選）拔牙術(shù)拔牙并發(fā)癥當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)內(nèi)容復(fù)習(xí)1上頜第三磨牙拔除的適應(yīng)癥2上頜第三磨牙阻生的位置主要有哪些？3簡述上頜第三磨牙阻生拔除與下頜第三磨牙拔除的區(qū)別有哪些？4簡述上頜尖牙阻生的原因5上頜阻生尖牙的分類有哪些？6上頜阻生尖牙常見哪一側(cè)阻生？如何定位？7簡述上頜尖牙的拔除步驟8簡述拔牙創(chuàng)愈合的過程當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)本節(jié)內(nèi)容掌握拔牙術(shù)中的各類并發(fā)癥的病因、臨床表現(xiàn)；掌握拔牙術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥的病因、臨床表現(xiàn)；掌握干槽癥的定義、臨床表現(xiàn)熟悉干槽癥的各類假說理論了解并發(fā)癥的相關(guān)解剖知識、應(yīng)急處理；干槽癥的臨床處理。當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)一拔牙術(shù)中并發(fā)癥認(rèn)識其不可避免性:是臨床醫(yī)生必須考慮的問題之一，如何與患者交流和溝通手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；如何預(yù)防其發(fā)生；發(fā)生之后的處理；從側(cè)面體現(xiàn)一位醫(yī)生的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)和價(jià)值。職業(yè)原則要嚴(yán)格遵守：術(shù)前檢查仔細(xì)、全面檢查；熟悉術(shù)區(qū)的解剖；術(shù)前交流充分；可以把病情想的復(fù)雜一點(diǎn)；想好對策及處理方法；操作中堅(jiān)持外科治療原則和無菌原則。心態(tài)坦然面對對自己的能力充分認(rèn)識到，做到“心知”；充分借助輔助檢查，做到“肚明”；對待并發(fā)癥要“鎮(zhèn)靜”，積極應(yīng)對和處理。當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（一）暈厥突發(fā)的、暫時(shí)性的意識喪失；一過性的中樞缺血所致。多由恐慌、饑餓、疲勞、疼痛、系統(tǒng)病、體位不良等引起。前驅(qū)癥狀：頭暈、惡心、胸悶、面色蒼白、四肢厥冷、脈快而弱、呼吸困難等；

癥狀：血壓急劇下降、心率減慢、短暫意識喪失等。

當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（一）暈厥處理：停止手術(shù)、放平體位、頭低位、松解衣口、保持呼吸道通暢、芳香氨乙醇或氨水刺激；刺人中；吸氧；補(bǔ)液

預(yù)防：詳細(xì)詢問病史、消除情緒、避免空腹手術(shù)等當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（二）牙根折斷原因：1鉗喙的位置：牙體長軸、牙頸部2拔牙鉗的選擇3牙體情況：是否做過充填、是否有齲壞、是否是死髓、是否做過塑化或根充、是否有楔缺等4牙根解剖特殊：多根、根過大彎曲、根端肥大等5根周的病理變化：致密性骨炎、根的纖維黏連等6牙體松解過程用力不適：過大、旋轉(zhuǎn)等。當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（二）牙根折斷處理：原則盡量拔出；如鄰近上頜竇、下頜神經(jīng)管及創(chuàng)傷比較大時(shí)可以緩拔或不拔除。如病人身體條件不允許也可以停止拔牙。預(yù)防：掌握各類牙的拔牙技巧；準(zhǔn)確檢查和分析病人情況；不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握各類牙的解剖。當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)

（三）軟組織損傷⒈牙齦撕裂

原因：⑴分離不徹底⑵牙鉗夾住不準(zhǔn)確

(3)器械滑脫，用力時(shí)機(jī)不當(dāng)（4）器械選擇不當(dāng)（5）術(shù)中操作不當(dāng)，使用暴力當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（三）軟組織損傷

后果：⑴術(shù)中、術(shù)后出血視野不清、患者緊張導(dǎo)致大出血而致的休克。處理及預(yù)防：⑴分離徹底；及時(shí)發(fā)現(xiàn)，分離后再繼續(xù)拔牙⑵撕裂后如有明顯出血要縫合（3）電凝（4）操作時(shí)選用適合器械，分離仔細(xì)。當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（三）

軟組織損傷

包括:

下唇損傷:麻醉狀態(tài)下患者無知覺；過度牽拉；軟組織刺傷：支點(diǎn)不牢，器械損傷；行翻瓣手術(shù)時(shí)粘骨膜瓣被撕裂使用：骨鉆去骨或分冠拔牙時(shí)將鄰近軟組織卷入軟組織保護(hù)不足，如舌體損傷

2鄰近軟組織損傷當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（三）

軟組織損傷2鄰近軟組織損傷臨床表現(xiàn)：術(shù)后出現(xiàn)出血、疼痛、腫脹、張口困難、感染等處理：小的傷口可不預(yù)處理；出血明顯的可縫合；抗生素預(yù)防感染預(yù)防：使用器械時(shí)要有穩(wěn)定的支點(diǎn)；控制拔牙用力；翻瓣時(shí)要充分避免過度牽拉。當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（四）骨組織損傷

1牙槽突骨折原因：突然使用暴力致一側(cè)骨板折斷。常見牙位：

上頜尖牙：唇側(cè)骨板薄，牙頸部骨增厚，根阻力大

上頜第一磨牙:

頰，腭根分叉大，頰側(cè)骨板薄

上頜第三磨牙:上頜結(jié)節(jié)骨疏松，與骨粘連

下頜第三磨牙：舌側(cè)骨板比較薄，易折斷當(dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（四）骨組織損傷1牙槽骨折斷預(yù)防及處理：

拔出脫位方向要正確；力量要適中

如骨板折斷后一半以上已無骨膜附著

－－最好去除；修正銳利的邊緣如折斷骨片大部分有骨膜膜附著可將其復(fù)合

－－使其愈合當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（四）骨組織損傷

2下頜骨骨折原因：下頜角部骨折下8阻生；暴力拔牙原來就存在病理性骨質(zhì)疏松狀態(tài)。預(yù)防：

仔細(xì)分析牙齒的位置；阻力的原因；避免暴力處理

盡早發(fā)現(xiàn)；按頜骨骨折處理當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（五）口腔上頜竇交通

原因：（1）解剖因素:根尖與上頜竇僅有一薄層或無骨相隔；（2）操作因素：取斷根時(shí)用力不當(dāng)

（3）根尖周病變導(dǎo)致根尖區(qū)骨質(zhì)變薄或喪失根尖撓刮時(shí)，根尖進(jìn)入上頜竇當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（五）口腔上頜竇交通

后果：上頜竇感染，口腔上頜竇瘺

預(yù)防：

⑴上頜磨牙拔除困難時(shí)，用翻瓣去骨及分根法拔除。⑵疑上頜竇穿孔時(shí)，用捏鼻鼓氣法檢查。當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（五）口腔上頜竇交通

處理：

⑴小穿孔（≤2m）

①常規(guī)處理②抗生素③勿用鼻腔鼓氣

⑵中穿孔（2~6mm）①拉攏縫合；“8”字形縫合②滴鼻劑、鼻腔噴霧可以減輕充血的藥劑

當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（五）口腔上頜竇交通⑶大穿孔（＞7mm） ①鄰近組織瓣，降低頰側(cè)牙槽骨；轉(zhuǎn)移臨近組織關(guān)閉穿通口；骨的支持；無張力②術(shù)后注意事項(xiàng)（同上）當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（六）顳下頜關(guān)節(jié)脫位原因：

張口時(shí)間長；操作時(shí)間長，習(xí)慣性脫位

拔牙時(shí)的搖動(dòng)、錘鑿防治：左手支持、固定下頜骨

流質(zhì)飲食；局部熱敷當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)(七)鄰牙或?qū)︻M牙損傷

鄰牙大面積齲壞，修復(fù)體---術(shù)前解釋安放牙鉗---長軸一致，鉗喙過寬牙挺---鄰牙支點(diǎn)脫位力需控制，保護(hù)當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)(七)鄰牙或?qū)︻M牙損傷術(shù)前仔細(xì)檢查，尤其是大面積齲壞、做冠修復(fù)者選用合適的器械對鄰牙損傷的可能性牙齒松動(dòng)后再做牽引；牽引力要適中；左手的保護(hù)當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（八）神經(jīng)損傷鼻腭神經(jīng)和頰神經(jīng)損傷

多發(fā)生在翻瓣術(shù)時(shí)；損傷時(shí)可有明顯出血頦神經(jīng)損傷

原因：頦孔周圍的手術(shù)及器械滑脫；術(shù)中的牽引與擠壓

癥狀：頦神經(jīng)支配區(qū)麻木感當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（八）神經(jīng)損傷頦神經(jīng)損傷預(yù)后：與神經(jīng)是否切斷與關(guān)。預(yù)防：必須作翻瓣手術(shù)時(shí)，垂直切口應(yīng)盡可能位于前方。舌神經(jīng)損傷

原因：遠(yuǎn)中切口偏舌側(cè);舌側(cè)骨板骨折；器械滑脫

癥狀：術(shù)側(cè)舌前2/3麻木當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（八）神經(jīng)損傷下牙槽神經(jīng)損傷

原因：90%發(fā)生在拔下頜阻生智齒時(shí)；由于牙根與下齒槽神經(jīng)管比較近、比較難拔的牙、深部掏根時(shí)、拔牙時(shí)使用的暴力。癥狀：術(shù)后出現(xiàn)下唇及頦部麻木或感覺異常

處理、預(yù)后：可給與VitB1和VitB12口服；有望在半年內(nèi)恢復(fù)，但也有相當(dāng)一部分不能恢復(fù)。

當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（八）神經(jīng)損傷下牙槽神經(jīng)損傷

預(yù)防：⒈術(shù)前X線評估

判斷牙根與神經(jīng)管的位置；必要時(shí)可做CBCT進(jìn)一步進(jìn)行判斷。⒉取斷根技術(shù)

盡量減少對根尖部的垂直用力；減少盲”拔”

治療：⒈予預(yù)防水腫及減壓藥地塞米松、地巴唑⒉予促神經(jīng)恢復(fù)藥⒊理療當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（九）斷根或牙移位

原因盲目操作，器械頂在斷根的斷面上；發(fā)生斷根移位的地方多有解剖上的薄弱點(diǎn)分為以下幾種情況：⒈斷根進(jìn)入上頜竇、鼻底

上頜竇底過低；根尖周的破壞；上頜阻生牙⒉上頜第三磨牙斷根進(jìn)入顳下間隙位置：多在翼外板的外側(cè)、翼外肌的下方。

當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（九）斷根或牙移位原因：上頜結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松，用力不當(dāng)時(shí)，斷根或牙突破骨板和骨膜被推入顳下間隙。處理：6周后，牙可被纖維組織包繞而相對穩(wěn)定。此時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。

當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（九）斷根或牙移位⒊進(jìn)入下頜舌側(cè)骨膜下或穿破骨膜進(jìn)入舌下間隙或下頜下間隙、咽旁間隙

原因：下頜骨舌側(cè)骨板越向后越薄；解剖異常；用力不當(dāng)；進(jìn)入舌側(cè)。處理：⑴在骨膜下，手指壓回牙槽窩內(nèi)取出⑵在骨膜下，手指固定，去除骨板后止血鉗鉗取⑶進(jìn)入間隙內(nèi)，距離牙槽窩比較遠(yuǎn)；舌側(cè)翻瓣入路；直接粘膜切開入路；6周后再取預(yù)防：避免使用向根方的壓力；直視下手術(shù)；所有器械的刃部進(jìn)入牙周膜當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（十）術(shù)中出血⒈預(yù)防⑴病史了解①出血史②家族史③了解病員藥物使用情況“5A藥物”④了解可能引起出血的一些全身疾病當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（十）術(shù)中出血阿司匹林（Aspirin）：影響血小板，使它在小動(dòng)脈中的聚集及堵塞功能降低。抗凝劑（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或腦梗塞的病患。廣譜抗生素（Antibiotic）：可抑制腸道菌叢，使維生素K生成減少，進(jìn)而使依賴維生素K而產(chǎn)生的凝血因子減少。酒精（Alcohol）：長期大量飲酒容易產(chǎn)生肝硬化，從而使依賴肝臟合成的凝血因子減少。抗癌藥（Anticancel）：抑制骨髓，使血小板生成減少。當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（十）術(shù)中出血⒈預(yù)防實(shí)驗(yàn)室檢查把握拔牙適應(yīng)征⒉術(shù)中出血的處理

壓迫結(jié)扎當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)二．牙拔除術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥

拔牙術(shù)后反應(yīng)是指拔牙術(shù)對組織的創(chuàng)傷所引起的疼痛、腫脹，是組織正常的應(yīng)急反應(yīng)。

并發(fā)癥是與手術(shù)有直接相關(guān)的病癥，不加處理可以引發(fā)不良后果。腫脹和疼痛是各類并發(fā)癥的首發(fā)和主要癥狀當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)㈠拔牙術(shù)后出血

原發(fā)性出血：拔牙后當(dāng)日，取出壓迫棉卷后，牙牙槽窩出血未止，仍有活躍性出血類型繼發(fā)性出血：拔牙出血當(dāng)時(shí)已停止，以后因創(chuàng)口感染等其他原因引起的出血。

當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)全身因素引起的原發(fā)性拔牙后出血

---應(yīng)以預(yù)防為主

處理：局部檢查血凝塊、活躍出血點(diǎn)判斷出血原因全身出血量、血壓、脈搏、心率會診相關(guān)科室

輔助檢查血常規(guī)凝血常規(guī)㈠拔牙術(shù)后出血當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)㈠拔牙術(shù)后出血

局部因素引起

①軟組織撕裂②牙槽骨內(nèi)殘留炎性肉芽組織③牙槽內(nèi)小血管破裂④牙槽骨骨折⑤血凝塊未能有效形成當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)㈠拔牙術(shù)后出血

臨床表現(xiàn)：血凝塊高出牙槽窩表面，滲血。處理：

清除—縫合—壓迫—碘仿紗條當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)㈠拔牙術(shù)后出血繼發(fā)性拔牙后出血

牙槽窩內(nèi)血凝塊受損造成處理：同前當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)㈠拔牙術(shù)后出血處理：

全身性出血在積極處理局部的因素上必須結(jié)合全身處理，必要時(shí)可以輸血、輸液。

由于血液溶解在唾液中，患者誤認(rèn)為是出血，引起恐慌、應(yīng)進(jìn)行安慰，穩(wěn)定情緒。

根據(jù)不同原因可以采取清理牙槽窩、壓迫、縫合、填塞（碘仿紗條或者明膠海綿）。

病人觀察30min后離院

血液可以進(jìn)入相近組織間隙內(nèi)，引起血腫、瘀斑、膚色改變。應(yīng)進(jìn)行解釋說明。理療。當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)㈡拔牙后感染

原因：

⒈常規(guī)拔牙少見

2.異物殘留：牙碎片、結(jié)石、肉芽等

3.拔牙亦可引起間隙感染,尤其是有感染的患牙

癥狀：

慢性感染-創(chuàng)口不適；創(chuàng)口愈合不良；牙齦紅腫、疏松、，可有膿性分泌物。X線：牙槽窩底有高密度的碎片影

當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)㈡拔牙后感染處理：

1.局麻下，徹底清創(chuàng)，去除異物及肉芽組織，沖洗創(chuàng)口，形成新的血凝塊。

2.減少損傷

預(yù)防：主要預(yù)防感染的措施是拔牙后仔細(xì)清理拔牙創(chuàng)。當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)㈢拔牙后反應(yīng)性疼痛

原因：1拔牙時(shí)對硬組織、軟組織的創(chuàng)傷；

損傷代謝產(chǎn)生的產(chǎn)物和應(yīng)急反應(yīng)產(chǎn)生的活化物刺激神經(jīng)末梢2拔牙創(chuàng)血凝塊的分解和脫落，牙槽骨壁神經(jīng)末梢暴露受到外界刺激引起

癥狀：普通拔牙癥狀不明顯；阻生齒拔除術(shù)可達(dá)81.7%，主張術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)㈢拔牙后反應(yīng)性疼痛處理：創(chuàng)傷較大的拔牙，如翻瓣去骨取根術(shù)或下頜阻生智齒的拔除，術(shù)后應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑。與干槽癥的鑒別當(dāng)日出現(xiàn)正常，3-5天消失；牙槽窩可以為空虛的，但無惡臭味。預(yù)防：保護(hù)牙槽窩血凝塊；適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑；醫(yī)囑到位囑患者勿舔牙槽窩，習(xí)慣性吐唾液。當(dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)㈣術(shù)后腫脹反應(yīng)

創(chuàng)傷較大時(shí)出現(xiàn)，特別是翻瓣術(shù)后；頰部明顯。與組織滲出物沿外斜線向前滲透有關(guān)。具有個(gè)體差異性。瓣切口過低以及翻瓣時(shí)的創(chuàng)傷；縫合過嚴(yán)。

臨床特點(diǎn)：開始－12～24h；消退－3～5d組織松軟有彈性，皮膚可捏起——

與炎癥鑒別

當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)㈣面頰部腫脹反應(yīng)預(yù)防：⒈切口不超過粘齦轉(zhuǎn)折線；縫合不過密⒉冷敷⒊加壓包扎處理：抗生素預(yù)防感染局麻藥物、激素局部應(yīng)用熱敷，理療當(dāng)前第45頁\共有53頁\編于星期三\5點(diǎn)（五）術(shù)