關節鏡下選擇性清理術治療中老年膝關節骨性關節炎【摘要】目的探討膝關節骨性關節炎(OA)患者關節鏡下選擇性清理術的療效。方法關節鏡下選擇性清理包括刨削增生肥厚的滑膜組織,清理關節軟骨剝脫區創面和軟骨碎片,切除破裂的半月板,取出游離體和磨削骨性阻擋。結果關節鏡下選擇性、有限化的關節清理術創傷輕,痛苦小,并發癥少而輕,關節功能恢復快,術后優良率達81.8%。結論關節鏡下選擇性清理術治療中老年膝關節性關節炎可有效地緩解癥狀,改善功能,提高患者生活質量,延緩病程的發展。

【關鍵詞】骨性關節炎;關節鏡;清理

膝關節骨性關節炎(osteoarthrits,OA)是中老年患者常見病、多發病。隨著老齡化社會的到來,本病更加突出。因此,提高OA診治水平,減輕患者痛苦,有助于提高中老年患者的生活質量。2008年4月—2009年6月,我院采用關節鏡下選擇性關節清理術治療骨性關節11例,收到了良好的療效,現報告如下。

1資料與方法

一般資料本組11例,其中男3例,女8例;年齡40～68歲,平均53.6歲;左膝8例,右膝3例;病程6個月～18年。

手術指征膝關節疼痛,尤其是上下樓、下蹲起立時癥狀加重,行走打軟腿,似馬失前蹄樣失穩,嚴重者行走跛行。有的患者有絞鎖癥狀。查體:膝內、外翻畸形,髕骨半脫位,受累的關節可觸及摩擦感或摩擦聲,可聽到捻發樣或撕裂樣音,關節間隙及髕骨緣壓痛,髕骨推移活動受限,髕骨研磨試驗陽性。膝關節腫脹,浮髕試驗陽性。X線片顯示脛股關節唇樣增生,髕股關節軟骨下骨硬化,髕骨上下極骨贅形成,脛骨髁間棘變尖,膝關節間隙變窄,膝內、外翻畸形,關節內游離體。

手術方法患者采用連續硬膜外麻醉,仰臥位,患肢下垂于床旁或床尾,應用美國施樂輝牌關節鏡系統。關節灌洗液應用大袋(3000ml)生理鹽水。大部分患者應用常規AL、AM入路,必要時用SL、SM入路。首先自AL入路置入4mm關節鏡進行關節腔全面檢查,自髕上囊→內側溝→內側間隙→髁間窩→髕股關節→外側溝→外側間隙,然后由AM入路,進入探針以協助檢查,進一步診斷關節內病變情況。在關節鏡直視下,通過此關節囊細小的切口(5mm)放入手術器械施行咬、割、刮、刨、鉆等多種手術操作,進行選擇性關節清理術。刨削髕股關節和髁間窩增生肥厚的滑膜組織,髕骨半脫位者行髕支持韌帶松解。清除關節內剝脫分離和不穩定的軟骨碎片;磨削軟骨缺損區高低不平的邊緣和影響關節活動的骨贅,取出游離體;大量生理鹽水沖洗,清除關節內致痛物質。

術后處理術后冰袋冷敷患膝24～48h,以止血、止痛。抬高患肢當天麻醉作用消失后,進行踝關節屈伸活動,術后第1天進行股四頭肌功能鍛煉,術后第2天進行下肢直腿抬高訓練,術后第3天練習膝關節屈伸活動,癥狀輕者可下床活動,有條件時術后行膝關節CPM功能練習,1周后關節腔內注射透明質酸鈉,1～2個月逐漸恢復正常行走。

1.5療效評價按Lysnlom膝關節評分標準[1]:優:關節腫痛消失,活動范圍及關節功能正常,可正常工作和生活;良:關節腫痛消失,活動范圍改善,功能輕度受限,活動后疼痛,休息后可消失;可:疼痛明顯減輕,活動范圍無改善;差:術后癥狀無改善或加重。

2結果

關節鏡下病理變化關節鏡下見關節腔內有渾濁漂浮的顆粒,髕上囊、髁間窩和髕股關節滑膜組織增生肥厚,有的呈白色細長的纖維狀絨毛,有的滑膜血管翼迂曲充血,有的滑膜組織水腫呈紡錘狀、葡萄狀。關節軟骨退變以髕骨或股骨髁應力負重區為甚,按Qgrlive-Harris分級分為3度。Ⅰ度:軟骨軟化起泡或呈裂紋樣改變;Ⅱ度:關節軟骨呈纖維囊樣改變,呈蟹肉樣外觀;Ⅲ度:關節軟骨剝脫,軟骨下骨顯露。半月板損傷多發生在與關節軟骨損傷相對應的部位,表現為半月板變薄,絨毛增生,游離緣毛糙或犬齒樣,有的前角卷曲、撕裂呈纖維囊條狀損傷。骨刺生成主要位于髕骨上下極、股骨滑車邊緣、脛骨髁間棘、股骨兩髁的邊緣。

臨床療效術后11例患者均在門診隨診。隨診時間為:3個月～1年,平均6個月。按Lysnlom膝關節評分標準:優7例,良2例,可2例,優良率為%。

3討論

關節鏡下清理術的治療作用及機制膝關節骨性關節炎是以關節軟骨損害、關節邊緣骨刺生成為主要病理特征的一種退行性病變。關節軟骨退變的原因可以是外傷、下肢負重力線異常、關節結構發生異常(如Q角過大等)、關節不穩定、半月板損傷或游離體的磨損、藥物如糖皮質激素或感染等因素。關節軟骨退變可以是髕股關節為主,既可以是以內側關節間隙為主,也可以是全關節退變。軟骨磨損脫落的碎片是刺激滑膜增生發炎的一個重要因素,從而造成關節積液、腫脹,骨刺生成則和關節不穩定后關節各部位的受力不均勻有關,在受力集中的部位促進骨刺形成,屬于關節的繼發性代償性改變,骨刺本身對恢復關節的穩定有保護作用;關節邊緣軟骨受到向周圍推擠的力,也是骨刺生長尤其是關節內骨刺形成的重要因素。關節內的骨刺在折斷脫落后會形成游離體,又會加重關節損害,危害較大。在關節鏡下進行軟骨刨削成形去除游離體,切除變性滑膜皺襞,切除破裂的半月板,從而消除了妨礙關節活動的機械性因素。解除關節內絞鎖因素和功能紊亂,去除關節內不穩定骨刺,則進一步解除了遠期關節進一步退變的因素,刨除增生發炎的滑膜及大量鹽水沖洗關節腔,可以將關節內磨損碎屑和炎性因子沖出關節腔,減輕炎性反應。在一定壓力下充盈關節腔,不僅保證手術順利進行,也起到松解關節的作用。

關節鏡下選擇性膝關節清理術的特點OA是一種中老年性退行性改變,任何一種方法均無法阻止人體老化,不可能徹底解決已經形成的關節退變和人體老化問題。Friedman等采用關節鏡清理術治療骨性關節炎,60%病例獲得功能改善。他們發現患者年齡對手術療效有直接影響,40歲以下者86%可獲得改善,而40歲以上則僅53%改善。Bert報道,關節鏡清理術的優良率為50%～75%。林志雄等報道,關節鏡診斷和治療膝關節骨關節炎的優良率為%,本組中優良率達到%,說明關節清理越廣泛,療效并非理想,甚至術后癥狀較前加重。因此,對OA不要進行過多的關節內騷擾,創傷較大不利于關節功能恢復。筆者認為,通過打磨或鉆孔刺激彌漫性的、非局限性的關節軟骨缺損產生纖維軟骨以治療這種退變性疾病的徹底清理術,不僅是于事無補而且是有害的,至少加重了癥狀,特別是疼痛,因為這樣破壞了機體本身的協調適應機制。筆者提倡進行關節鏡下選擇性、有限化關節清理術。所謂有限化、選擇性清除術就是刨削突出髕股關節、股脛關節和髁間窩內增生肥厚的滑膜組織;刨削修整磨損毛糙、破損的半月板;磨削影響關節活動的骨贅;取出已剝脫分離的軟骨碎片和游離體,對于年輕、關節軟骨保存尚好,但關節力線有改變者應行脛骨高位截骨調整力線;髕骨半脫位者應行髕支持韌帶松解、緊縮或脛骨結節止點移位;關節退變嚴重、剝脫明顯、間隙狹窄和力線異常者,應行人工表面關節置換術。臨床證明關節鏡下有限化、選擇性關節清理術治療膝關節骨性關節炎(OA),是一種微創的集關節腔內疾病診斷、治療、功能評價于一體的近代關節外科的一項重要診療技術。不僅完全可以達到及優于切開手術的清理效果,還具有創傷小，術后關節功能恢復快(3～7天可下床活動)，患者痛苦小，并發癥小而輕,必要時可重復治療等優勢,可有效地緩解癥狀，改善功能,提高中老年患者的生活質量,延緩病程的發展。

影響關節鏡下膝關節清理術療效的因素需要指出的是,膝關節清理術是一種“修理”性質手術,而不是一種“換新”性質手術。因此,膝關節清理術后關節功能想完全恢復到正常水平有時是很難或者說是不可能做到的。有的患者進行膝關節清醒術后效果不太理想,甚至認為術后情況還不如以前。筆者根據本組11例膝關節骨性關節炎的手術情況,認為影響手術療效的因素有如下幾點:(1)患者的年齡和病程。年齡最好在65歲以下,病史最好在10年以內。(2)膝關節病變的程度。膝關節屈曲攣縮嚴重,X線片關節間隙明顯狹窄,或膝內外翻畸形者最好不要做關節清理術,而改為其他手術。(3)手術操作。盡量縮短手術時間,要有選擇性、有限化的進行關節清理術,對穩定的骨刺不要處理。(4)患者的心理因素。有些患者術前對手術期望值過高,往往對手術取得的一些效果視而不見,而主要看到手術后仍殘留的癥狀,而且念念不忘。

【參考文獻】

1紀斌平.膝關節功能評估的歷史與現狀.中華骨科雜志，2004,24(4):244.

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3BertJM.