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文檔簡介
水電解質及酸堿平衡失調的護理詳解演示文稿當前第1頁\共有86頁\編于星期四\2點(優選)水電解質及酸堿平衡失調的護理當前第2頁\共有86頁\編于星期四\2點第一節概述Nowaternolife!當前第3頁\共有86頁\編于星期四\2點體液分布(成人♂)體重%總體液%細胞內液4067細胞外液2033血管內58組織間1525體重%—♀50%;嬰兒80%;>1歲65%;過胖↓10%~20%;瘦↑10%。當前第4頁\共有86頁\編于星期四\2點組織間液=功能性細胞外液+無功能性細胞外液(占體重1%~2%)無功能性細胞外液:結締組織液和透細胞液(如腦脊液、關節液等)。
當前第5頁\共有86頁\編于星期四\2點血漿組織間液細胞內液陽離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein16540細胞內、外液的電解質濃度(mol/L)當前第6頁\共有86頁\編于星期四\2點
K+
Mg2+
HPO42-
Albumin白蛋白Na+Cl-
HCO3-Na+Cl-HCO3-Albumin
ICF=intracellularfluidISF=interstitialfluidPV=plasmavolumeECF=extracellularfluidBodyfluidICFISFPVECFExtracellularOsmolality=IntracellularOsmolality=290~310mmol/L當前第7頁\共有86頁\編于星期四\2點水的出入平衡攝入量排出量飲水1000~1500尿量1000~1500食物含水700糞便150食物氧化內生水300皮膚蒸發500
呼吸道失水350總計2000~2500總計2000~2500正常人每日水出入量(ml)當前第8頁\共有86頁\編于星期四\2點體液平衡及滲透壓的調節
體液平衡及滲透壓的調節血容量維持神經—內分泌系統滲透壓維持下丘腦-垂體-抗利尿激素系統腎素-醛固酮系統當前第9頁\共有86頁\編于星期四\2點ADH的作用機理
滲透壓↑-下丘腦滲透壓感受器興奮血容量↓-左房胸腔大V容量感受器興奮動脈壓↓-頸A竇壓力感受器興奮腎遠曲小管重吸收水分↑尿量↓尿比重↑ADH↑當前第10頁\共有86頁\編于星期四\2點腎素-AT-醛固酮系統循環血量↓入球小A感受器興奮致密斑興奮交感N興奮近球細胞腎上腺皮質保Na+排K+↑血容量↑腎素↑肝臟→
AT原→ATⅠATⅡATⅢ醛固酮↑當前第11頁\共有86頁\編于星期四\2點第二節水、電解質平衡紊亂
容量失調
濃度失調
成分失調
當前第12頁\共有86頁\編于星期四\2點一、水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水isotonicdehydration1低滲性缺水hypotonicdehydration2高滲性缺水hypertonicdehydration3當前第13頁\共有86頁\編于星期四\2點(一)等滲性缺水外科最容易發生的。水/鈉=1:1;細胞外液滲透壓正常。細胞內液量基本不變組織間液減少血漿減少如果體液持續喪失細胞內缺水醛固酮遠曲腎小管重吸收鈉細胞外液量病理生理當前第14頁\共有86頁\編于星期四\2點等滲性缺水常見的病因:1、消化液的急劇喪失:
腸外瘺大量嘔吐、腹瀉等2、體液喪失在感染區或軟組織區:腹腔感染腸梗阻燒傷早期等當前第15頁\共有86頁\編于星期四\2點等滲性缺水
臨床表現1、缺水:舌干燥,眼窩凹陷,皮膚干燥、松弛、少尿等2、缺鈉:惡心、厭食、乏力,無明顯口渴3、血容量下降:短時間大量喪失達體重5%以上可出現休克癥狀4、可伴有酸堿平衡失調5、實驗室檢查:血濃縮、[Na+]、[Clˉ]無明顯降低、尿比重↑當前第16頁\共有86頁\編于星期四\2點小兒缺水貌當前第17頁\共有86頁\編于星期四\2點等滲性缺水
診斷1、存在引起等滲性缺水的病因2、臨床表現明確診斷3、實驗室檢查當前第18頁\共有86頁\編于星期四\2點等滲性缺水
治療原則:1、去除病因
2、補充平衡鹽溶液或等滲鹽水
乳酸鈉林格注射液碳酸氫鈉等滲鹽水
0.9℅生理鹽水—含Na+、Cl-
各154mmol/L需補液量(ml)=Hct上升值/Hct正常值×體重(kg)×250+水2000ml和鈉4.5g
含Na+154mmol/L含Cl-
103mmol/L當前第19頁\共有86頁\編于星期四\2點(二)低滲性缺水失鈉多于失水細胞外液呈低滲透狀態當前第20頁\共有86頁\編于星期四\2點低滲性缺水
病因:鈉丟失過多或補充過少1.消化液持續性丟失2.大創面慢性滲液3.較長時間應用排鈉利尿劑而未補鈉4.禁食病人補葡萄糖液多而補電解質液少當前第21頁\共有86頁\編于星期四\2點病理生理:
早期:ADH分泌減少---尿量增加晚期:
.組織間液入血---部分補償血容量
.血容量減少--腎素-醛固酮--吸收鈉、氯、水↑
--尿量少,尿氯化鈉降低。
.血容量減少--ADH增加--尿少。
.血容量明顯下降----休克低滲性缺水當前第22頁\共有86頁\編于星期四\2點臨床表現:神志不清、腱反射減弱或消失、肌痙攣性抽痛、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、血壓不穩、站立性暈倒癥狀<120休克重度<130中度<135-疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉(mmol/L)血壓低滲性缺水缺鹽量(g/Kg體重)0.5當前第23頁\共有86頁\編于星期四\2點低滲性缺水診斷:血清鈉檢測:<135mmol/L尿液檢測:尿比重:<1.010尿鈉、尿氯↓RBC、Hb計數、HCT、BUN等↑當前第24頁\共有86頁\編于星期四\2點低滲性缺水治療:原則積極處理原發病分次補充高滲鹽水或含鹽溶液隨時檢測、及時調整當前第25頁\共有86頁\編于星期四\2點
1.積極治療原發疾病2.糾正低滲,補充血容量
⑴輕、中度缺鈉:
口服鹽水或靜脈輸入生理鹽水
⑵重度缺鈉休克①首先補足血容量
②
酌情靜推高滲鹽水(5℅NS、5℅GNS)。
③
監測血氣和電解質,尿量>40ml/h補鉀。
④
糾正酸中毒需補鈉量(mmol)=【血鈉正常值(mmol/L)-血鈉測得值(mmol/L)】×體重(Kg)×0.6(女性為0.5)﹡注:17mmolNa+=1g鈉鹽當前第26頁\共有86頁\編于星期四\2點(三)高滲性缺水
失水多于失鈉細胞外液呈高滲透狀態當前第27頁\共有86頁\編于星期四\2點高滲性缺水病因:1.水分攝入不足:如吞咽困難、高滲溶液補充過多。2.水分喪失過多:如高熱出汗,大面積燒傷暴露療法等。當前第28頁\共有86頁\編于星期四\2點
病理
細胞外液高滲下丘腦口渴中樞口渴飲水
ADH↑水重吸收↑尿量↓
繼續缺水血容量↓醛固酮↑
易出現口渴,尿少,尿比重高癥狀。
由于腦細胞內的脫水,故臨床上常出現中樞神經系統癥狀。當前第29頁\共有86頁\編于星期四\2點
分度缺水量(占體重%)
輕2—4%口渴中4—6%煩渴、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹、尿少、比重高重>6%神經癥狀、躁狂、幻覺、譫妄、昏迷,低血容量性休克臨床表現血清鈉變化不大增高明顯增高臨床表現:高滲性缺水當前第30頁\共有86頁\編于星期四\2點
診斷:病史臨床表現實驗室檢查:
①血液濃縮②尿比重↑③血Na+>150mmol/L當前第31頁\共有86頁\編于星期四\2點高滲性缺水15%GS或者0.45%的鹽水2每喪失1%,補液400~500ml3一般2天內補給治療當前第32頁\共有86頁\編于星期四\2點二、鉀代謝失調
Potassiummetabolismimbalance正常血漿鉀濃度:3.5~5.5mmol/L當前第33頁\共有86頁\編于星期四\2點鉀在人體的主要生理作用(1)參與細胞內的正常代謝(2)維持細胞內容量、離子、滲透壓及酸堿平衡(3)維持神經肌肉細胞應激性
[Na+]+[K
+]+[HCO3-][Ca2+]+[Mg2+]+[H+](4)維持心肌的正常功能
[Na+]+[Ca2+]+[HCO3-]
[K+]+[Mg2+]+[H+]
當前第34頁\共有86頁\編于星期四\2點(一)低鉀血癥
血鉀濃度<3.5mmol/L
Hypokalemia病因:①攝入不足②丟失過多
經腎、腎外途徑③分布異常大量輸注葡萄糖和胰島素合用;堿中毒當前第35頁\共有86頁\編于星期四\2點低鉀血癥臨床表現:①骨骼肌(肢體、軀干、呼吸肌)②胃腸道平滑肌③心肌
T波低平或倒置,ST段降低,Q-T間期延長,出現U波④低鉀性堿中毒反常性酸性尿*ECF減少時缺水、缺鈉明顯,低鉀不明顯補液后低鉀加重當前第36頁\共有86頁\編于星期四\2點低鉀堿中毒反常性酸性尿高鉀酸中毒反常性堿性尿當前第37頁\共有86頁\編于星期四\2點當前第38頁\共有86頁\編于星期四\2點治療
⑴積極治療原發疾病
⑵補鉀
原則⒈能口服者盡量口服臨床常用10%氯化鉀
⒉靜脈補鉀切忌推注
⒊靜脈補鉀注意:
①不宜過濃(<0.3%)
②不宜過快(<60滴/分)
③不宜過早(尿量>40ml)
④不宜過大(3-6g/d;<8g/d分次補給)
當前第39頁\共有86頁\編于星期四\2點
(二)高鉀血癥hyperkalemia
(>5.5mmol/L)當前第40頁\共有86頁\編于星期四\2點(一)
病因:
⑴攝入過多
如:輸庫血,輸入鉀太多
⑵排泄少
如:腎衰、應用保鉀利尿劑、鹽皮質激素不足
⑶細胞內移出
如:酸中毒、缺氧、溶血、組織損傷當前第41頁\共有86頁\編于星期四\2點(二)
臨床表現
無特異性
⑴可有神志淡漠,感覺異常,肢體軟弱
⑵嚴重者有微循環障礙的表現
⑶心律變慢并心律不齊,最危險時可心跳驟停
⑷心電圖改變:
T波高尖,QT間期延長,QRS波增寬,P-R間期延長。
當前第42頁\共有86頁\編于星期四\2點當前第43頁\共有86頁\編于星期四\2點當前第44頁\共有86頁\編于星期四\2點(三)
診斷:1.有引起高血鉀的病因,出現無法用原發病解釋的臨床表現應考慮高血鉀2.查血鉀>5.5mmol/L而確診3.心電圖有輔助作用當前第45頁\共有86頁\編于星期四\2點
(四)治療:
㈠停止鉀的進入
㈡迅速降血鉀:
⑴促進鉀進入細胞內:
①5%NaHCO3
②胰島素5g糖/1U靜脈滴注③腎功能不全者:10℅葡萄糖酸鈣100ml+11.2℅乳鈉50ml+25℅GS400ml+20U胰島素,24h靜滴
⑵促進鉀的排泄:
①陽離子交換樹脂、加導瀉藥
②透析
⑶積極預防心律失常:
10%葡萄糖酸鈣當前第46頁\共有86頁\編于星期四\2點三、低鈣血癥低鈣血癥:血清鈣低于2mmol/L病因:急性重癥胰腺炎,甲狀旁腺受損傷、腎功能衰竭、胰瘺或小腸、維生素D缺乏。臨床表現:神經肌肉興奮性增強手足抽搐、耳前叩擊試驗﹙+﹚、Trousseau征﹙+﹚治療:糾正原發病,同時用葡萄糖酸鈣或氯化鈣靜注,以緩解癥狀。當前第47頁\共有86頁\編于星期四\2點
正常成人體內鎂總量約23.5g。血清鎂濃度正常值為0.7—1.1mmol/L。鎂缺乏
(Magnesiumdeficiency)
原因:長時期的胃腸道消化液喪失,如腸瘺或大部小腸切除術后,加上進食少,長期應用無鎂溶液治療,急性胰腺炎等。
四、低鎂血癥當前第48頁\共有86頁\編于星期四\2點診斷:記憶力減退、精神緊張、易激動、神志不清、煩躁不安、手足徐動癥樣運行等。病人面容蒼白、萎頓。嚴重缺鎂者可有癲癇發作。某些低鉀血病病人中,補鉀后情況仍無改善時,應考慮有關鎂缺乏;發生抽搐并懷疑與缺鈣有關關的病人,注射鈣劑不能解除抽搐時,也應懷疑有鎂缺乏。鎂負荷試驗,有助于鎂缺乏的診斷。
低鎂血癥當前第49頁\共有86頁\編于星期四\2點低鎂血癥治療:按0.25mmol/(kg?d)的劑量補充鎂鹽。常用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈滴注。一般量為50%硫酸鎂2.5~5ml,肌肉注射或稀釋后靜脈注射。當前第50頁\共有86頁\編于星期四\2點第三節酸堿平衡失調Disorderofacid-basebalance當前第51頁\共有86頁\編于星期四\2點酸堿平衡的維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收當前第52頁\共有86頁\編于星期四\2點pH=6.1+lg[HCO3-/(0.03×PaCO2)]
酸堿平衡公式的意義正常動脈血的pH為(Hnderson-Hasselbach)=6.1+lg[24/(0.03×40)]=6.1+lg[20/1]=7.4當前第53頁\共有86頁\編于星期四\2點酸堿平衡紊亂的類型H2CO3(1)HCO3(20)-pH∝代謝性因素(堿)呼吸性因素(酸)代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒原發性病因當前第54頁\共有86頁\編于星期四\2點類別正常值
酸中毒堿中毒酸中毒堿中毒臨床意義血PH7.35~7.45直接反映血液酸堿程度二氧化碳結合力(CO2CP)45~65Vol/dl或20~30mmol/l為血漿HCO3-中所含的CO2量,測定CO2CP可間接了解血中HCO3-的增減情況二氧化碳張力(PCO2)4.6~6.0KPa(35~45mmHg)PCO2代表在物理狀態下溶解于血漿中CO2,為反映呼吸性酸堿中毒的重要指標標準碳酸氫根(SBC)22~27mmol/l在標準狀態下(即排除呼吸因素之外)測得的HCO3-量,為代謝性酸堿中毒的指標緩沖堿(BB)45~55mmol/l為血液中碳酸氫鹽、磷酸鹽、蛋白質和血紅蛋白所含緩沖物質的總和,為代謝性酸堿中毒的指標堿剩余(BE)-3~+3(臨床上實際測得的緩沖堿)-(標準條件下緩沖堿)=剩余堿。表示體內堿儲備的增減,能反映體內代謝性酸件中毒情況第四節診斷酸堿平衡的常用指標呼吸性代謝性正常代償后正常代償后正常代償后正常代償后負值大正值大當前第55頁\共有86頁\編于星期四\2點一、代謝性酸中毒Metabolicacidosis=20:1HCO-3H2CO3是外科最常見的酸堿平衡失調當前第56頁\共有86頁\編于星期四\2點
酸性物質產生過多乳酸酸中毒、酮癥酸中毒過量供給——NH4Cl、鹽酸精氨酸、鹽酸堿性物質丟失過多重度腹瀉瘺輸尿管乙狀結腸吻合碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺腎功能不全H+排出障礙HCO-3吸收障礙①代酸的原因當前第57頁\共有86頁\編于星期四\2點=20:1正常pH7.35~7.45HCO-3↓H2CO3呼出CO2↑HCO-3重吸收↑腎小管上皮細胞中碳酸酐酶、谷氨酰酶活性↑H2CO3↓②機體的代償當前第58頁\共有86頁\編于星期四\2點
◆輕癥者無明顯表現◆最明顯是呼吸深快R=40-50次/分◆呼出的氣體帶酮味◆面色潮紅◆心臟代償——HR↑,BP↓,心律不齊◆神經反應性↓——腱反射↓,嗜睡、神志不清=20:1HCO-3H2CO3③代酸的臨床表現
當前第59頁\共有86頁\編于星期四\2點
㈣診斷
病史臨床表現
血氣分析確診:
PH↓,HCO3-↓,CO2CP↓
當前第60頁\共有86頁\編于星期四\2點
㈤治療:
⑴治療原發病(首位)
⑵糾酸
原則:邊治療邊糾酸邊觀察。
輕度(HCO-3>16~18mmol/L)
消除病因適當補液可自行糾正,不用堿性藥。
重度(HCO-3<10mmol/L)
立即輸液,給堿性藥:首選5%碳酸氫鈉注射液
臨床上常首次給5%NaHCO3
(碳酸氫鈉)
100-250ml,2-4小時復查血氣、電解質
⑶注意避免高鈉、預防低鈣、低鉀
當前第61頁\共有86頁\編于星期四\2點概念:原發改變為血中HCO-3增多,PH值升高
二、代謝性堿中毒
Metabolicalkalosis
當前第62頁\共有86頁\編于星期四\2點
堿性物質攝入過多長期服用NaHCO3片酸性物質丟失過多胃酸丟失——最常見如幽門梗阻,胃腸減壓經腎丟失——原發性醛固酮過多導致H+丟失缺鉀低鉀性堿中毒利尿劑的作用呋塞米、依他尼酸——抑制近曲小管對NaCl的再吸收,但不影響Na+_H+交換,隨尿排出的Cl—比Na+多,導致Na+及
HCO-3
回吸收↑發生低氯性堿中毒(一)代堿的原因當前第63頁\共有86頁\編于星期四\2點=20:1正常pH7.35~7.45HCO-3H2CO3呼出CO2↓HCO-3重吸收↓腎小管上皮細胞中碳酸酐酶、谷氨酰酶活性↓H2CO3↑(二)機體的代償當前第64頁\共有86頁\編于星期四\2點=20:1HCO-3H2CO3(三)代堿的臨床表現
◆一般無明顯表現◆可表現為是呼吸淺慢——使排出的CO2↓
,使H2CO3↑◆神經反應性↓——嗜睡、精神錯亂、譫妄當前第65頁\共有86頁\編于星期四\2點
(四)診斷病史臨床表現
血氣分析確診PH↑、HCO-3↑
當前第66頁\共有86頁\編于星期四\2點
(五)治療:⑴治療原發病⑵嚴重堿中毒,迅速中和過量的HCO-3
(HCO-345-50mmol/L、PH>7.65)
用0.1mmol/L的稀鹽酸,糾正不宜過于迅速。
當前第67頁\共有86頁\編于星期四\2點
三、呼吸性酸中毒RespiratoryacidosisPaCO2升高、PH值下降(一)病因:
1、急性呼酸呼吸道梗阻、呼吸中樞受抑制、呼吸機麻痹、急性肺部疾病
2、慢性呼酸
COPD、矽肺、限制性通氣障礙當前第68頁\共有86頁\編于星期四\2點⒈血液中的H2CO3與Na2HPO4結合,形成
NaHCO3和NaH2PO4,后者從尿排出,使H2CO3減少,HCO3-增多。同時,腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高,H+和NH3的生成增加。H+與Na+交換,
H+與NH3形成NH4+,使H+排出增加,NaHCO3的再吸收增加。⒉細胞外液H2CO3增多,可使K+由細胞內移出,Na+和H+轉入細胞內,使酸中毒減輕。呼吸性酸中毒(二)機體代償當前第69頁\共有86頁\編于星期四\2點(三)臨床表現和診斷呼吸困難,換氣不足和全身乏力;氣促、紫紺、頭痛、胸悶血壓下降、譫妄、昏迷等。病史、癥狀,急性呼吸性酸中毒時,血液pH值明顯下降,PCO2增高,血漿[HCO3-]正常。慢性呼吸性酸中毒時,血液pH值下降不明顯,PCO2增高,血漿[HCO3-]有增加。呼吸性酸中毒當前第70頁\共有86頁\編于星期四\2點(四)治療盡快治療原發病因和改善病人的通氣功能。
氣管插管、氣管切開術,使用呼吸機。
﹟單純給高濃度氧,對改善呼吸性酸中毒的幫助不大,反可使呼吸中樞對缺氧刺激不敏感,呼吸更受抑制。呼吸性酸中毒當前第71頁\共有86頁\編于星期四\2點呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過度,體內生成的CO2排出過多,以致血的PCO2降低,引起低碳酸血癥。病因:癔病、精神過度緊張、發熱、創傷、感染、中樞神經系統疾病、輕度肺水腫、肺栓塞、低氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機不當等。四、呼吸性堿中毒Respiratoryalkalosis當前第72頁\共有86頁\編于星期四\2點機體代償:PaCO2的降低,起初雖可抑制呼吸中樞,使呼吸減慢變淺,CO2排出減少,血液中[H2CO3]代償性增高。腎小管上皮細胞泌H+減少,以及NaHCO3的再吸收減少,排出增多,使血液中[HCO3-]降低,HCO3-/H2CO3比值接近于正常,維持pH值在正常范圍。呼吸性堿中毒當前第73頁\共有86頁\編于星期四\2點臨床表現和診斷:眩暈,手、足和口周麻木和針刺感,肌震顫,手足抽搐,心跳加速。危重病人發生急生呼吸性堿中毒,常提示預后不良,或將發生急性呼吸窘迫綜合征。診斷:病史,臨床表現,血液pH值增高,PCO2和[HCO3-]下降。治療:處理原發疾病。減少CO2的呼出和喪失,以提高血液PCO2。可給病人吸入含5%CO2的氧氣。呼吸性堿中毒當前第74頁\共有86頁\編于星期四\2點
第五節體液失衡的臨床護理
★體液失衡的護理評估★體液失衡的護理診斷★體液失衡的護理措施當前第75頁\共有86頁\編于星期四\2點★體液失衡的護理評估一、仔細的詢問病史二、仔
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