急性左心衰課件演示文稿當前第1頁\共有49頁\編于星期三\4點（優選）急性左心衰課件當前第2頁\共有49頁\編于星期三\4點定義、分類一、定義

因急性的嚴重的心肌損害或突然加重的負荷，使心功能正?；蛘咛幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內發生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。

二、分類1、急性左心衰竭2.

急性右心衰竭：右心室梗死、急性大塊肺栓塞右側心瓣膜病3.非心原性急性心衰：高心排血量綜合征嚴重腎臟疾病（心腎綜合征）嚴重肺動脈高壓大塊肺栓塞等當前第3頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重。

2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌?。?/p>

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動力學障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。當前第4頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的誘發因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負荷(3)嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理

緊張與波動(5)大手術后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動過速(

室速)、心室顫動（室顫）、心

房顫動（房顫）或心房撲動伴快

速心室率、室上性心動過速以及

嚴重的心動過緩等(8)支氣管哮喘發作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等(11)應用負性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細胞瘤。當前第5頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的臨床表現

1.基礎心血管疾病的病史和表現：老年人:冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人:風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等2.急性左心衰竭的早期表現：原來心功能正常,出現原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，是左心功能降低的最早期征兆。

3.急性肺水腫：突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。當前第6頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的臨床表現4.心原性休克：（1）持續低血壓:收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續30min以上。（2）組織低灌注狀態:①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學障礙：肺毛細血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。當前第7頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查心超：了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況，是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發癥以及室壁運動失調；可測定左室射血分數（LVEF），檢測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關的數據。超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。動脈血氣分析常規實驗室檢查：包括血常規和血生化檢查當前第8頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查

心衰標志物：

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL陰性預測90%BNP>400pg/mL或NT-proBNP>1500pg/mL陽性預測值90%（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預后：臨床過程中這一標志物持續走高，提示預后不良。治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預后較好。當前第9頁\共有49頁\編于星期三\4點根據年齡分層，診斷急性呼吸困難患者心力衰竭NT-proBNP的最優截定點

形式年齡（年）最優截定點（ng/L）診斷（納入HF）<5045050-70900>701800除外（排除HF）非年齡依賴性300EurHeartJ2006;27:330-337當前第10頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心肌壞死標志物：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度。（1）心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）：其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：其動態升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一，高峰出現時間與預后有關，出現早者預后較好。（3）肌紅蛋白：心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.5～2h便明顯升高，5～12h達高峰，18～30h恢復

作為早期診斷的指標優于CK-MB，但特異性較差。如肌紅蛋白升高后六小時cTnT正?？膳懦募」Ｋ?4)心臟脂肪酸結合蛋白:在胸痛發作后1-3h在血液中被發現，6-8h達到峰值，24-30h內恢復.當前第11頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭嚴重程度分級12主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(表3)三種當前第12頁\共有49頁\編于星期三\4點Killip法分級13當前第13頁\共有49頁\編于星期三\4點Forrester法分級14當前第14頁\共有49頁\編于星期三\4點臨床程度分級15當前第15頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的監測方法

（一）無創性監測

每個急性心衰患者均需應用床邊監護儀持續測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。

（推薦強度Ⅰ類，證據強度B級）（二）血流動力學監測：病情危重經治療病情仍無明顯好轉者采用

（1）床邊漂浮導管：測定主要的血流動力學指標

（推薦強度Ⅰ類，證據強度B級）

（2）外周動脈插管：持續監測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查。

（推薦強度Ⅱa類，證據強度B級）

（3）肺動脈插管：對于病情復雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對于病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學信息。

（推薦強度Ⅱa類，證據強度B級）當前第16頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的診斷流程

基礎心臟病史、心衰的臨床表現、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療位置前移？當前第17頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的鑒別診斷

急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發作和哮喘持續狀態、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。當前第18頁\共有49頁\編于星期三\4點急性心衰的治療治療目標控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因緩解各種嚴重癥狀穩定血流動力學狀態，維持收縮壓≥90mmHg糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害降低死亡危險，改善近期和遠期預后。當前第19頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎（？）、出入量管理等吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據收縮壓、肺淤血狀態和血流動力學監測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據病情需要采用非藥物治療：主動脈內球囊反搏、無創性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態評估心衰程度、治療效果、及時調整治療方案初始治療進一步治療當前第20頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的一般處理

體位四肢交換綁扎?吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度<90%）的患者。應盡早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2>90%）

做好救治的準備工作飲食：應用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導致低血壓

出入量管理：保持每天水出入量負平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀

當前第21頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的藥物治療一、鎮靜劑（Ⅱa類，C級）二、支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級）三、利尿劑（Ⅰ類，B級）四、血管擴張藥物五、正性肌力藥物

當前第22頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）利尿劑此情況注意為心原性休克。（1）在血流動力學監測（主要采用床邊漂浮導管法）下進行治療；（2）適當補充血容量？（3）應用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應考慮肺動脈插管監測血流動力學和使用主動脈內球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴密監測下考慮多巴胺基礎上加用少量硝普鈉、烏拉地爾當前第23頁\共有49頁\編于星期三\4點急性左心衰竭的藥物治療

（一）鎮靜劑

主要應用嗎啡

用法:2.5～5mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促進內源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50～100mg肌肉注射。

（推薦強度Ⅱa類，證據強度C級）當前第24頁\共有49頁\編于星期三\4點藥物治療（二）支氣管解痙劑

一般應用氨茶堿，亦可應用二羥丙茶堿。

（推薦強度Ⅱa類，證據強度C級）

此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩定性心絞痛所致的急性心衰患者。

（推薦強度Ⅱb類，證據強度C級）當前第25頁\共有49頁\編于星期三\4點藥物治療（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環和（或）體循環明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯合用藥。首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。

（推薦強度Ⅰ類，證據強度B級）當前第26頁\共有49頁\編于星期三\4點藥物治療（四）血管擴張藥物應用指征：此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。

1)硝酸酯類藥物：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。

（推薦強度Ⅰ類，證據強度B級）（2）硝普鈉

適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。

（推薦強度Ⅰ類，證據強度C級）

當前第27頁\共有49頁\編于星期三\4點藥物治療

（3）rhBNP（重組人B型利鈉肽）

該藥近幾年剛應用于臨床，屬內源性激素物質，與人體內產生的BNP完全相同。國內制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。

主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經系統，阻滯急性心衰演變中的惡性循環。

當前第28頁\共有49頁\編于星期三\4點藥物治療

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償性心衰。國內的Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。

應用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

（推薦強度Ⅱa類，證據強度B級）當前第29頁\共有49頁\編于星期三\4點藥物治療（4）烏拉地爾

該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用?？捎行Ы档脱茏枇?，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP＞18mmHg的患者。

（推薦強度Ⅱa類，證據強度C級）當前第30頁\共有49頁\編于星期三\4點藥物治療（5）ACEI類

急性心衰的急性期、病情尚未穩定的患者不宜應用。

（推薦強度Ⅱb類，證據強度C級）

急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。

（推薦強度Ⅱa類，證據強度C級）

在急性期病情穩定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。

（推薦強度Ⅰ類，證據強度A級）當前第31頁\共有49頁\編于星期三\4點藥物治療

（五）正性肌力藥物（1）洋地黃類

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。

（推薦強度Ⅱa類，證據強度C級）

（2）多巴胺

此藥應用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。

（推薦強度Ⅱa類，證據強度C級）

當前第32頁\共有49頁\編于星期三\4點藥物治療（3）多巴酚丁胺

該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據表明對降低病死率有益。

（推薦強度Ⅱa類，證據強度C級）（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農，氨力農。常見不良反應有低血壓和心律失常。

（推薦強度Ⅱb類，證據強度C級）

（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。這是一種鈣增敏劑，通過結合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮，還通過介導ATP敏感的鉀通道而發揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應

（推薦強度Ⅱa類，證據強度B級）

當前第33頁\共有49頁\編于星期三\4點 急性右心衰竭臨床表現、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右心衰竭如心肌梗死時出現V1、V2導聯ST段壓低，應考慮右心室梗死，當然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學障礙者應觀察心電圖V4R導聯，并作經胸壁超聲心動圖檢查，后者發現右心室擴大伴活動減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯癥。當前第34頁\共有49頁\編于星期三\4點急性右心衰竭臨床表現、診斷和鑒別診斷（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現為突發呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區呼吸音減低、肺動脈瓣區雜音。如有導致本病的基礎病因及誘因，出現不明原因的發作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發的明顯右心負荷過重和心衰，都應考慮肺栓塞。

嚴重低氧血癥當前第35頁\共有49頁\編于星期三\4點急性右心衰竭臨床表現、診斷和鑒別診斷（三）右側心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。當前第36頁\共有49頁\編于星期三\4點急性右心衰的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰竭

1．擴容治療

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓

3．如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應考慮IABP治療

（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1．止痛：嗎啡或哌替啶。

2．吸氧：鼻導管或面罩給氧6～8L/min。

3．溶栓治療

4．經內科治療無效的危重患者(如休克)，若經肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。（三）右側心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治療主要應用利尿劑，以減輕水腫。對基礎心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全、感染性心內膜炎等，按相應的指南予以治療。當前第37頁\共有49頁\編于星期三\4點非藥物治療

（一）主動脈內球囊反搏（IABP）

適應證：（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發心原性

休克，且不能由藥物治療糾正；

（2）伴血流動力學障礙(如機械并發癥）的嚴重冠心??；

（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

禁忌證：（1）存在嚴重的外周血管疾?。?/p>

（2）主動脈瘤；

（3）主動脈瓣關閉不全；

（4）活動性出血或其他抗凝禁忌證；

（5）嚴重血小板缺乏。

（推薦強度Ⅰ類，證據強度B級）當前第38頁\共有49頁\編于星期三\4點非藥物治療（二）機械通氣

1．無創呼吸機輔助通氣

適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經常規吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。

在下列情況下應用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴重認知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率＞25次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。

2．氣道插管和人工機械通氣

應用指征：心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經常規治療不能改善者，尤其是出現明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態的患者。

當前第39頁\共有49頁\編于星期三\4點非藥物治療（三）血液凈化治療

出現下列情況之一時可以考慮采用：

（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；

（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應用單純血液濾過即可；

（3）腎功能進行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

（推薦強度Ⅱa類，證據強度B級）當前第40頁\共有49頁\編于星期三\4點非藥物治療（四）心室機械輔助裝置

急性心衰經常規藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用此種技術。根據急性心衰的不同類型，可選擇應用心室輔助裝置，在積極糾治基礎心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。（體外模式人工肺氧合器（ECMO)、心室輔助泵）（推薦強度Ⅱa類，證據強度B級）(五)外科手術當前第41頁\共有49頁\編于星期三\4點急性心衰的基礎疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰病因治療：(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)他汀類藥物治療。(5)對于因心肌缺血發作而誘發和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高

、心率增快，可在積極控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜

脈注射β受體阻滯劑。(6)對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風險后，可予急診

介入治療或靜脈溶栓治療。對于已經出現急性肺水腫和明確的Ⅰ或

Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機械輔助

支持治療，有助于提高搶救成功率。(8)除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應在急性心衰得

到有效緩解后進行。

當前第42頁\共有49頁\編于星期三\4點急性心衰的基礎疾病處理二、高血壓所致的急性心衰

臨床特點:

血壓高（＞180/120mmHg），心衰發展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正?；虺书g質性肺水腫。

急性心衰病情較輕，可在24～48h內逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應在1h內將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內使血壓逐漸降至正常。優先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎心率很快、應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。

當前第43頁\共有49頁\編于星期三\4點急性心衰的基礎疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰對于此類患者早期采用介入或外科手術矯治是預防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應積極考慮采用，以從根本上改善其預后。伴發急性心衰的患者，原則上應積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩定病情，緩解癥狀，以便盡快進行心瓣膜的矯治術。風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱妹ㄟ?。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應盡早考慮作介入術或外科手術，以解除瓣膜狹窄。當前第44頁\共有49頁\編于星期三\4點急性心衰的基礎疾病處理四、非心臟手術圍術期發生的急性心衰1.評估患者的風險，作出危險分層。高危者應推遲或取消手術。中、低危者術前應做充分的預防治療。多個低危因素并存，手術風險也會增加。2.評估手術類型的風險。3.積極的預防方法：（1）控制基礎疾??；（2）藥物應用；（3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發生率,但ACEI有誘發低血壓傾向，應注意監測和糾正。4.圍手術期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術中和術后的急性心