實驗診斷學排分體之腦脊液和漿膜腔脊液第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

功能：保護腦及脊髓免受外力損傷，調節顱內壓，維持滲透壓、供給腦、脊髓的營養，清除代謝產物等。

第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

脈絡叢血管中血漿濾過形成CSF時具有選擇性，病理情況下，脈絡叢的通透性發生變化，血腦屏障遭到破壞，病理產物進入CSF，使CSF成分發生改變，且隨病變性質而異，因此CSF檢查有助于N系疾病的診斷、治療及預后判斷等。第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五適應癥：1、有腦膜刺激癥狀；2、疑有顱內出血、疑有腦膜白血病；3、有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀及體征而原因不明者；4、中樞N系疾病進行椎管內給藥治療，手術前之腰麻、造影等。禁忌癥：腦腫瘤、顱內壓↑↑，視N乳頭水腫者二、適應癥及標本采集第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五標本采集：腰椎穿刺術（L3～L4），即兩側髂后上棘連線與脊柱相交處。穿刺后先作壓力測定，側臥位正常CSF壓力為0.69～1.76KPa(70～180mmH2O）。然后將CSF分別收集在三個無菌小瓶中，每瓶約2ml，第一瓶可能混有少量血液可用作細菌學檢查，第二瓶作一般性狀和化學檢查，第三瓶作細胞學檢查。標本采集后及時送檢，不宜久置以免細胞和化學成分破壞。第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五三、一般性狀檢查（顏色、透明度、凝固）第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五（一）顏色：正常CSF無色水樣，如穿刺損傷→最初數滴血性（紅色），逐漸轉清，此CSF離心后上清液呈無色透明，沉渣中有新鮮RBC；如蛛網膜下腔出血→CSF均勻淡紅色，離心后上清夜淡紅色或黃色；第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

蛛網膜下腔出血、粘連梗阻或重癥黃疸等可致CSF黃變（anthochromia）。乳白或灰白色常見于化膿性腦膜炎;褐色或黑色見于中樞N系黑色素C瘤；綠色見于綠膿桿菌性腦膜炎。第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

（二）透明度：正常清晰透明。混濁現象主要因CSF內細胞數↑或細菌繁殖所致。細胞數輕微↑可呈日光微塵現象（細胞對光的折射現象），常見于病毒性腦膜炎、脊髓灰質炎。化膿性腦膜炎可見米湯樣混濁甚至有凝塊，結核性或真菌性腦膜炎為毛玻璃樣外觀。第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

（三）凝結：正常腦脊液靜置24hr亦不會凝結，化膿性腦膜炎由于纖維蛋白原含量及C數↑，靜置1～2hr即可出現凝塊，結腦患者CSF放置12～24hr，表面有網膜形成，此薄膜檢查TB陽性率較高，因蛛網膜下腔梗阻引起CSF高度濃縮，外觀呈黃色膠胨狀，并出現蛋白-細胞分離現象。第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五四、顯微鏡檢查

（一）細胞檢查

1、細胞計數：包括C總數及白C分類。正常CSF中不含有RBC，（新生兒除外20～50/ul）僅含有少量白C，成人0～8個/ul；新生兒15～30個/ul；嬰兒0～20個/ul；兒童0～10個/ul。正常腦脊液中的白C以LPC為主，與單核C之比為7∶3，偶可見間皮C，不含粒C。第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五【臨床意義】（1）CSF中RBC↑，見于蛛網膜下腔出血，腦脊髓腫瘤，腦膜炎等。第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五（2）白C↑見于腦、脊髓（膜）部位炎癥，腫瘤及腦膜白血病等。化腦時CSF中白C↑↑，>1000個/ul，以中性粒細胞為主；結腦患者CSF中白↑多<500個/ul，早期以中性粒細胞為主，以后LPC↑，中性粒細胞、LPC和漿C同時存在是結腦的特點；病腦時白C輕度↑，<100個/ul，以LPC為主；新型隱球菌感染白C↑，達數百，以LPC為主；腦膜白血病時白C↑，并可見相應的原始及幼稚細胞。第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

（二）病原學檢查（涂片染色和培養）1、正常腦脊液是無菌的當人體患有腦膜炎癥時，CSF直接涂片或離心沉淀后取沉淀物制作涂片可提高檢出率。常規情況下需做三四張，直接涂片查阿米巴原蟲，經Wright染色查弓形體；經Gram染色查化膿菌和其它病原菌；經抗酸染色查結核桿菌；混合墨汁后涂片查隱球菌，對中樞N系感染的鑒別診斷有重要意義。第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五五、化學檢查（一）蛋白質檢查1、Pandy試驗（定性）：腦脊液中的球蛋白與苯酚反應生成不溶性蛋白鹽而顯混濁或析出沉淀為陽性，正常人為陰性。【報告】清晰，無沉淀（-）可見白色云霧狀（+）白色混濁（++）白色絮狀沉淀（+++）白色凝塊（++++）注：標本混濁或含有細胞時，需離心后取上清夜檢查第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2、蛋白質定量：健康成人：0.2~0.45g/L(20～45mg/dl)

兒童：0.15～0.45g/L【臨床意義】Prot↑見于各種感染性腦炎、腦膜炎、N梅毒、多發性N炎，脊椎或脊髓腫瘤等原因所致的蛛網膜下腔梗阻，蛛網膜下腔出血等。病毒性腦炎（腦膜炎）、脊髓灰質炎等常呈弱陽性反應（±～＋）。細菌或霉菌性腦膜炎時常呈強陽性反應（>++）。第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五（二）葡萄糖定量CSF中葡萄糖含量（約為血糖2/3）受血糖濃度、腦室脈絡叢通透性及其在CSF中分解速度影響。【參考值】成人2.5～4.5mmol/L

兒童2.8～4.5mmol/L第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五【臨床意義】CSF葡萄糖減少，常見于細菌性和霉菌性腦膜炎，低血糖，腦膜白血病等。病毒性腦（膜）炎、脊髓灰質炎等患者CSF葡萄糖可正常或稍增高（脈絡叢通透性↑所致）。糖尿病和蛛網膜下腔出血患者的CSF葡萄糖常增高。第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五（三）氯化物測定腦脊液中氯化物較血中高1/3，正常成人120～130mmol/L（700～760mg/dl),小兒略低。第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五【臨床意義】細菌和霉菌性腦膜炎患者的CSF中氯化物↓，減低程度與病情輕重有關，結腦降得最低（可<102mmol/L)，低氯血癥（肺炎球菌肺炎、嘔吐、脫水等）患者CSF中氯化物也減低。病腦者基本正常，高氯血癥（慢性腎炎、尿毒癥等）患者的CSF中氯化物也↑。第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五(四）酶活性的測定：

正常腦脊液中含有多種酶，其活性遠低于血清中。在炎癥、腫瘤、腦血管障礙等疾病時，由于種種原因，如血腦屏障通透性↑；腦組織破壞后細胞內酶的逸出；腫瘤細胞對酶的釋放等均可使CSF中酶活性↑。多數細菌性腦膜炎LDH↑，而病腦較低；AST和ALT增高主要見于腦血管病或炎癥；CK中的CK1在腦血管疾病時↑↑；結腦時溶菌酶（LZM）多顯著↑。第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五六、臨床應用

1．中樞神經系統感染性疾病的診斷與鑒別診斷當病人出現發熱、頭痛、嘔吐，甚至出現意識障礙等，體格檢查出現腦膜刺激征、眼底檢查發現視乳頭水腫，外周血檢查白細胞升高時，臨床上擬診為腦膜炎或腦炎。如腦脊液壓力顯著升高，外觀混濁，蛋白增加，糖及氯化物降低，細胞計數明顯增加，通常，>1000×106/L，腦脊液沉淀物涂片，革蘭染色鏡檢發現球菌，則可作為化膿性腦膜炎診斷。若腦脊液沉淀物涂片，加印度墨汁染色，發現不染色的莢膜，則可診斷為隱球菌性腦膜炎

第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

2．腦血管疾病的診斷與鑒別診斷頭痛、偏癱或昏迷病人，若腰椎穿刺獲得均勻血色腦脊液，提示為出血性腦病(腦出血或蛛網膜下腔出血)，若腦脊液為無色透明提示為缺血性腦病。

第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

3．協助腦部腫瘤的診斷若白血病患者的腦脊液中找到原始或幼稚白細胞，則可確診為腦膜白血病。腦脊液涂片或用免疫學方法查到腫瘤細胞，則有利于腦部腫瘤的診斷，此外腦瘤患者腦脊液中蛋白增加，而細胞數正常，即所謂細胞蛋白分離現象。

4．中樞神經系統疾病的治療及療效觀察如隱球菌性腦膜炎可通過腰椎穿刺注射兩性霉素B，腦膜白血病可以鞘內注射化療藥物等。并通過腦脊液檢查觀察療效。第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五講授：盧葵花制作：盧葵花第五節漿膜腔積液檢測第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

人體的漿膜腔（胸膜腔、腹膜腔、心包腔、關節腔）等統稱為漿膜腔。在正常生理情況下，腔內含有少量液體起潤滑作用。病理情況下，漿膜發炎、癌浸潤或循環障礙、血漿膠體滲透壓↓等原因，均可導致腔內液體↑稱之為漿膜腔積液（serousmembranefluid）。根據其產生原因和性質不同，可分為滲出液和漏出液。第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

漏出液（transudate）為非炎性積液，其形成的主要原因為；1、血漿膠體滲透壓↓，常見于肝硬化、腎病綜合癥、重度營養不良等；2、毛細血管內壓力↑，常見于慢性心力衰竭；3、淋巴管阻塞，常見于腫瘤壓迫或絲蟲病引起的淋巴回流受阻。第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

滲出液（exudate)為炎性積液，多由于細菌感染引起，如化膿性及結核性胸膜炎、腹膜炎。也可見于非感染性原因，如外傷、化學刺激（膽汁、胰液、尿素）等。此外尚見于惡性腫瘤。其檢驗內容見下頁。

Rivalta試驗：漿膜粘蛋白定性試驗。漿膜上皮細胞受炎癥刺激后，產生大量的粘蛋白，在稀醋酸溶液中產生云霧狀沉淀，滲出液為陽性，漏出液為陰性。第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五鑒別要點漏出液滲出液原因循環障礙，血漿滲透壓↓感染，癌浸潤，血管內壓力↑自身免疫、理化刺激外觀淡黃色，半透明，漿液性混濁，血性，膿性，乳糜性比重<1.018>1.018凝固不凝固能自凝Rivalta試驗陰性陽性蛋白定量<25g/L>30g/L

漏出液及滲出液的鑒別要點第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五葡萄糖定量約等于血糖低于血糖細胞計數<100×106/L>500×106/L細胞分類LPC、間皮CRBC↑見于Ca性和結核性積液，N↑見于化膿性炎癥或結核性炎癥早期；

LPC↑見于慢性炎癥（結核、梅毒）

E↑見于過敏性疾病，寄生蟲病，間皮C↑見于漿膜淤血，癌性漿膜炎

第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五細菌學檢查陰性陽性積液／血清總蛋白＜0.5＞0.5積液／血清LDH比值＜0.6＞0.6LDH＜200IU＞200IU鑒別要點漏出液滲出液第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五常見滲出液的特點1、漿液性滲出液黃色，清或微濁，細胞數多在（200~500）x106/L。常見于結核性胸膜炎、化膿性胸膜炎早期及胸膜轉移癌的早期，有時可見于風濕性疾病等引起的胸、腹腔積液、心包積液及關節滑囊液。2、血性滲出液呈不同程度的紅色，陳舊性出血時可呈暗褐色，紅細胞多50x109/L以上。常見于胸膜創傷、惡性腫瘤及結核性病變的急性期。第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五3、膿性滲出液黃色，混濁，含大量中性粒細胞，涂片或細菌培養可發現病原體。見于葡萄球菌、肺炎雙球菌等化膿性細菌感染，也見于結核桿菌感染。4、乳糜性滲出液呈乳白色混濁。多因胸導管或大乳糜管阻塞、破裂或受壓所致。見于縱隔腫瘤、淋巴結核、絲蟲感染等所致的胸、腹腔積液。第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

課后習題第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五A型題1、下列關于腦脊液檢驗適應癥中，應除外的情況是：A、疑有顱內出血B、有腦膜刺激征C、疑有腦膜白血病D、顱內壓顯著增高E、有劇烈頭疼等癥狀而原因不明者第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2、患者腦脊液檢驗結果：蛋白質定性（+++）定量10g/L，氯化物為100mmol/L，葡萄糖為2.0mmol/L，可能的診斷是：A、流行性乙型腦炎B、化膿性腦膜炎C、病毒性腦膜炎D、腦膜白血病E、結核性腦膜炎第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五3、腦脊液中溶菌酶（LZM）活性顯著增高，可達正常30倍，最可能診斷為：A、化膿性腦膜炎B、結核性腦膜炎C、病毒性腦膜炎D、腦出血E、腦腫瘤第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五4、有關漏出性胸腔積液，不正確的是：A、多見于心力衰竭、肝硬化與腎病B、亦可見于良性與惡性腫瘤C、血漿蛋白量降低與積液量相關D、多伴有浮腫E、胸液比重<1.018，蛋白含量<25g/L第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五5、下述腹水常規檢驗，哪項結果不符合結核性腹膜炎的改變：A、草黃色B、比重>1.018C、Rivalta試驗（+）D、白細胞數300×106/L，以中性粒細胞為主E、一般細菌培養陰性，濃縮結核桿菌陽性第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五6、女，22歲，干咳，乏力2周，近五天來發燒、胸痛伴氣促。胸部X光檢查：右側中等量胸腔積液。胸水比重1.020，蛋白定量35g/L，白細胞380×106/L，紅細胞210×106/L，最可能的診斷是：A、化膿性胸膜炎B、結核性胸膜炎C、病毒性胸膜炎D、風濕性胸膜炎E、癌性胸腔積液第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五7、肝硬化并發原發性腹膜炎腹水的特點是：A、漏出液B、滲出液C、血性液D、乳糜液E、界于漏出液與滲出液之間第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五B型題：8~10題共用備選答案下列腦脊液檢驗結果分別為：蛋白質定性葡萄糖氯化物細胞數A、++以上明顯減少稍低數千B、+~+++減少明顯減少數十或數百，早期中性粒細胞為主，其后以淋巴細胞為主C、+~++正常正常數十或數百以淋