圍手術期呼吸循環監測演示文稿當前第1頁\共有35頁\編于星期三\21點圍手術期呼吸循環監測當前第2頁\共有35頁\編于星期三\21點一、呼吸系統的監測：

（一）通氣功能的監測

1、潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量（1）潮氣量(TidalvolumeVt)：

a、指平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體量。

b、正常自主呼吸時Vt為5--7ml/Kg。當前第3頁\共有35頁\編于星期三\21點C、臨床意義：

Vt低時：為維持PaCOz在正常范圍，必須增加呼吸頻率代償。

Vt降低：肺萎陷，肺炎，氣胸，中樞性抑制藥物或呼吸肌無力時，胸廓運動受限等。

Vt增加：疼痛、感染、酸中毒、低氧血癥等。當前第4頁\共有35頁\編于星期三\21點

在機械通氣時，由于需要克服管道系統的阻力，管道系統的泄漏，管道系統的彈性膨脹等綜合因素，潮氣量要求要高于基礎值，如小兒的通氣潮氣量要求10~15ml/kg。但潮氣量太大可引起氣道壓力增加，胸腔壓增加，可影響回心血流，嚴重時可使心率增快，血壓降低。在壓力控制通氣（pressurecontroledventilationPCV）時，PCV壓力的調節也應以有效的潮氣量為參照調節通氣壓力。當前第5頁\共有35頁\編于星期三\21點（2）呼吸頻率（RR）：

a、正常呼吸頻率為10～20次/min

b、臨床意義：在Vt不變的情況下，RR越快，有效通氣量越大，呼吸做功明顯增加（500-150）×15>（500-150）×20如Vt變小，RR越快，有些通氣量越小（500-150）×15=5250，（300-150）×30=4500RR大于35次/min時，可因呼吸做功明顯增加而導致呼吸衰竭。在全身麻醉行機械呼吸時，成人呼吸頻率一般為

10—15次，小兒呼吸頻率應相對較快些。當前第6頁\共有35頁\編于星期三\21點吸呼比問題：吸呼比正常控制在1：1~2.5，在呼吸治療時，應根據實際情況進行調整（參考因素較多）：

a、一般情況下，吸氣時間應比呼氣時間短，原因是呼吸機的吸氣相是正壓過程，有利于氧氣經肺泡向毛細血管內彌散，而呼氣相二氧化碳由毛細血管向肺泡的彌散則是一個順壓差過程，再一方面，二氧化碳在液相的彌散速率為氧氣的20倍，但在氣體相中的彌散速率則只有氧氣彌散速率的80%。

b、對有限制性通氣功能障礙者吸氣相應相應延長。

c、肺血增多時,氧氣的彌散性下降吸氣相應相應延長。當前第7頁\共有35頁\編于星期三\21點

（3）每分通氣量（MinuteventilationMV）

a、MV=Vt×RR，成人在平靜呼吸時，6—8L/min

或100—130ml/Kg.min。

b、臨床意義：

MV過低時，不能將CO2充分排出，導致呼吸性酸中毒和低氧血癥。

MV大于10L／min或180ml／kg·min時，呼吸做功明顯增加，可能發生呼吸衰竭。當前第8頁\共有35頁\編于星期三\21點2、氣道壓力（AirwayPressureAP）

a、氣道壓力是反應通氣阻力和供氣情況的重要指標，正常值在10-20cmH20。

b、臨床意義：

氣道壓力增高提示呼吸道的阻力增加，或通氣量過大。氣道阻力增高，胸腔大血管受到的壓力也大，對心臟的前、后負荷均有影響，心功能不全的患者尤其要注意。氣道壓力較低時應檢查呼吸機的工作參數是否正常，患者胸廓的起幅情況。當前第9頁\共有35頁\編于星期三\21點PCV通氣與容量控制模式通氣（VolumecontroledventilationVCV，intervalPositivePressureventilation，IPPV）的區別在于：

容量控制模式是將所設置的壓力在呼氣相不均勻的給氣，而壓力模式則是將通氣氣體在吸氣相均勻地分配。PCV模式的適應范圍更寬，在IPPV通氣不理想的情況下，改用PCV模式會起到異常明顯的效果，如F4患者復跳以后，肺血大量增加，這時選用PCV模式效果較好；低體重兒維持正常的通氣功能也往往需要壓力模式。當前第10頁\共有35頁\編于星期三\21點當前第11頁\共有35頁\編于星期三\21點（三）呼末二氧化碳的監測呼末二氧化碳是反映呼吸功能狀態的敏感指標，以往人們認為：呼吸停止后，體內最先發生嚴重的病理生理變化是缺氧，但現在的觀點認為：呼吸停止后體內二氧化碳的急劇升高發生更早，由此造成的對機體的影響更嚴重。所以，現在對麻醉過程中二氧化碳監測重要性的認識已越來越清楚。當前第12頁\共有35頁\編于星期三\21點呼末二氧化碳的濃度（CETCO2）和二氧化碳分壓（PETCO2）相當于肺泡內二氧化碳濃度和分壓，臨床一般可根據CETCO2或PETCO2來判斷肺泡通氣是否適當。在解讀二氧化碳監測時有數據高低的意義，還有圖形分析的意義，呼末二氧化碳分壓的正常值為

36~40mmHg，呼末二氧化碳濃度的正常值為5%

左右。當前第13頁\共有35頁\編于星期三\21點呼吸二氧化碳曲線圖意義：當前第14頁\共有35頁\編于星期三\21點第Ⅰ段（第一部分）：

是曲線的起始部分，代表吸氣時二氧化碳的濃度或分壓。應與基線重疊，如高與于基線則說明有部分二氧化碳重復吸入的情況。此時應檢查鈉石灰是否已經失效。第Ⅱ段（第二部分）：

也是曲線的上升部分，代表呼氣二氧化碳開始出現其濃度迅速上升的狀況。此部分應該是陡直的，如有傾斜則說明呼氣時間延長，或有呼吸道的梗阻情況。而這種梗阻多屬于呼氣相梗阻，常見原因有支氣管的哮喘，呼吸道有分泌物等等。當前第15頁\共有35頁\編于星期三\21點第Ⅲ段（第3部分）：

又稱平臺期，代表呼氣末及呼-吸之間的二氧化碳濃度，此期應該平坦，否則說明肺泡氣的排空可能不夠均勻，如出現鋸齒壯波形（或切跡）則說明提示機械通氣的呼氣相中夾雜有患者的自主呼吸，平臺期曲線的高度表示呼末二氧化碳的排出量的多少。

第Ⅳ段（第四部分）：

是第二次吸氣的開始，此段也應該是陡直的，否則說明有吸氣性呼吸道的梗阻。當前第16頁\共有35頁\編于星期三\21點全麻過程中，呼末二氧化碳的監測在我院已成為常規化項目，其中有兩例因監測呼末二氧化碳而化險為夷典型病例：一例為后顱凹手術病人人工鼻阻塞，一例為腹腔鏡膽囊切除形成二氧化碳皮下氣腫。當前第17頁\共有35頁\編于星期三\21點男性患者，40歲，因小腦腫瘤，于氣管查管全麻下經后顱凹小腦腫瘤切除術，經過順利，于手術開始后1小時左右，患者開始出現心率增快，HR為121次/分，血壓由開始的120/74mmHg增高致150/90mmHg，血氧飽和度為99%，為50mmHg，開始尋找PECO2增高的原因，并加快呼吸頻率，將潮氣量由原來的500ml增致600ml，羅紋管無氣過水音，聽診肺部呼吸音清，約30分鐘后心率增致130次/分，血壓為160/95mmHg，PECO2達到80mmHg，情況非常危急，把我叫去，經過迅速排查，考工鼻慮為人阻塞。

當前第18頁\共有35頁\編于星期三\21點（四）肺功能的測定

隨著社會的進步，人們生活水平的提高，老年患者手術的比例在逐年的增加，合并有肺功能障礙患者能否耐受手術，是麻醉科醫師經常遇到的難題，我們除看肺功能的肺功能的檢查檢查報告以外應該根據以下幾方面綜合考慮：1、患者肺功能檢查中，如果MVV、FEV1的實測值與預計值之比大與50%，說明患者能耐受中等以下手術，但要排除臥位肺功能，久病體力衰竭等情況。2、簡易肺功能檢測：屏氣試驗，屬患者深呼吸數次后做深呼吸后憋氣時間小于30秒說明肺功能障礙比較嚴重，大于30秒說明肺功能尚可。當前第19頁\共有35頁\編于星期三\21點吹氣試驗:患者深吸氣后張口將氣呼出，如能將距離為15cm以遠的火柴吹滅，說明患者的肺功能尚可。脈搏血氧飽和度；平靜呼吸，吸入空氣，患者的血氧飽和度大于90%以上，說明患者肺功能可。日常體力活動：如患者平時活動不受限，上三樓不須休息，說明患者肺功能可。當前第20頁\共有35頁\編于星期三\21點（五）血氣分析

血氣監測以動脈血氣監測為首選，但實際上靜脈血氣比動脈血氣更能反映組織、細胞的氧的消耗和組織的代謝情況，所以靜脈血氣的監測也是十分重要甚至比動脈血氣更重要。

（1）動脈氧分壓(Pa02)動脈氧分壓(Pa02)是溶解于血漿中的氧分子所產生的張力，以mmHg或kPa表示。正常值80—100mmHg，與血紅蛋白的結合氧無關系。當前第21頁\共有35頁\編于星期三\21點影響PaO2的因素有：

a、年齡：60歲以上老人，年齡每增加一歲，動脈氧分壓可下降1mmHg。

b、吸入氧濃度：在無肺部疾病時，Pao2將隨吸入氧濃度的升高而增加。PaO2的值約為吸入氧濃度的6倍(如吸入氧濃度為50％則Pa02約可達300mmHg左右)。

c、大氣壓力：在高原大氣壓力甚低的情況下PaO2亦較低。大氣壓的變化主要影響氧氣在血中的物理性溶解部分(占運輸量的2％)，在標準一個大氣壓下（760mmHg）100ml血內的氧可達2．3m1。如在3個大氣壓下吸入純氧，100ml

血內溶解的氧可達7ml，在這種情況下僅靠溶解的氧即可滿足生理的需要，也是臨床應用高壓氧艙治療某些缺氧性疾病的依據。當前第22頁\共有35頁\編于星期三\21點d、吸入氧濃度：氧在血液中的溶解與吸入氧濃度有關。

e、溫度：氧分壓受溫度的影響，與溫度成反比。（2）動脈血氧飽和度(Sa02)

血氧飽和度(Sa02)系血紅蛋白實際結合的氧量與可能結合的氧量之比，正常值為97％。

(3)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)

正常值為70％(65—75％)

(4)混合靜脈血氧分壓(PvO2)

正常值40mmHg(35—45mmHg)。當前第23頁\共有35頁\編于星期三\21點（5）二氧化碳分壓（paco2）：反映肺的通氣功能，正常值為40mmHg。靜脈混合血二氧化碳分壓（pVCO2）為46mmHg。以上兩項增加說明肺的不足，應該加大潮氣量或提高呼吸頻率。如果此時時在peep模式下通氣，血氧飽和度正常二氧化碳分壓高，應該取消peep。當前第24頁\共有35頁\編于星期三\21點（六）脈搏氧飽和度(SpO2)：

a、脈搏氧飽和度儀(pulseoximeter)可連續監測SpO2：

b、SpO2與SaO2：的相關系數為0．90—0．98。

c、影響因素：

碳合血紅蛋白存在時可出現錯誤的高讀數。高碳酸血癥患者，這種情況更明顯。正鐵血紅蛋白存在時，SPO2不準確。染料：靜注美藍可出現錯誤的低讀數。

當前第25頁\共有35頁\編于星期三\21點

皮膚色素沉著很深時，可影響其敏感性。指甲油：藍甲油可引起錯誤的低讀數。

低溫與低灌流：當體溫低于35C0

、血壓低于50mmHg

或脈搏搏動幅度降低時，可影響其準確性。其它：病人躁動、電刀電灼等均可干擾測定。當前第26頁\共有35頁\編于星期三\21點二、循環功能的檢測1、心率（heartrate，HR）

手術期間對心率的監測是反映循環功能最簡單而有效的項目，心率的監測可通過聽診器直接在前區聽診（有的聽診器也可通過心電圖放在心前區既可聽心音情況，還可同時顯示心電圖和心率）的監測而反映心率的變化，在無心律不齊的情況下，脈搏與心率是一致的。多數情況下，手指捫脈的方法可以判定患者的心率的情況。當前第27頁\共有35頁\編于星期三\21點不同年齡段心率的變化范圍（次/分）

成人60——100

新生兒140——160

小于6月120——1406——12月120——1301——3歲100——1204——6歲80——1007——14歲70——100當前第28頁\共有35頁\編于星期三\21點

a、小兒越小，心率越快。

b、小兒心功能代嘗主要是以增快心率為主，小兒在麻醉過程中，心率緩慢比心動過速更危險。

c、心率減慢的原因：①刺激迷走神經可引起心動過緩及低排②扁桃體摘除術、腭裂修補術也可引起心動過緩。③氣管插管可引起嚴重的心動過緩。④麻醉藥，氟烷、甲氧氟烷、琥膽堿、羥基丁酸鈉等均可致心動過緩。當前第29頁\共有35頁\編于星期三\21點d、麻醉期間引起心動過速的原因：①術前用藥啊托品或東莨菪堿過量②氯氨酮麻醉或其它麻醉方法的淺麻醉等

嬰幼兒對心動過速有較好的耐收性。170--190次/

分的心率在麻醉中并不少見，偶有200--230次/

分的心率也無并發癥發生。e、竇性心率不齊小兒常見，主要原因是迷走神經的功能不健全。在排除先天性心臟病等器質性疾病情況下，偶發房早、室早也可視為正常。當前第30頁\共有35頁\編于星期三\21點2、血壓（bloodpressure，BP）（1）無創血壓監測麻醉期間對血壓的監測也是監測循環功能的基本項目。血壓的監測分有創和無創兩種方法。在無創監測使用監護儀比較普遍，目前臨床上使用的監測儀器種類繁多、但均有其故有的局限性，大多數都有靈敏度的問題，監護儀所測的數值往往上下波動較大，甚至測不出血壓等，最常見的原因有：當前第31頁\共有35頁\編于星期三\21點

a、患者的循環功能不穩定

b、手術者的身體（腹部）壓迫血壓計的袖帶

c、監護儀的市電未接通，蓄電池的電量不足。