（優(yōu)選）呼吸系統(tǒng)之支氣管肺癌當前第1頁\共有85頁\編于星期三\1點二、病因和發(fā)病機制

1、吸煙

2、職業(yè)致癌因子

3、空氣污染

4、電離輻射

5、飲食與營養(yǎng)

6、其他當前第2頁\共有85頁\編于星期三\1點二、病因1、吸煙

長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素。紙煙燃燒時釋放致癌物質（苯并芘）。長年40支+/每日，肺鱗癌和小細胞癌發(fā)病率比不吸煙者高4-10倍。國內外的調查均證明80%-90%的男性肺癌與吸煙有關，女性約19.3%-40%。吸煙量越多、吸煙年齡越早、肺癌病死率越高。經(jīng)病理學證實，吸煙和支氣管上皮細胞纖毛脫落、上皮細胞增生、鱗狀上皮化生、核異性變密切相關。當前第3頁\共有85頁\編于星期三\1點

英國著名腫瘤學家R.Peto預言：如果中國不及時控制吸煙和空氣污染，到2025年中國每年肺癌將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。

被動吸煙和環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一，丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發(fā)生肺癌的危險為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍，而且其危險性隨丈夫的吸煙量而升高。令人鼓舞的是戒煙后2—15年期間肺癌的危險性進行性減少，此后的發(fā)病率相當于終生不吸煙者。當前第4頁\共有85頁\編于星期三\1點二、病因2、職業(yè)致癌因子

已被確認的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及其些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煙煤、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的嘎熱產物等。約15％的美國男性肺癌和5％女性肺癌與職業(yè)因素有關；在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍。可見石棉有致癌作用，還說明吸煙與石棉有致癌的協(xié)同作用。當前第5頁\共有85頁\編于星期三\1點二、病因3、空氣污染

空氣污染包括室內小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。如室內被動吸煙、燃料燃燒和烹調過程中可能產生的致癌物。有資料表明，室內用煤，接觸煤煙或和不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌，烹調時加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。大氣污染中不得不提的是PM2.5，污染較重的城市中，居民每日吸入的空氣重PM2.5含有的苯并芘量可超過20支紙煙的含量。當前第6頁\共有85頁\編于星期三\1點二、病因4.電離輻射美國1978年報告一般人群中電離輻射的來源約49.6%來自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來自X線診斷的電離輻射可占36.7%。大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產生的效應也不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險性高于后者。當前第7頁\共有85頁\編于星期三\1點二、病因5.飲食與營養(yǎng)動物實驗證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發(fā)的腫瘤。美國紐約和芝加哥開展前瞻性人群觀察，結果也說明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負相關，其中最突出的是肺癌。當前第8頁\共有85頁\編于星期三\1點二、病因6.其他病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結核的瘢痕、機體免疫功能的低落、內分泌失調以及家族遺傳等因素對肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。當前第9頁\共有85頁\編于星期三\1點三、病理和分類（一）按解剖學分類：中央型肺癌周圍型肺癌中央型肺癌：生長在肺段以上的較大支氣管，靠近肺門約占3/4，以鱗癌和小細胞肺癌為主。當前第10頁\共有85頁\編于星期三\1點三、病理和分類周圍型肺癌：生長在肺段和段以下支氣管，約占1/4，以腺癌多見。當前第11頁\共有85頁\編于星期三\1點三、病理和分類（二）按組織病理學分類1.非小細胞肺癌（Non-small-cellLungCancerNSCLC）⑴鱗狀上皮細胞癌：包括乳頭狀型、透明細胞型、小細胞型和基地細胞樣型。⑵腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管肺泡癌（或稱肺泡細胞癌）、伴黏液產生的實性腺癌即腺癌混合亞型。⑶大細胞癌⑷其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）2.小細胞肺癌（SmallCellLungCancer，SCLC）燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型當前第12頁\共有85頁\編于星期三\1點肺癌各型的發(fā)病率發(fā)病率%鱗癌腺癌小細胞

肺癌大細胞癌病理類型當前第13頁\共有85頁\編于星期三\1點

小細胞癌Smallcellcarcinoma發(fā)病率約10%-15%。年齡較輕，40歲左右。男性多，與吸煙有關。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉移。對放療、化療較敏感。但預后最差。當前第14頁\共有85頁\編于星期三\1點鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma最多見，約50%+。多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關系密切。常見于中央型。生長速度較緩慢，病程較長。對放療化療較敏感。手術切除率高。一般先淋巴結轉移、血行轉移晚，5年生存率高。當前第15頁\共有85頁\編于星期三\1點腺癌Adenocarcinoma發(fā)病率約占原發(fā)性肺癌的25%。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢。因富含血管，局部浸潤和血行轉移較鱗癌早，淋巴轉移晚。對放療、化療敏感性低。當前第16頁\共有85頁\編于星期三\1點肺泡細胞癌Alveolarcellcarcinoma是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長緩慢，淋巴、血行轉移晚。但可直接播散。分型：結節(jié)型：呈單個或多個結節(jié)灶彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎當前第17頁\共有85頁\編于星期三\1點細支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影當前第18頁\共有85頁\編于星期三\1點大細胞肺癌Largecellcarcinoma甚少見，約占肺癌的10%-15%，組織分化比鱗癌、腺癌差。半數(shù)起源于大支氣管，臨床常表現(xiàn)為肺外周的大腫塊。易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉移和遠處轉移。預后很差，常發(fā)生腦轉移后才被發(fā)現(xiàn)。當前第19頁\共有85頁\編于星期三\1點10100d25～30187d惡性度最高最常見發(fā)病率(%)倍增時間不明顯有關密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別20～2533d30～35100d大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌當前第20頁\共有85頁\編于星期三\1點鱗癌小細胞癌腺癌大細胞癌解剖分類中央型中央型周圍周圍生長方式管腔內管腔外管腔外轉移晚早較早手術機會多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大放化療敏感當前第21頁\共有85頁\編于星期三\1點四、轉移(METASTASIS)

直接擴散

淋巴轉移:是常見的擴散途徑血行轉移當前第22頁\共有85頁\編于星期三\1點直接擴散Directspread癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內生長—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫—中心液化壞死—癌性空洞。癌腫不斷生長—侵及胸內其它組織和器官。當前第23頁\共有85頁\編于星期三\1點淋巴轉移Lymphaticmetastasis小細胞癌---早期即可淋巴轉移。癌細胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結—肺門、隆突下淋巴結—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結。淋巴道轉移多發(fā)生在同側—也可在對側（稱交叉轉移）癌腫—侵及胸壁、膈肌a:腋下淋巴結；b:腹主動脈旁淋巴結當前第24頁\共有85頁\編于星期三\1點血行轉移Hematogenousmetastasis是肺癌的晚期表現(xiàn)，病人預后差。腺癌、小細胞癌血行轉移較鱗癌更為常見。癌細胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。當前第25頁\共有85頁\編于星期三\1點五、臨床表現(xiàn)早期可以無癥狀，診斷時無癥狀患者約占10%，隨著對高危人群的篩查，比例增高。診斷時最常見的癥狀依次為：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、氣短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。NSCLC和SCLC的臨床表現(xiàn)無顯著差別。當前第26頁\共有85頁\編于星期三\1點（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀1.咳嗽：

為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調金屬音。當有繼發(fā)感染時，痰量增高，且呈粘液膿性。當前第27頁\共有85頁\編于星期三\1點（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀2.咯血：由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。3.喘鳴：

由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴音。當前第28頁\共有85頁\編于星期三\1點（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀4.胸悶、氣急：腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉移到肺門淋巴結，腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突，或轉移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉移至心包發(fā)生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴重。當前第29頁\共有85頁\編于星期三\1點（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀5.體重下降：消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質。6.發(fā)熱：

一般腫瘤可因壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。當前第30頁\共有85頁\編于星期三\1點（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀1.胸痛：

約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若腫瘤位于胸膜附近時，則產生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時，則有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。2.呼吸困難：

腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。當前第31頁\共有85頁\編于星期三\1點（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀3.咽下困難：癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導致肺部感染。4.聲音嘶啞：

癌腫直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側），可發(fā)生聲音嘶啞。當前第32頁\共有85頁\編于星期三\1點（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀5.上腔靜脈阻塞綜合征：癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，上腔靜脈回流受阻引起。表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，患者常訴領口進行性變緊，可在前胸壁見到擴張的靜脈側枝循環(huán)。當前第33頁\共有85頁\編于星期三\1點（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀6.Horner綜合征：位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤（Pancoast瘤），可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷，同側額部與胸壁無汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以下腋下為主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。7.胸腔積液約10%的患者有不同程度的胸水，常提示腫瘤轉移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。當前第34頁\共有85頁\編于星期三\1點（三）由癌腫遠處轉移引起的癥狀1．肺癌轉移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復視、共濟失調、腦神經(jīng)麻痹、一側肢體無力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴重時可出現(xiàn)顱內高壓的癥狀。2．轉移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時，則有局部疼痛和壓痛。3．轉移至肝時，可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等。當前第35頁\共有85頁\編于星期三\1點（三）由癌腫遠處轉移引起的癥狀4．肺癌轉移至淋巴結：鎖骨上淋巴結常是肺癌轉移的部位，可以毫無癥狀，病人自已發(fā)現(xiàn)而來就診。典型的多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結大小不一定反映病程的早晚，多無痛感，皮下轉移時可觸及皮下結節(jié)。當前第36頁\共有85頁\編于星期三\1點（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)1．肥大性肺性骨關節(jié)病（hypertrophicpulmonryosteoarthropathy）常見于肺癌，也見于胸膜局限性間皮瘤和肺轉移瘤（胸腺、子宮、前列腺的轉移）。多侵犯上下肢長骨遠端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關節(jié)病。前者具有發(fā)生快、指端疼痛、甲床周圍環(huán)境紅暈的特點。兩者常同時存在，多見于鱗癌。切除肺癌后，癥狀可減輕或消失，腫瘤復發(fā)又可出現(xiàn)。當前第37頁\共有85頁\編于星期三\1點2．異位促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育，常伴有肥大骨關節(jié)病。大細胞肺癌多見。3．分泌促腎上腺皮質激素樣物質：小細胞肺癌或支氣管類癌常見。可引起Cushing綜合征，表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。4．分泌抗利尿激素：引起稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，稱抗利尿激素分泌不當綜合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH）。（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)當前第38頁\共有85頁\編于星期三\1點（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)5．神經(jīng)肌肉綜合征：包括小腦皮質變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉移無關。它可以發(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可作為一癥狀與腫瘤同時發(fā)生；在手術切除后尚可發(fā)生，或原有的癥狀無改變。多見于小細胞未分化癌。當前第39頁\共有85頁\編于星期三\1點（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)6．高鈣血癥：肺癌可因轉移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。高血鈣可與嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等癥狀同時發(fā)生，多見于鱗癌。肺癌手術切除后，血鈣可恢復正常，腫瘤復發(fā)又可引起血鈣增高。當前第40頁\共有85頁\編于星期三\1點（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)7、其他：此外在燕麥細胞癌和腺癌中還可見到因5-羥色胺分泌過多所造成的類癌綜合征，表現(xiàn)為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。還可有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌跖皮膚過度角化癥、硬皮癥、以及栓塞性心內膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。當前第41頁\共有85頁\編于星期三\1點六、輔助檢查

1.胸部X線檢查2.CT檢查3.MRI檢查4.痰脫落細胞檢查5.支氣管鏡檢查6.針吸細胞學活檢7.開腹手術探查8.腫瘤標志物

當前第42頁\共有85頁\編于星期三\1點

（一）胸部X線檢查

1.中央型肺癌一側肺門類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時有分葉表現(xiàn)，或為單側性不規(guī)則的肺門部腫塊，癌腫與轉移性肺門或縱隔淋巴結融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“倒S”型的典型肺癌的X線征象。肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫皆由于癌腫對支氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接征象。當前第43頁\共有85頁\編于星期三\1點X線檢查（中央型肺癌）腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）當前第44頁\共有85頁\編于星期三\1點2.

周圍型肺癌早期常呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結核。如動態(tài)觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細毛刺或長短不等的毛刺。如癌腫向肺門淋巴結蔓延，可見其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門淋巴結腫大。如發(fā)生癌性空洞，其特點為壁膜較厚，多偏心，內壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質破壞。當前第45頁\共有85頁\編于星期三\1點46周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀X線檢查（周圍型肺癌）當前第46頁\共有85頁\編于星期三\1點（二）電子計算機體層掃描（CT）

CT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結構，特別對于位在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。CT還可以辨認有無肺門和縱隔淋巴結腫大。如縱隔淋巴結直徑大于20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術。CT還能顯示腫瘤有無直接侵犯鄰近器官，CT對病灶大于3mm的多能發(fā)現(xiàn)。CT對轉移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高。當前第47頁\共有85頁\編于星期三\1點當前第48頁\共有85頁\編于星期三\1點腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內壁凹凸不平。當前第49頁\共有85頁\編于星期三\1點（三）核磁共振（MRI）

MRI在肺癌的診斷價值基本與CT相似，在某些方面優(yōu)于CT。MRI在明確腫瘤與大血管之間關系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面又遠不如薄層CT。MRI只適用于如下幾種情況：臨床上確診為肺癌，需進一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關系，評估手術切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復發(fā)與肺纖維化的情況。當前第50頁\共有85頁\編于星期三\1點（四）痰脫落細胞檢查當懷疑肺癌時，胸部X線檢查之后的下一個診斷步驟，為獲取組織標本進行組織學檢查。痰細胞學檢查的陽性率取決于標本是否符合要求、細胞學家的水平高低、腫瘤的類型以及送標本的次數(shù)（以3－4次為宜）等因素，非小細胞癌的陽性率較小細胞肺癌的陽性率高，一般在70％－80％左右。一般認為中心型、腫瘤大者陽性率高。當前第51頁\共有85頁\編于星期三\1點痰細胞學檢查鱗癌小細胞癌當前第52頁\共有85頁\編于星期三\1點痰細胞學檢查腺癌大細胞癌當前第53頁\共有85頁\編于星期三\1點（五）纖維支氣管鏡檢查（簡稱纖支鏡檢）對明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學診斷均具有重要的意義。經(jīng)纖支鏡細胞穿刺活檢：有助于縱膈淋巴結和周邊型肺癌的組織學診斷。對位于近端氣道內的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結合鉗夾活檢陽性率為90％－93％。有肺動脈高壓、低氧血癥伴有二氧化碳潴留和出血體質應列為肺活檢禁忌證。當前第54頁\共有85頁\編于星期三\1點當前第55頁\共有85頁\編于星期三\1點（六）針吸細胞學活檢淺表淋巴結針吸活檢：

主要是鎖骨上淋巴結及腋窩下淋巴結活檢，一般超聲引導下更為準確安全。當前第56頁\共有85頁\編于星期三\1點經(jīng)支氣管鏡針吸活檢：

當前第57頁\共有85頁\編于星期三\1點經(jīng)皮針吸活檢：可于CT或超聲引導行經(jīng)皮肺穿刺活檢，常見并發(fā)癥是氣胸。當前第58頁\共有85頁\編于星期三\1點縱隔鏡活檢是一種對縱膈轉移淋巴結進行評價和取活檢的窗上性手術，它有利于腫瘤的診斷及TNM分期。但其不具有可重復性。當前第59頁\共有85頁\編于星期三\1點（七）開胸手術探查若經(jīng)痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢均未能確立細胞學診斷，則考慮開胸手術探查，但必須根據(jù)病人年齡、肺功能、手術并發(fā)癥等仔細權衡利弊后決定。當前第60頁\共有85頁\編于星期三\1點（八）腫瘤標志物CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶Cyfra21-1：細胞角蛋白19的可溶性片段對肺癌的診斷和某些肺癌的病情監(jiān)測有一定的參考價值。當前第61頁\共有85頁\編于星期三\1點正電子發(fā)射計算機體層顯像PET—CT

PET-CT將CT與PET融為一體,由CT提供病灶的精確解剖定位,而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息,具有靈敏、準確、特異及定位精確等特點,一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像,可一目了然的了解全身整體狀況,達到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。同時針對臨床工作中有很多情況下導致無法對腫塊性質進行判斷可作出早期診斷。對肺癌的敏感型可達95%，特異性可達90%，對于轉移灶也很敏感，但對肺泡細胞癌的敏感性較差。當前第62頁\共有85頁\編于星期三\1點九、診斷1.臨床診斷：根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：（1）胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。（2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結核治療（2～4周）無效或病變增大者。（3）節(jié)段性肺炎在2～3個月內發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內發(fā)展成為全肺不張。當前第63頁\共有85頁\編于星期三\1點九、診斷（4）短期內出現(xiàn)無其他原因的一側增長性血性胸水，或一側多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結節(jié)狀改變者。（5）明顯咳嗽、氣急，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結核、肺轉移瘤、肺真菌病者。（6）胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠處轉移表現(xiàn)者。臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療。當前第64頁\共有85頁\編于星期三\1點九、診斷2.確診肺癌：經(jīng)細胞學或組織病理學檢查可確診為肺癌。（1）肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過痰細胞學檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細胞學檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。（2）肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細胞學檢查明確診斷者。（3）免疫組化檢查有助于鑒別原發(fā)性肺腺癌和轉移性肺腺癌、鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤、確定腫瘤的神經(jīng)內分泌狀況。當前第65頁\共有85頁\編于星期三\1點高危人群的排癌檢查1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質發(fā)生改變者3、持續(xù)或反復在短期內痰中帶血而無其它原因可解釋者；反復發(fā)作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關節(jié)疼痛或杵狀指6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤立性圓形病灶和單側肺門陰影增大者8、原有結核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質發(fā)生改變者9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進行性增加者10、肺外表現(xiàn)當前第66頁\共有85頁\編于星期三\1點十、鑒別診斷一、肺結核二、肺炎三、肺膿腫四、結核性滲出性胸膜炎當前第67頁\共有85頁\編于星期三\1點十一、肺癌的分期目前非小細胞肺癌的分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準。①肺癌TNM分期②肺癌臨床分期當前第68頁\共有85頁\編于星期三\1點十二、治療（一）治療原則臨床上應采取綜合治療的原則，即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分。目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和化學治療為主。當前第69頁\共有85頁\編于星期三\1點（二）手術治療適應證：（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2非小細胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小細胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉移者。（5）臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，建議轉上級醫(yī)院進一步診治（臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術探查。術中發(fā)現(xiàn)胸膜廣泛轉移者，可行病灶切除或肺葉切除，不建議全肺切除）。當前第70頁\共有85頁\編于星期三\1點（二）手術治療禁忌證：（1）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小細胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者。當前第71頁\共有85頁\編于星期三\1點（三）放射治療肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。原則（1）對于pN2、切緣陰性的患者，在化學治療后行放射治療；對于pN2、切緣陽性的患者，行同步放化療。（2）對因心肺疾患等原因不能手術的患者，如果一般狀況和預期壽命允許，放療應以治愈為目的。（3）接受根治性放療或化放療的患者，應盡量避免因為暫時和可處理的毒性反應而中斷治療或減少劑量。（4）對于可能治愈的患者，治療休息期間也應予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。（5）術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。當前第72頁\共有85頁\編于星期三\1點（四）化學治療肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術前）、輔助化療（術后）、局部化療和增敏的化療。（1）適應證：①KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進行化療。②白細胞少于3.0×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。③肺癌患者肝腎功能異常，其實驗室指標超過正常上的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。當前第73頁\共有85頁\編于星期三\1點（四）化學治療④在化療中如出現(xiàn)以下情況應考慮停藥或更換方案。a、治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應停止原方案，酌情選用其他方案；b、化療不良反應達3～4級，對患者生命有明顯威脅時，應停藥，下次治療時改用其他方案；c、出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，應停藥，下次治療時改用其他方案。當前第74頁\共有85頁\編于星期三\1點幾類分子靶向藥物表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑腫瘤新生血管生成抑制劑（tumorangiogenesisinhibitor，TAI）血管靶向因子Ras轉導信號抑制劑視黃醛類似物基因轉導藥物作用于花生四烯酸途徑的分子靶向藥物作用于其他途徑的分子靶向藥物當前第75頁\共有85頁\編于星期三\1點生物靶向藥物ZD1839(IRESSA,Gefitinb,吉非替尼，易瑞沙)OSI-774（Taceva，erlotinib厄洛替尼，特羅凱）IMC-C225（Cetuximab）西妥昔單抗Avastin（Bevacizumab,Genetech，阿瓦斯汀)STI571(Imatinib,Gleevec,Glivec,,格列衛(wèi))HY-16(恩度,Endostar)當前第76頁\共有85頁\編于星期三\1點（五）肺癌分期治療模式1.非小細胞肺癌：（1）Ⅰ期（ⅠA：T1N0M0和ⅠB：T2aN0M0）首選手術治療。（2）Ⅱ期（ⅡA期：T1N1M0、T2aN1M0、T2bN0M0和ⅡB期：T2N1M0、T3N0M0）首選手術治療。（3）Ⅲ期（ⅢA期：T1-3N2M0、T3N1M0、T4N0-1M0和ⅢB期：T4N2M0、任何T,N3M0）可選擇手術、同步放化療或術后放化療。（4）Ⅳ期（任何T,任何N,M1a、任何T,任何N,M1b）手術、術后放化療、姑息治療等。當前第77頁\共有85頁\編于星期三\1點（五）肺癌分期治療模式2.小細胞肺癌：（1）局限期：手術（2）廣泛期：以化療為主，根據(jù)病人的特殊情況選擇放療等治療。當前第78頁\共有85頁\編于星期三\1點十三、隨訪對于新發(fā)肺癌患者應建立完整病案和相關資料檔案，診治后定期隨訪和進行相應檢查。對于非小細胞肺癌患者，治療結束后第1～2年每4～6個月隨訪1次，從第3年起每年隨訪1次；對于局限期小細胞肺癌患者，治療結束后第1年每2～3個月隨訪1次，第2～3年每3～4個月隨訪1次，第4～5年每4～6個月隨訪1次，從第6年起每年隨訪1次。檢查項目包括病史、體檢和胸部CT檢查，根據(jù)臨床情況決定是否行血常規(guī)、生化、腫瘤標志物、內鏡或其他影像檢查。當前第79頁\共有85頁\編于星期三\1點附：魏則西事件2016年4月12日，西安電子科技大學計算機專業(yè)的魏則西因癌癥去世，終年二十一歲。當時我不知道他是誰，大多數(shù)人都不知道他是誰。直到4月28日，魏則西事件才開始在微博和微信上引發(fā)廣泛的關注與討論，魏則西同學去世了，給我們留下了一道道深深的思考題。魏則西是誰，一個患了絕癥最終逝去的青