-.z.NO：《食品經營許可證》申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：**市渝北區××××店申請日期：***年**月**日敬告1.申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2.申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5.填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明經營者名稱應當與營業執照上標注的名稱一致。社會信用代碼（**）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關**件。本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：①企業法人的法定代表人；②個人獨資企業的投資人；③分支機構的負責人；④合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業主；⑥農民專業合作社的法定代表人。填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業執照（或組織機構證、相關**件）內容一致。申請人應選擇主體業態、經營類別、規模大小和經營項目，并在□中打√。其中主體業態、經營類別、規模大小只能選一種，經營項目可多選。本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品安全負責人。人員證件類型和證件號一般指居民**及**號。附申報資料資料名稱《食品經營許可證》申請書；營業執照或者其他主體**明文件復印件；反映經營場所面積、房屋結構、門窗及通道、設施設備布局的圖紙及文字說明；食品安全管理制度；法定代表人（負責人）、食品安全管理人員的培訓合格證明；接觸直接入口食品從業人員的健康證明；經營場所與營業執照或其他登記證書上的地址不一致的，還應當提交食品經營場所合法使用證明（包括房產證明復印件）。利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯系方式、食品經營許可證的公示方法等材料；申請銷售散裝熟食和散裝酒的，還應當提交與掛鉤生產單位或供應商簽訂的合作協議，以及生產單位或供應商的食品生產經營許可證明復印件；在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告；在經營場所外設置（包括自有和租賃）倉庫的，還應當提交倉庫地址、周邊環境、面積、房屋結構、設施設備、布局等說明文件，以及倉庫合法使用證明（租賃協議）；采取委托形式貯存食品的，還應當提交與受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協議。申請人委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的**明文件。《食品經營許可證》申請表經營者名稱**市渝北區××××××店（工商營業執照或主體**明文件的單位名稱為準）社會信用代碼(**)9××××××××××××住所××××××××××經營場所**市渝北區××××××倉庫地址**市渝北區××××××主體業態經營類別規模大小1.□食品銷售經營者：□食品貿易商□商場超市□便利店□食雜店□藥店□網絡食品銷售商□食品自動售貨銷售商□中央廚房經營者2.■餐飲服務經營者：■餐館經營者：□特大型□大型□中型■小型□微型□中央廚房經營者□集體用餐配送經營者3.□單位食堂：按單位性質：□學校食堂□托幼機構食堂□養老機構食堂□機關食堂□企事業單位食堂□工地食堂□其他單位食堂按規模大小：□特大型□大型□中型□小型□微型備注：是否含網絡經營：□是，■否；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：■是，□否。經營項目1.□預包裝食品銷售□不含冷藏冷凍食品2.□散裝食品銷售□不含冷藏冷凍食品□不含直接入口食品3.□特殊食品銷售□不含保健食品□不含特殊醫學用途配方食品□不含嬰幼兒配方乳粉□不含嬰幼兒配方食品4.□其他類食品銷售5.■熱食類食品制售6.□冷食類食品制售□不含肉類冷食□不含植物類冷食7.□生食類食品制售（特指生食海產品）8.□糕點類食品制售□不含裱花糕點9.□自制飲品制售□不含鮮榨飲品□不含生鮮乳飲品□不含自制配制酒制售□不含自釀酒制售10.□食品半成品加工（限中央廚房經營項目，按制售類項目半成品填寫）：11.□其他類食品制售經濟性質□企業■個體工商戶□農民專業合作社□其它職工人數（人）××人應體檢人數（人）××人郵政編碼401120保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：××××委托代理人簽字：××年××月××日年月日備注：應體檢人數指接觸直接入口食品工作的人員數。-.z.法定代表人（負責人）情況登記表**×××性別××民族漢職務××××戶籍登記住址**市渝北區××××××××證件類型**證件號××××××××××××固定××××移動××××××××法定代表人（負責人）簽字：××××××年××月××日備注：食品經營單位法定代表人(負責人)應當履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。本人向許可機關*重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：××××××年××月××日（**件復印件粘貼處）-.z.食品安全管理人員情況登記表**性別民族證件類型證件號職務聯系任免單位××××××××**××××××××××××××××××××××××××備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關*重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：×××××××年××月××日-.z.接觸直接入口食品從業人員情況登記表序號**性別民族證件類型證件號工種健康證明編號健康證明發放單位1×××××××**××××××××××××廚師××××××××××××2×××××××**××××××××××××服務員××××××××××××3×××××××**××××××××××××服務員××××××××××××-.z.食品安全設施設備登記表序號設備名稱數量位置備注序號設備名稱數量位置備注1紫外線燈*專間餐飲服務專間必備2滅蠅燈*就餐場所和加工區餐飲服務3防鼠板*就餐場所和加工區餐飲服務4消毒柜*就餐場所或保潔區餐飲服務5水池子*加工區域餐飲服務6冰柜*儲存區域或營業場所餐飲服務或食品銷售7冰箱*儲存區域或營業場所餐飲服務或食品銷售89保潔柜*保潔區餐飲服務9洗手臺*加工區餐飲服務10更衣室*更衣間餐飲服務11密閉垃圾桶*加工區餐飲服務12貨架*庫房或營業場所餐飲服務或食品銷售食品菹售的營業場所13貨柜*庫房或營業場所餐飲服務或食品銷售14電腦*營業場所餐飲服務或食品銷售保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業主）（簽名）：年月日注：食品安全設施設備指相應的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷凍）、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、消毒、保潔、通風、排水、照明以及存放垃圾和廢棄物的設備或者設施。委托書茲委托（代表或代理人**）向食品藥品監督管理部門辦理（名稱）的《食品經營許可證》申請相關手續。委托事項及權限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領取《食品經營許可證》和有關文書；5、其他委托事項及