醫療關鍵制度關鍵點解讀全部醫療關鍵制度都是病人生命和鮮血寫成，幾乎90%醫療事故與糾紛是醫療關鍵制度落實不好所致，說明醫療關鍵制度在醫院工作主要性，所以要想醫院好，關鍵制度不能少。首診負責制：患者首先就診科室為首診科室，第一個接診患者醫師為首診醫師。包含對通常患者、急危患者、疑難患者處置，執行目標是三保障、一提升。保障病人不受折騰、不求三拜四；保障急危病人在最短時間內得到最有效治療；保障疑難病例得到及時處理；提升工作效率。首診醫師要負責所接診病人整個診治，必須認真做好患者診療工作，并認真書寫病歷。詳細問詢病史，認真體格檢驗，需要做輔助檢驗，做出正確診療和正確處理，最終認真、及時、規范地統計在病歷當中（包含門診手冊）。若首診醫師經檢驗后發覺為其余專科病人時，應向病人說明情況，連同門診手冊、掛號證一并專科診治，不得要求病人重新掛號；若因等候輔助檢驗結果而改日再診，首診醫師不得要求病人再掛號，首診醫師因事不在，其余門診醫師應接診，不得推諉據診。需要會診要求及時會診：首診醫生負責向上級醫生匯報或請他科會診，假如會診意見不一致，兩科醫師負責請本科上級醫師，在雙方仍達不成一致意見，由會診醫生負責匯報醫務科，醫務科繼續組織會診處理，會診意見也應該如實統計。（會診制度詳細講）需要住院者：首診醫師負責收住入院，任何科室、任何醫師不得以任何理由拒絕或推諉病人。對于急、危、重癥患者處理：首先應主動組織搶救，不得因掛號等手續延誤搶救時機。如11月11日四川廣安二院被毀事件；誤服農藥孫子被爺爺及時發覺后送往該醫院，大夫、護士主動組織搶救，不得私自離去。急、危、重癥患者檢驗住院、轉院時，首診醫師或其余義務人員要陪同護送，并做好隨時搶救準備，急、危、重癥患者住院時與對方做好交接，要有統計。轉院：病人病情穩定之前不得轉院；假如家眷果斷要求轉院時，應通知轉院途中危險并推行相關通知簽字手續。需轉院急、危、重癥患者，必須由上級醫師或科主任親自審查病情，決定是否轉院。轉院前要與轉診處聯絡好，才能轉院或住院，不得輕易搬動病人。轉院時，首診醫師或其余醫務人員要陪同護送，備好搶救藥品、用物，并做好途中搶救準備。如不互送，醫師、護士將負擔對應責任。送到目標地后，與對方做好交接，要有交接統計（包含病情、管路、皮膚、用藥情況等）。不然，就是護送不到位，并做好交接班統計。首診醫師下班時，與接班醫師詳細交接，并做好交接班統計。對病人去向或轉歸進行登記。三級醫師查房制度三級醫師：住院醫師、主治醫師、主任（副主任）醫師。查房目標：經過三級醫師查房，確保醫療工作連續性，確保質量，也就是層層把關，不允許一個大夫把一個病人從住院到出院負責到底，作為醫護人員首先要認識到這一點。各級醫師查房時限及職責：住院醫師：上下午各一次，無確診權、無診療方案確定權，只能作出初步診療。負責病人全方面工作，書寫病歷，下醫囑，分析各項檢驗結果，提出診療意見，檢驗醫囑情況。住院醫師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診療、新入院、手術后病人，同時巡視通常病人；檢驗化驗匯報單，分析檢驗結果，提出深入檢驗或治療意見；檢驗當日醫囑執行情況；給予必要暫時醫囑并開寫次晨特殊檢驗醫囑；檢驗病人飲食情況；主動征求病人對治療、護理、生活等方面意見。主治醫師：每日查房一次，對所管病人進行系統查房，確定、修改診療，制訂診療方案，檢驗診療效果，檢驗書寫病歷并修改錯誤，了解病情改變，征求病人意見。決定通常手術，決定出院，對危重病人治療效果不好重點檢驗，必要時向上級醫師提出病歷討論，指導下級醫師工作。（診療權、確定治療方案權，決定入院診療，對危重患者及時查房）。主任（副主任）醫師職責：每七天查房1-2次要處理疑難病例；審查新入院、危重病人診療、治療計劃；決定重大手術及特殊檢驗及治療；抽查病歷和其余醫療文書書寫質量；聽取醫師、護士和病人對醫療、護理意見；做好教學工作；查房要求做到：主任醫師應經過仔細、認真、全方面問診及查體，閱讀輔助檢驗資料明確診療，確定治療計劃。上級醫師分析處理意見應及時統計在病程統計中，并請示上級醫師署名。查房形式，內容要求（一）晨間查房：住院醫師、主治醫師必須堅持每日晨間查房一次。（二）午后查房：病人主管醫師對自己所分管病人午后要查房一次。檢驗當日醫囑執行情況和病情改變，重點查看危重、疑難、發燒、新入院病人、手術后病人或明日施行手術病人。（三）夜間查房：值班醫師要在病人入睡前查房一次，并及時處理病人暫時治療。碰到自己處理不了問題時，應及時請示上級醫師或請相關科室值班醫師會診。要求二十四小時負責制低年住院醫師要堅持對自己分管病人進行夜間查房。（四）危重病人查房：科內危、急、重病人由主管醫師隨時查房，及時處置，及時向上級醫師匯報病情并隨時請上級醫師查房。上級醫師主動對危重病人進行查房和指導下級醫師，決定治療方案，組織搶救。（五）教育查房：科內每七天要組織1-2次教學查房。教學查房由科室主管領導統一按計劃進行安排，由主治醫師和主任醫師任教。（六）三級醫師查房：按要求，科主任（主任醫師）查房每七天1-2次，主治醫師查房每日一次，住院醫師對所管病人每日最少查房2次。杜絕重術前、輕術后現象，對危重、術后病人主管醫師技士查房巡視。凡科主任（主任醫師）或主治醫師查房應有住院醫師、護士長和關于人員參見。4、現在存在迷惑（1）梯隊結構不合理，沒有形成三基梯隊，經常是主治醫自己管病人，等于住院醫師，只能執行二級醫師查房。（2）查房只重視了形式，普遍缺乏學術性內容，通常都是“同意XXX意見，繼續遵醫囑執行”。上級醫師在查房，尤其是首次查房時，著重在病情分析對診療和介紹診療分析，在基礎治療上提出診療意見和治療意見，水平高者應結合該病人給各級醫師講該病當前新進展新動態，下級醫生有義務有責任詳細如實統計在病程中，上級醫師對所統計內容要審查、修改，不然有權要求下級醫師重新書寫，直至滿意為止，然后簽字。（上級醫師有時忙于門診、手術或其余事物極少查，有時知識陳舊、老化不能駕馭下級不敢查）病例討論制度病例病例討論目標：病例討論制度是醫療過程中極為主要內容，經過討論既可集思廣益，博眾家之長，也是預防醫療風險主要方法。詳細程序：主管醫師把病人相關資料準備齊全。假如是邀請外院教授會診危重病例討論及醫療糾紛病例討論應通知業務副院長與醫務科參加。各科室要專設病例討論統計簿，登記病例討論通常項目及主要意見。討論詳細內容要統計在病程統計中。疑難病例討論疑難對象：凡確診困難，三天以上不能確診者或即使確診，但治療效果不好，三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上任未確診或病變復雜，包括多個學科，全院討論。討論會由科主任或主任（副主任）醫師主持，主持醫師匯報病情，逐層發表意見，盡早明確診療，共同研討診治意見。討論統計內容：時間、地點、主持人、參加人員。經過醫師匯報病歷，討論目標，討論意見（每人講話統計），結論或主持人意見，統計著署名。全部疑難都必須進行討論，這么才能提升質量，確保安全，也是一次專題學習和討論。討論結束立刻找家眷談話。術前病例討論討論對象：中等以上手術都應進行術前病例討論。尤其是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論。討論統計內容：時間、地點、主持人、參加人員，明確診療，手術指針，手術準備情況，手術方案。麻醉、術中、術后可能發生問題及防范方法，術后主要治療、護理方法，術中用血選擇，圍手術期抗菌素選擇，統計者署名。要注意手術指征要寫絕對適應癥或相對適應癥，手術方案要詳細，如：胃穿孔病人，是選擇修補還是切除，都要在術前討論中有完整統計，并能對可能出現并發癥在討論中要寫詳細采取與應對方法。這么討論對手術質量提升、手術安全保障、手術風險防范有主要意義。嚴格按技術職責范圍確定術者。討論參加人員：由科主任或主治醫師以上醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士關于人員參加。急診手術：急診手術必須經二線值班醫師或上級醫師檢驗并手術結論，按技術職責權限范圍確定太者。討論在術前2-3天內完成，必須嚴厲、認真進行討論，職能科室或質控部門在檢驗手術安全時，看好討論沒有，假如沒有，有權停頓當日手術。死亡病例討論：討論目標：從學術角度講來明確診療是否正確合理來提升技術水平，從工作角度討論在鄭戈診療過程中有沒有疏漏，有沒有不到位，從中吸收教訓，提升診療服務水平。討論對象：凡住院死亡包含入院不足二十四小時死亡和已經住院，但未來得及辦好住院手續死亡者，都要組織討論。討論時間：死亡后一周內討論，特殊情況二十四小時內討論。事件病例、待病理匯報發出后一周內討論。因醫護人員失誤造成病人或包括刑事案件、醫療糾紛死亡病例，須立刻報醫務科或總值班，科主任要及時組織（72小時內）醫護人員進行討論，尸檢病理，除按通常死亡討論外，還應待尸檢匯報后再正式討論。討論內容：患者診療是否正確，患者住院以后整個診療過程，尤其是患者搶救過程有沒有不恰當、失誤地方，最終診療、死亡原因、我們應從中吸收什么教訓，要總結經驗。只有這么不停認真總結學習，才能提升患者醫療質量，確保患者安全，不然，一樣病人或一樣病例任然是一樣后果。臨床上大數討論流于形式，死亡原因都是心跳呼吸停頓，多臟器功效衰竭，診療是明確，治療師恰當，搶救是及時，護理是精心，死亡是應該，經驗教訓是沒有，起不到真正作用，我們一定要認真對待。會診制度會診對象：疑難病例或有他科情況。會診形式：科內會診，課間會診，全院會診、院外會診、急會診等。科內會診：對本科疑難、危重病例或具備科研教育價值病例。科間會診：凡病人病情超出本科專業范圍，需要其余專科幫助診療者，可由主治醫師提出。全院會診：疑難病人或病情需要多科共同協作診療者或一些特殊病人可進行全院會診。院外會診：本院技術水平達不到，病人病情不允許轉診，或病人不愿意轉院情況下科內報----醫務科-----主管院長同意后到醫務科辦手續。對院外會診醫師提出重點檢驗與操作，必須經科主任決定是否執行。邀請外院教授來院幫助手術者，手術統計中應有外請教授親筆署名并注明醫療機構。本院醫師外出會診由外院與我院聯絡邀請會診時，由申請醫院先到醫務科辦理相關手續，由醫務科負責通知關于科室科主任，科室科主任接到會診通知后應及時安排外出會診主治醫師以上人員會診，以確保會診質量。未經過醫院同意，自行外出會診者，發生任何問題，院方不負責任。衛生部42號令會診回來后在2個工作日內將會診意見報送醫務科登記。急診會診：電話邀請或者標有“急”字會診單邀請，被邀請科室醫師必須在10分鐘內抵達申請科室，無任何人接到會診單位或電話應立刻通知關于人員會診，實施首診負責制，絕不允許以找不到人而中途不論，并果斷杜絕相互推諉，不然要追究其責任。正常工作時間由主治醫師以上醫師決定會診申請，值班時間由值班醫師提出申請，被邀請人員必須10分鐘內抵達，不得拖延時間，以免影響搶救。會診后應認真填寫會診意見。會診意見會診時要帶上相關工具。會診時主管醫師或值班醫生在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見。嚴格掌握會診指征，既要預防該會診而不及時會診瀆職現象，又要防止無須會診或不急于會診就輕率決定會診現象。凡會診都要按要求填寫會診申請單。會診必須及時，普通會診要在接到邀請后二十四小時之內完成，急會診必須在10分鐘內抵達，緊急會診5分鐘抵達。受邀科室不得以非專業等借口拒絕會診。確保會診質量。普通會診要由主治醫師完成，院內會診由主任（副主任）醫師完成。值班時間會診由值班醫師完成，會診時發生明是分歧或遇疑難病人時，會診醫師要主動要求上級醫師完成會診任務。會診醫師要詳細閱讀病歷，親自診察患者，補充必要檢驗。詳細統計會診意見。提出詳細診療意見和提議，標明會診時間并詳細到分鐘。會診過程尊重病人知情權，需自費藥品或醫用材料及特殊用藥在會診統計中注明，并通知患者及代理人推行簽字手續。會診過程中嚴格執行診療規范。禁止醫師不親自查看病人、電話會診。在實際工作中請求會診醫師一定要依照病情提出會診目標，假如有必要，盡快提出，不要影響到病人治療及預后，不然主管科室負擔責任。假如病情較急達不到急會診時間可講清，希望能早點來，不要對病情造成延誤，作為被邀請科室盡可能越早越好，會診完成以后，申請會診者將會診意見及執行情況統計在病程中。強調：科內會診形成習慣；科間會診必不可少；急診會診隨喊隨到；只要有必要，必須喊會診。所謂“有必要”就是：一時診療不清；病情無緩解，估量預后不良；病人、家眷及親友對醫療不了解，有糾紛苗頭。查對制度：認真誤區：關于查對制度，病人在認識上有一個誤區，認為查對制度只有護理工作中表現，與醫師或其余人員無關。實際上因為護士沒有查對用錯藥、打錯針、輸錯血，醫生因為沒有認真執行查對制度現象下錯醫囑、開錯處方，據錯腿，藥房工作人員是有發錯藥，檢驗科倒錯標本，造成醫療不良事件屢見不鮮，查對制度是醫院每個科室，每個醫務人員都必須執行主要關鍵制度，各科室（包含后勤保障科室）都要依照各科工作流程制訂對應查對制度。各科各類人員分查對：臨床科室：醫生（下醫囑、開處方時）護士（執行醫囑時：用藥、輸血時）手術室：接病人時查對（病人身份識別如：腕帶）術前檢驗（姓名、診療、手術部位等）術中核查（用藥、器械、敷料清點）藥房：配方時，查對處方內容、藥品劑量、配伍禁忌。發藥時，查對藥名、規格、劑量、數量、使用方法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有沒有變質、是否過期；查對姓名、年紀、并向患者交代使用方法與注意事項。檢驗科：采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目標。搜集標本時，查對科別、姓名、性別、住院號、床號、標本、數量和質量。檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。檢驗后，查對目標、結果。發匯報示，查對科別、床號、姓名。科內登記時查對科別、姓名、住院號、項目、結果。血庫：從血型判別到交叉配血試驗、發血都要經過二人查對。功效檢驗科：從檢驗、診療、發匯報時都要查對供給室：準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。發器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。手術分級管理制度手術分級手術級別應與醫院等級、功效、任務一致手術分級：一級手術，風險較低，過程簡單，難度低普通手術；二級手術，有一定風險，過程復雜程度通常，有一定難度手術。三級手術，風險較高，過程較復雜，難度較大手術；四級手術，風險高，過程復雜，難度大重大手術。醫師分級醫師手術權限授權，要依據專業技術職務任職資格，又要依據實際專業能力。住院醫師可擔當一類手術術者，二、三類手術助手；高年資住院醫師可擔當二類手術術者。主治醫師科擔當二類手術術者，或在副主任醫師幫助下，擔當三類手術術者，四類手術助手，高年資主治醫師科擔當三類手術術者。副主任醫師可擔當三類手術術者，或在主任醫師幫助下，擔當四類手術術者。主任醫師可擔當三、四類手術術者。（5）上級醫師都有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任醫師和主任醫師檢驗監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。3，手術同意權限：包含決定手術時間、指征、術式、手術組組員分工等。（1）一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。（2）二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。（3）三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術中疑難重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科主任審批并報醫務辦立案；科研手術、新開展手術由科主任匯報醫務辦，由主管醫療副院長審批后進行。重大手術、特殊手術審批制度重大、特殊手術：疑難、高危、毀容、致殘新開展和特殊身份病人手術，要執行上報審批制度審批程序；科內進行術前討論——填寫《重大手術、特殊手術審批表》——醫務科審核——主管院長或院長審批——施行手術。臨床用血審核制度臨床用血要嚴格執行《醫療機構臨床用血管理方法》（施行）、《臨床輸血技術規范》決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家眷說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳輸疾病可能性，征得病人或家眷同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。血型簽字及輸血前常規檢驗。包含傳染病系列。輸血時查對及輸血后觀察及統計。加強輸血管理，輸血病歷均應有輸血統計，詳細統計輸血種類、輸血量及有沒有反應等，輸血四單填寫規范、不能涂改，輸血量及品種等各種統計要一致。（將做專題講座）新技術準入制度按照二級甲等醫院技術項目標準要求，現在我院在技術開展上還有一些空白。我們激勵新進醫務人員開展新技術、新技術，幫助爭取科研立項，但不能盲目開展，要在程序上注意。新技術范圍本院還未開展醫療技術稱為新技術，包含診療型技術與治療性技術新技術分為三類：第一類：指安全性、有效性確切，醫院經過常規管理能確保其安全性、有效性技術。第二類：指安全性、有效性確切，包括一定倫理問題或風險較高，衛生行政部門應該加以控制管理技術。第三類：指安全性、有效性尚需經規范臨床試驗研究深入驗證或者安全性、有效性確切，包括重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛生部要求其余需要特殊管理醫療技術，衛生行政部門應該嚴加控制管理技術。新項目審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可行性匯報——匯報與申請表上交醫務科審核——院教授委員會論證并統計——院領導審簽——醫務科立案——通知科室開展。注意事項：（1）新技術、新項目標詳細內容要向患者，詳細說明，征得完全同意并簽字，病程統計中要有專題談話統計。（2）本制度只適適用于第一類醫療技術準入。必須符合關于法律、法規、倫理道德。必須與醫院等級、功效、任務一致。必須是對應目錄中技術項目。不能開展安全性、有效性未經臨床證實技術項目要與科室專業技術水平相當。不能開展跨科室、跨專業技術項目。開展過程中，醫務科進行全程監管并做好監管統計。新技術、新項目立刻中止其中情行：醫療技術已被衛生部廢除或禁止；主要專業技術人員或關鍵設備、設施及其余輔助條件發生改變，不能正常臨床應用；發生與醫療技術直接相關嚴重不良后果；醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；醫療技術存在倫理缺點；醫療技術臨床應用效果不確切；省級以上衛生行政部門要求其余情形；分級護理制度住院病人可由醫師依照病情下達護理等級醫囑，分為特、一、二、三級護理并作標志，特、一級護理為紅色；二級護理為綠色；三級護理為白色。分級護理制度不只是護理人員制度，作為醫師下級別護理時，一定要掌握病情依據，不能盲目下，有人自認為聰明下一級護理就推卸了責任。往往忽略了不一樣級別護理，應有其對應病情依據及處理方法。假如是下一級護理，沒有對應方法（醫囑）就等于治療不到位。作為護士，應依攝影應級別護理要求該巡視巡視、該測量測量、該統計統計。比如：心肌梗死病人一案。有夜班提前把次晨體溫就劃上了，假如夜間患者出現了意外，病例被當場封存，將會造成假病歷事實。病情依據及護理要求特級護理病情依據（1）病情危重，隨時需要搶救病人。（2）各種復雜大手術或新開展大手術。（3）各種嚴重外傷，如大面積燒傷患者。2、護理要求（1）除患者突然發生病情改變外，必須進入搶救室或監護室，依照醫囑由監護護士或特護人員護理。（2）嚴密觀察病情改變，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道通暢，準確統計二十四小時出入量。（3）制訂護理計劃或護理重點，有完整護理統計，詳細統計患者病情改變。（4）認真細致做好各種基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。（5）備齊搶救藥品及器械，用物定時更換及消毒，嚴格執行無菌操作規程。值班、交接班制度值班醫師資格值班醫師必須是有執業資格本專業醫師。一、二線值班醫師實施坐班制，不得擅離職守。值班人員應隨時處于應戰狀態，尤其是夜間值班。交班：早交班、危重病人交接早交班時科室全體醫護人員參加。由科主任主持，交班內容當日總數，入出院人數危重數及術后情況手術數及術后情況當日手術者人數以及手術準備情況新入院病人科主任。護士長安排當日工作還要把當日值班中發覺家眷不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有放矢做好溝通同工作。危重病人交接要注意危重病人應床旁交接。病人病情改變本班對病情采取主要診療方法交班時病人主要病情表現下一班還需要哪些連續性治療以及注意哪下事項，要詳細，不能寫嚴密觀察病情改變交接雙班雙簽字注意事項值班醫師在下班前將危重病人病情統計在交班本及病程統計確保做到二十四小時有醫師值班（包含節假日和非辦公時間）。隨時處于應戰狀態。各科室要設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫師和主治醫師參加，二線值班由主任（副主任）醫師參加。進修生不充當值班醫師，值班醫師必須在值班室留宿。主管醫師應在下班前將危重病員病情和處理事項統計在醫師交班本、危重病人床旁交接班本及病程統計中，并向值班醫師床頭交接并簽字。值班醫師要負責本科內病員各項暫時性醫療工作，對急診入院病員進行檢驗、診療和對應治療，并完成病歷；搞好夜間查房；及時應邀完成會診任務；做好病員病程統計和醫療操作統計，尤其是危重病員病程統計要及時、詳細。值班醫師必須堅守崗位，不得私自離崗，如有工作上急事需暫離片刻，要向值班護士說明去向。護理人員請值班醫師對病員進行視診、處理時值班醫師必須立刻前往。危重病人搶救制度病危：組織器官臟器功效衰竭隨時有生命危險需要二十四小時監護病人。病重：組織器官功效障礙病人患者病危，應由主管醫師或值班醫師及時簽發《病危通知書》，《病危通知書》一式三份，由主管醫師或值班醫師向患者家眷或主事人交代病情并推行手續后，當面交家眷或主事人一份，報醫務科一份，病歷中保留一份，凡屬危重患者，要及時下“病危通知”及“下發病危通知書”醫囑，發病危通知要由主治醫師或主任（副主任）醫師決定。發病危或病重病通知后要及時下相關醫囑。任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。各臨床科室應依照專業特點制訂危重病例搶救常規及制度，搶救技術規范和搶救流程。對危重病人，醫護人員必須高度重視并及時采取主動方法進行搶救治療。日常一切搶救用具、藥品要定時檢驗及時補充，有序擺放，取拿方便，要處于備用狀態，隨時啟用。（不能上鎖，尤其搶救線路要通暢）。搶救由本專業職稱最高者指揮。低年資醫師及時通知高年資醫師，群體或者特大搶救應報科主任，醫務科、院領導以組織搶救。搶救中口頭醫囑，醫生要將藥名劑量清楚、準確表示，護士必須復述一遍，并得到認可，方能執行。但要注意全部診療活動中，只有搶救過程中才能口頭醫囑。適時溝通，假如家眷拒絕該項搶救方法時要通知，會發生哪些風險，形成什么后果，雙方簽字，時間要詳細到分鐘，通知書要另頁統計，不然通知沒有效力，既意味著沒有盡到通知義務。（患者自動出院，也應該推行）。及時書寫搶救統計。時間詳細到分鐘；要有病情改變，搶救理由，采取搶救方法一定要詳細，而且是動態，有藥品劑量路徑，用藥后效果，如心臟復蘇中胸外按壓，應統計起止時間、頻率、效果；最終統計全部參加搶救人員姓名、職稱。門診搶救也要按住院搶救統計要求書寫。搶救結果報醫務科。現在存在問題，搶救統計不及時、統計不準確如：60歲女性患者，5M被人刺殺胸背部，送往醫院搶救，搶救統計為：5點30分，病人情況、清創，5點40建立靜脈通道，7點20患者死亡。家眷告上法庭：就診時間是5點10分，搶救時間是5點30分。就診時病人呼之能應，手腳能動，沒有任何人拿手電筒，統計中雙側瞳孔對光反射消失。只有左手上建立靜脈通道。由以上三點認定，搶救統計是假，延誤搶救。盡管醫務人員盡職盡責，因為搶救統計不完善，造成賠償案例。關于搶救病人，現在有些人提出一個新觀點，家眷不要求停頓搶救時候，絕對不能停頓搶救，但我們必須要按規范搶救最少在30分鐘以上。重點要求：醫務人員表現—急；診療操作—快；人員數量—多；批量病人大型搶救—報；邊救邊溝通—談；藥瓶安瓶—存。病歷書寫基本規范與管理制度現在執行是病歷書寫基本規范。新版規范書寫基本要求中在原來客觀、真實、準確、及時、完整基礎上增加了規范，即任何不規范書寫及修改，意味著有行為違規性（組成醫療事故要件有三），一旦判定就有偽造病歷嫌疑，很輕易上升為醫療事故。新版《規范》在病程統計中增加了：有創診療操作統計；麻醉前訪視統計；麻醉后訪視統計；手術安全核查統計。手術同意書上經主治醫師與術者都要署名，還要求入院統計、首次病程、手術統計分別由誰來書寫。大家要明確自己權限。書寫病歷態度很主要。我寫了——應付（及時性）；寫完了——工作（準確性）；寫對了——（規范）；寫好了——（愛崗）；寫細了——(敬業)；寫精了——（貢獻）關于書寫病歷要明白，病歷管理是房屋永恒。伴隨社會發展，人們法律意識在增強，維權意識在膨脹，病歷醫教研作用是顯得很弱，反而證據作用比較強。寫病歷就是為自己在寫證據。寫我做，做我寫，規范修正改變。書寫病歷是醫師基本功，主要培訓醫生臨床思維，要求必須掌握。關于書寫病歷要轉變認識病歷是給他人看，是詳細表現你業務水平文字資料。應該報著主動態度去完成，被動書寫是不好。寫好病歷我們目標就是適宜技術用客觀真實規范統計來表現內涵質量。假如說診療技術分好中差，統計分好中差，那么好技術+好統計就等于追求目標。那么好技術+差統計就是等于內涵不能表現。那么差技術+好統計就是言過其詞。我們所做、所寫要能經起檢驗。醫患溝通制度醫患關系：是一個特殊人際關系，表現為不平衡和不平等，患者尋求一個尊重、關心，醫生尋求一個認可、自我價值實現感覺，需求不一樣，認識不對等，怎樣拉進醫患間距離？靠溝通。溝通三個層次：溝而不通，在生活中常見一個情景；溝而能通，需要掌握溝通知識與技巧；不溝而通，是溝通最高層次、最高境界，需要條件，經常在一起人或長久共同生活形成一個默契，如主刀醫生與器械護士，科主任與護士長，夫妻共同生活等。加強醫患溝通好處：在實際工作中，醫護人員如能和患者溝通非常融洽，不但可為治療疾病提供信息，促進疾病好轉，提升疾病治愈率，更主要還能及時化解醫患之間誤解和矛盾，降低醫患糾紛和醫療事故發生。所以說。做好醫患溝通是防范醫療糾紛最有效方法；是贏得病人滿意最好方法；是加速知名醫，辦名院最低廉方法：是處理“醫生難當”唯一路徑。所以，溝通要貫通于醫療全過程。醫療工作中溝通對象：包含患者、家眷、代理人等溝通內容：醫療、護理、搶救、門診、后勤等各個部門在醫患溝經過程中，醫護人員主要應向病人及家眷介紹所患疾病診療情況、主要治療伎倆、主要檢驗目標及結果，病情轉歸及其預后，一些治療可能引發嚴重后果、藥品不良反應、手術方式、手術并發癥及防范方法，醫藥費用清單等內容。并聽取病人及其家眷意見和提議，回答其所要了解問題。溝通形式：書面溝通、語言溝通、非語言溝通溝通技巧：經常在講溝通時候有一副圖——一把鎖和一把鑰匙，只要找準鎖芯，找準事情切入點或關鍵點，問題就會迎刃而解，就是說在溝通是要掌握兩個本事，一是掌握人心，把握人性；二是要透過現象看本質，如兩個人吵架，先坐著說——站著說——聲音越來越高，為何？一時發泄，二是用氣勢壓倒對方；再比如戀愛中男女，為何用低聲音說話？說明心理距離遠與近；要掌握溝通技巧，從第一印象開始。（1）、從第一形象就是溝通開始，（儀容、儀表、與患者距離、手勢、目光比語言溝通還主要）如穿著打扮另類，談吐低俗，舉止不雅，患者將會不信任。目光、眼神：很主要，對藝術能夠凝視，對人凝視是有威脅，只有戀愛中人才能夠凝視；走到另一個極端時候凝視，你撒謊了，把你謊言給逼出來。眼神要停留在眉宇之