為什么要寫好病歷第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四《侵權責任法》與新版《病歷書寫規范》當前醫療糾紛高發的根源是社會因素，這是醫院本身難以克服和改變的。由于醫患矛盾的不斷尖銳，醫療行為本身的高風險性，以及現行的法律法規提出的更高要求，醫院和醫務人員必須認識到目前處境危機，加強自我保護意識，嚴格執行醫院相關工作制度。病歷作為醫療行為的見證，自然而然成為醫院醫療質量檢查的重要內容，以避免病歷成為醫院舉證不能的直接原因寫好病歷保護自己第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四病歷日益為醫療機構所重視對過去的回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺有兩個規范性文件將病歷推向了重要的位置《醫療事故處理條例》《關于民事訴訟證據的若干規定》2002年，病歷在醫院管理中的重要位置顯現第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四病歷規范書寫的重要性（1）病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據商業保險理賠的根據醫保付費憑據醫療鑒定依據醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四病歷規范書寫的重要性（2）鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結論取決于鑒定人的知識、經驗和水平用于證明法律事實的證據——即送鑒材料第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四不規范的病歷——不定時炸彈第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四病歷規范書寫的重要性（3）病歷單純為醫院醫教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四病歷書寫常見的問題病歷記錄流于形式，缺項多或記流水賬現象首次病程錄中缺乏病例特點的提煉歸納，特別是電子病歷拷貝現象較普遍上級醫師查房分析、病情評估等不到位，審簽不及時病程錄中不能夠抓住有診斷價值或有鑒別診斷意義的癥狀體征追蹤描述重要的輔助檢查結果不及時追蹤，報告單返回后不及時更改醫囑，重要的醫囑變更不闡述理由電子病歷書寫不及時，前后矛盾；一“，”到底等等

第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四首次病程記錄：

是組成病案的一個重要內容。從格式上、內容上是目前最不統一。充分的體現出病案書寫技術的項目，從理論上講，也存在著先進性和落后性的問題，也最容易出現缺陷和不足。

首次病程記錄的設立，重點是培訓醫師的循證醫學的能力，

從培養醫師和教學的角度講，這是很重要的。首次病程記錄的目的則重視醫師對疾病診斷要開闊思路，許多病歷證明，即使做了鑒別診斷，仍有一些診斷上的失誤，尤其是一些較為復雜的疾病，同時，因為輔助檢查手段的多樣化和先進性，又使一些疾病診斷和鑒別診斷上降低了難度。第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四由接診的經治醫師在患者入院后8小時內完成。內容：記錄患者姓名、性別、年齡。①高度概括病情特點，重點突出，不要重抄現病史?？梢詫懸粋€自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點列出。②對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據。③除外傷（單純性）、有病理結果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷④為證實診斷和鑒別診斷應作哪些檢查及理由，根據入院時患者情況所作的診療計劃。

首次病程錄首次病程記錄中主訴、現病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名，無鑒別內容鑒別診斷表達模糊第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四2010年03月26日15：28

首次病程記錄患者：×××，男，56歲，以“外傷致右踝疼痛、腫脹1小時”為主訴入院。（一）病例特點：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。2、1小時前車禍致右踝扭傷，傷后不敢站里行走，右踝腫脹、疼痛劇烈。3、查體：體溫36.50C脈搏87次／分呼吸23次／分血壓130／80mmHg,精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環形壓痛，可聞及骨擦音，踝關節活動受限，足背動脈搏動好，足趾活動正常。4、X線示（2010.03.25.本院）：右內、外踝骨折并踝關節半脫位。（二）擬診討論：1、初步診斷：右內、外踝骨折并踝關節半脫位2、診斷依據：⑴車禍致右踝扭傷、疼痛、腫脹1小時。⑵環形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動受限。⑶X線示（2010.03.25.本院）：右內、外踝骨折并踝關節半脫位。

第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四3、鑒別診斷：⑴踝關節韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關節主、被動活動存在，X線可有內、外翻應力試驗陽性，表示韌帶損傷，但骨質無中斷。⑵病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可以看到骨破壞影像。（三）診療計劃：1、二級護理。2、普通飲食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運。4、化驗血常規、尿常規、凝血四項、肝腎功能、心電圖、胸片等。5、必要時請相關科室會診。6、若無手術禁忌證，行切開復位內固定術。主治醫師：×××住院醫師：×××第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四2010年08月02日10：00

首次病程記錄患者：×××，男，8歲；左側腹股溝無痛可復性腫塊4年余入院。(一)病例特點：1、小兒男童，慢性病程。2、4年前無明顯誘因出現左側腹股溝區可復性包塊，開始較小，在站立、哭鬧及咳嗽等增加腹壓時出現，平臥時可消失。左下腹包塊逐漸增大。無疼痛、發熱等癥狀。3、查體：雙肺及心臟聽診無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛。站立可見左腹股溝區有一約2.0cm×2.0cm的腫物，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內環口水平，腫物不再出現。右側腹股溝區未見異常。（二）擬診討論：1、初步診斷：左側腹股溝斜疝。2、診斷依據：⑴左側腹股溝無痛可復性腫塊4年余。⑵站立可見左腹股溝區有一約2.0cm×2.0cm的腫物，無觸痛，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內環口水平，腫物不再突出。第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四3、鑒別診斷：⑴睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進入腹股溝管內。包塊不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。不易觸及睪丸，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質感的睪丸。⑵精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但咳嗽無沖擊感，透光試驗陽性。（3）睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內，包塊小，邊緣清楚，用手擠壓時有脹痛感患側陰囊內觸不到睪丸。（三）診療計劃：1、三級護理。2、普通飲食。3、化驗血常規、尿常規、凝血四項、心電圖等。4、擇期行左側腹股溝疝疝囊高位結扎術。5、術后預防應用抗感染及營養支持藥物。主治醫師×××住院醫師：×××

第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四打印病歷內容及要求打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四打印病歷與手寫病歷是否可同時存在我們認為可以理由病歷書寫基本規范沒有禁止打印病歷需要手寫簽字有的病歷文件只能手寫第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四如何保證打印病歷的真實性及時打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現情況的怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫患雙方共同封存病歷醫患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現情況的時間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四其他特殊檢查、特殊治療的含義依按照《醫療機構管理條例實施細則》。特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢

查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。電子病歷基本規范由衛生部另行制定。本規范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》廢止。第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四電子病歷之特別要求（1）獨特的身份識別要求電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四電子病歷之特別要求（2）獨特的修改要求電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在