鞏固降壓地位，獨顯心血管優(yōu)勢中國高血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查結果顯示：

我國高血壓患者血壓控制率僅為8%覆蓋22個城市、100家三甲醫(yī)院納入心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科及全科共入組5186例接受降壓藥物治療的門診患者中國醫(yī)學論壇報.2009年11月12日血壓（mmHg）高?；颊撸汉喜⒐谛牟　⑻悄虿?、慢性腎病等患者血壓每提高20/10mmHg，心血管死亡率倍增年齡40-70歲,起始血壓115/75mmHg心血管死亡風險SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903-1913.248HOT研究：嚴格降壓可降低主要心血管事件的發(fā)生風險達到的舒張壓83mmHg051015202530危險減少%10510095908580HOT研究中最佳的舒張壓下降mmHg達到的收縮壓138mmHg051015202530170169150140130HOT研究中最佳的收縮壓下降mmHg危險減少%HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.循證醫(yī)學：降壓達標需要多種藥物聯(lián)合治療AASK MAP<92目標BP(mmHg)抗高血壓藥物平均使用數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗234UKPDS:英國糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究;MDRD:腎臟病飲食改良研究;HOT:高血壓最佳治療研究;AASK:非洲裔美國人的腎臟病及高血壓研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.指南推薦：聯(lián)合降壓可作為初始治療，尤其是在伴有高危因素的患者中為了達到目標血壓，大部分患者需要使用1種以上的藥物，可采用有效且耐受性好的藥物聯(lián)合治療采用單藥或兩個低劑量藥物聯(lián)合治療作為初始治療，之后如果需要則可以提高藥物的劑量或數(shù)量對于較高危的患者,目標血壓應更迅速達到，因此傾向于初始聯(lián)合治療，并快速調(diào)節(jié)劑量兩條治療路線低劑量單藥治療低劑量兩藥聯(lián)合治療輕度血壓升高低/中度心血管風險傳統(tǒng)目標血壓顯著血壓升高高/極高心血管風險更低的目標血壓如果沒有達到目標血壓先前的藥物全劑量轉(zhuǎn)換低劑量的不同藥物先前聯(lián)合藥物全劑量增加低劑量的第3個藥物如果沒有達到目標血壓全劑量的2-3個藥物聯(lián)合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個藥物聯(lián)合治療JournalofHypertension2007,25:1105–1187聯(lián)合降壓提出的兩個問題聯(lián)合降壓可給患者帶來何種獲益？哪種配伍才是理想的聯(lián)合降壓方案？聯(lián)合降壓的降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:1469–1474聯(lián)合降壓的血壓控制率顯著高于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.聯(lián)合降壓的安全性優(yōu)于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.CCB(20mg)/ARB(8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)發(fā)生與藥物相關不良事件的患者,n(%)10(7.7)12(9.4)不良事件的種類,n(%):潮紅3(2.3)1(0.8)頭痛、眩暈3(2.3)2(1.6)實驗室檢查異常2(1.5)8(6.3)胃腸道異常1(0.8)3(2.3)心悸0(0)1(0.8)外周水腫0(0)1(0.8)咳嗽0(0)1(0.8)聯(lián)合降壓獲得理想的量-效關系NephrolDialTransplant(2006)21:1469–1474劑量最大效應百分比（%）理想無不良效應療效積極探尋理想的聯(lián)合降壓方案ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB較β-阻滯劑+利尿劑更有效降壓Dahl?fBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.β-阻滯劑+利尿劑ACEI+CCB平均差異=1.9,P<0.0001時間(年)血壓(mmHg)6010001.02.03.04.05.0終點00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差異=2.7,P<0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB較ACEI+利尿劑的血壓控制率更高基線時的達標率37.237.9ACEI/HCTZN=5733達標率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7隨訪30個月時：P<0.001KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.CCB+RAS阻斷劑是理想的聯(lián)合降壓方案ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可獲得額外的心血管獲益NatRevCardiol.2009Apr;6(4):270-1CCB+RAS阻斷劑是理想的聯(lián)合降壓方案鈣拮燒抗劑CC齡B在降觸壓治央療中典的地臘位？指南中CCB的地位單藥治療中的地位聯(lián)合治療中的地位CCB降壓治療的療效和獲益降壓的獲益改善心血管預后波依定：獨具心血管優(yōu)勢的高血管選擇性長效CCB高血管選擇性更多心血管獲益ES害C/顫ES虜H2槍00吐7將鈣超拮抗槳劑臨怨床適萌應證母擴大優(yōu)先適應證ESH/ESC指南2003年2007年老年單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化妊娠婦女左室肥厚黑人高血壓冠狀動脈粥樣硬化Jo核ur忙na怕l共of情H漂yp雄er境te烈ns躺io回n升20傷07物,悶25析:1捉10東5–黃11韻87.二氫嘆吡啶劍類鈣吵拮抗剩劑無禮強制是禁忌裙癥與其絮他降土壓藥率物相捆比，澤二氫浩吡啶齡類鈣吧拮抗臥劑沒達有任倍何強味制性眉禁忌棕證，扁是臨炊床使窮用中障最安待全的醬一類刪降壓苦藥物強制性禁忌癥可能的禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β阻滯劑哮喘房室傳導阻滯（2或3級）外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運動員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導阻滯（2或3級）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄利尿劑（抗醛固酮劑）腎功能衰竭、高鉀血癥Jo予ur循na疫l債of糠H索yp什er哥te霸ns教io確n飯20陸07聲,此25肥:1庸10貝5–京11畏87杯.ES航C/航ES架H2館00賤7指南挑：適烏合CC寇B治療蹦的情逆況亞臨德床器桌官損敢害：LV蘆H糖AC構EI、CC家B、AR黎B無癥攤狀的炸動脈至粥樣豪硬化CC鋪B、AC論EI微量子白蛋蠶白尿AC丘EI、AR旁B腎功鍛能不堪全AC教EI、AR叉B臨床齊情況齒：IS恨H（老如年人廊）迫利殿尿劑尋、CC本B代謝翅綜合柜征AC拴EI、AR突B、CC槽B糖尿句病AC刮EI、AR務B妊娠CC梯B、甲輝基多乘巴、BB黑人守利愉尿劑筍、CC撒B臨床愉事件躺：既往褲卒中角任何并降壓擠藥物既往豈心肌限梗死BB、AC色EI、AR涼B心絞庭痛BB、CC析B心力吸衰竭警利尿領劑、BB、AC瓜EI、AR蓄B、抗州醛固賓酮劑房顫復發(fā)瞞性AR允B、AC淚EI永久丹性BB、非判二氫愚吡啶寶類CC神BES諒RD仇/蛋白褲尿AC蹈EI、AR窯B、襻偵利尿雹劑外周蹈動脈娛疾病CC傷B縮寫慢：LV冒H：左委心室進肥大收；IS稠H：單燃純性鑼收縮疾期高督血壓ES絮RD：終去末期蘿腎病顧；AC刮EI：血緞管緊棋張素妙轉(zhuǎn)換局酶抑源制劑AR肌B：血抄管緊殿張素餡受體定拮抗恭劑；CC渣B：鈣睜拮抗總劑；BB：β阻滯標劑Jo級ur偷na嬌l志of魂H膏yp濃er繭te哄ns仙io習n淋20紫07存,耐25諸:1順10緊5–嗚11辰87胃.中國睡高血娃壓指跪南：欲二氫系吡啶幻玉類CC衰B的適副應證類別適應證利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后β阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速ACEI充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿血管緊張素II受體拮抗劑2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽α阻滯劑前列腺增生，高血脂中國宗高血披壓防握治指志南修獲訂委領員會.中國毅高血歷壓防啞治指虜南.高血誼壓雜芳志20歐05，13（su毀pp煌l）:4叨2-淘43問.聯(lián)合荷方案百：從ES圓C/良ES事H2薄00坐3到ES弊C/付ES宰H2盟00姥7高血鑰壓治格療人滾類已肆經(jīng)戰(zhàn)墨勝的孟挑戰(zhàn)旗：目些標降稅壓值譽、優(yōu)盞化聯(lián)劈燕合治裂療ES禾H/馬ES醫(yī)C2匙00繭3和20洲07高血奶壓指田南對污高血拐壓聯(lián)背合治僻療推鋸薦藥辭物的嗚變化CC凝B藥物累基礎考地位道未有想動搖鈣拮抗劑ACEIα阻滯劑ARBβ阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑ACEIα阻滯劑ARB噻嗪類利尿劑β阻滯劑Jo墳ur奇na鈔l日of鏟H匆yp拾er聾te殊ns屆io麥n吉20奮07朵,鄉(xiāng)豐25象:1艘10捎5–黑11羊87熔.聯(lián)合墳方案億：從JS派H2弓00遙9到即銀將發(fā)逝布的ES去C2鋤00輛9鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑β阻滯劑ARBACEIJSH2009JS側H2刪00尿9輛gu斯id滅el滔in優(yōu)e.芳Hy棟pe輩rt閱en蘆si尺on賴R坦es捏ea柱rc影h路(2彩00環(huán)9)監(jiān)3萬2,譽6矮–1效020話09工E隙SC托r漆ep席or嶺t.鈣拮抗劑利尿劑ACEIARBESC2009特別協(xié)注意應該認堅持渴使用滔指南鍵推薦糟使用倦的降通壓藥頂物5大類基藥物看均可險作為敏起始植治療鍛藥物味使用也，并摩不意績味著決可以列不加根選擇廈地使舒用藥舅物，溉當然畢也不境是每意類藥楚物都大應該德有同川等即20伸%機會棍作為雜一線塞藥物忽使用應該陷根據(jù)毛臨床蠻試驗守的證束據(jù)原沒則、芳降壓虧作用壇與副跡作用辟，選柏擇對嚇患者良最為制合適聯(lián)的藥戴物在指聞南變刊更過序程中策，CC必B的地攪位不御斷鞏蓬固鈣拮讀抗劑CC嘴B在降罵壓治身療中鋼的地暢位？單藥治療中的地位聯(lián)合治療中的地位降壓的獲益改善心血管預后CC狂B降壓廳治療絹的療戶效和粥獲益高血管選擇性更多心血管獲益波依定：獨具心血管優(yōu)勢的高血管選擇性長效CCB指南砌中CC灘B的地牌位抗高宋血壓潔治療績的主描要獲鼻益源趨自降衣壓本簽身——騎20拐07該ES辛H/睛ES敵C高血斬壓指裳南國際繭大量拿隨機胳化對宗照的總降壓壞臨床雨試驗Ad羞va降nc訂es厚i側n餅tr嘉ea綠tm壤en猴t嫩of垃h理yp合er稱te盒ns陣io傾n.舒C牢HI款NA更P刃RE振SC悅RI獲PT志IO描N值DR奇UG請.講20絡04原:鞠P.糟32啞-3梁4收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風險減少38％冠心病減少16％總的主要心血管事件減少20％波依群定?24小時有效稿穩(wěn)定茶降壓Gi磚us跑ep綠pe鐵M仍an近ci俊a.胃L廁ou更rn權al感o雅f豪Hy娘pe犯rs澇io器n.勤2度00跑1,苗19狠:1始75舅5-魔17暗63鼻.190170150130110907050血壓（mmHg）診室血壓24h動態(tài)監(jiān)測血壓170±14106±4150±1692±9137±1282±6131±1279±6收縮壓舒張壓P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01波依榨定?在中補國患家者血扔壓達形標率救高達83賴.3題8%劉力象生等.中華五心血裕管病且雜志.2鄰00第4;惰32快:2秧91程-4盛.第一步+第二步=83.38%第二步第一步第三步第四步第五步44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%波依妨定?可有罪效降某低收臣縮壓命和舒槐張壓FA溜CT固S。Da據(jù)ta口o校n遲fi烤le丑.血壓(mmHg)下降17.5mmHgP<0.001150.094.9125.277.4020406080100120140160收縮壓舒張壓基線14W下降24.8mmHgP<0.001波依堵定?為基遮礎的覽聯(lián)合占治療舊保證質(zhì)血壓扇達標核率血壓達標率在三組之間兩兩比較無統(tǒng)計學顯著性血壓達標率78.778.679.030%50%70%聯(lián)合氫氯噻嗪聯(lián)合美托洛爾聯(lián)合賴諾普利8W80.580.574.512W90%FA扮CT剝S。Da雨ta末o浪n蜜fi鵝le網(wǎng).波依河定聯(lián)合AC渠EI較AC沫EI劑量妥加倍凈，菌降壓值效果汗更好入選豪的21稠7例高弟血壓猛患者竿隨機方接受愉依那鋪普利5m夏g和非瘋洛地秩平緩助釋片5m子g聯(lián)合懲治療鹽或依菌那普塵利10刻mg單藥粗治療6周聯(lián)合撕治療煎組SB勵P/喉DB立P與基江線相盾比，活降低14倍.2戰(zhàn)/1據(jù)0.暑6威mm王H忍g，顯睛著優(yōu)償于依嶄那普歉利單呢藥治括療組凱的9.土6/柏7.公4曲mm千H耽gEl犯li富ot飄t債WJ蜜,劍et煮a稍l.謀A熱m山J冊Hy版pe眠rt載en腔s哲19晨99忠;1乒2:銜69扇1-反6收縮壓舒張壓0-2-4-6-8-10-12-14-16血壓下降（mmHg)P<0.05P<0.0114.29.610.67.4波依定?5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108降壓織的主遇要目脊的是板減少稅心血向管事掘件風抽險對于職高血遠壓患爛者，慌治療朝的主世要目膜標是蒙最大母程度啞地減堡少心查血管訪疾病崗的長縫期總添危險逗性治療抖高血達壓的迎主要摸目的服是最的大限糖度地蒼降低微心血桿管發(fā)件病和妨死亡鄙的總超危險↓CV傍D中國高血壓防治指南ESH/ESC高血壓指南Jo廚ur形na查l胸of創(chuàng)H束yp伯er弦te廟ns寺io脅n技20億07文,撈25陡:1面10希5–干11招87測.中國割高血選壓防怨治指弄南.高血狂壓雜注志20孫05，13褲(s染up駕pl比):遙42交-4撞3.即將剃發(fā)布帶的JN籍C-撈8將更范加強俊調(diào)心激血管冶預后JN惡C-勇8的總嫩體趨袍勢：治療蚊推薦鏈將基伐于整漢體心改血管修危險究因素元的評罩估關注樣血脂鍬、肥骨胖、窩吸煙嚇、飲燭酒及株心理題因素關注都心血刪管預教后，等降壓晶只是育其中負一部婚分不僅繡是對價原指圣南的教修訂周，將駱更加埋注重設推薦妹的實趕施可執(zhí)聰行性可接叛受性治療慢流程海的標冰準化患者泳及對火應治蹄療策司略的代區(qū)分Ra蒜y浪To玩wn車se床nd識.2快00班9鋼AS塘H昂re笛po唇rt仆.Jo云ur梳na筑l跌of毅H梨yp驅(qū)er成te婆ns決io知n克20云09愈,熔27驢:1摘13款6–扛11殺51長效CC殘B在預糾防卒蟲中方財面優(yōu)默于AC霜EI與AR柜B11烈/2摘3537籍7/雜90耍486/么66渴316音/8曠2820異7/炮21閥9661趁7/鎖12圈97匠0AB僑CDAL灰LH彩AT愧a煮ceCA韻ME長LO并T險ac妥eJM姓IC販-BST感OP圣-2售a標ce小計(l酸-s耳qu腹ar賊ed風=0啦.0括%,胸P=琴0.報47散9)比較P=哀0.逼01衣6AR俘BCA棗SE朝-JMO液SE盼SVA鍵LU賞E小計(l伸-s稼qu直ar櫻ed男=5宏4.讓1.織0%棉,P失=0疤.1丹13捐)比較P=仰0.博48總體(l烈-s疼qu始ar祝ed傲=2鴉5.鑒4%婆,P畢=0個.1丟23緣瑞)比較P=奏0.剝00速01CC樹Bs較好試驗0.車20.岸52危險按比(95秩%可信潮區(qū)間)AC弄EI事件CC嶼Bs事件非CC暫Bs15AC服EI或安仿慰劑疊好0.樸82龍(0搜.7框1,唐0.塞94白)0.站76喊(0摘.2舊7,鴿2.撥18畝)0.悟99克(0鉤.4天9,本2.醬00叨)0.旨96知(0親.7乳9,歪1.紋18塑)0.非87勇(糠0.聚78謙,0兇.7茅9)1.辯59機(0鍬.6批2,壩4.湖06羨)7/燭23悟545釀7/港90動548/對67盒316拆/8釘2221馬5/引22序0570療3/界12蛾98膜91.渣29由(0湯88拋,1飯.8窯9)1.疾20墓(0項.7做6,店1.賽89曾)0.兩87朵(0翼.7洲4,悔1.嚴03挖)0.鐘95摔(0掘.8槳2,末1.戲10更)0.擴86粉(0蜘.8場2,墻0.巷9)47話/2扁35飄436邁/6業(yè)8132學2/錦76號4940瞇5/避10收68小435屆05逼/9睡45晝5960武/2皆34輛942丙/6鍵7128塊1/非75手9638健3/磨10淡61棒627喇8/甩88億12班6CC繼B顯著學降低寫心力寄衰竭稻風險Jo糾ur趣na身l伙of醬H竹yp抓er膽te映ns米io鋼n幅20各09牲,魚27移:1早13則6–榴11汪51研究IDOR（95%）事件事件CCBsNCCBs小計安慰劑比較小計利尿劑/β阻滯劑比較小計比較小計比較總體比較傾向CCBs傾向NCCBsCC騰B顯著廚降低救冠脈莫血運印重建梁風險Jo諷ur授na夾l關of擱H猛yp叛er批te胖ns兩io成n育20想09輩,毅27陵:1話13擴6–降11級51傾向CC協(xié)Bs傾向NC堆CB瞎s研究IDOR（95%）事件事件CCBsNCCBs

小計安慰劑比較小計利尿劑/β阻滯劑比較小計比較總體比較CC潛B可降裹低心瞞血管散死亡樹風險傾向CC蔥Bs傾向NC功CB脫sJo柱ur羞na效l峽of亂H調(diào)yp渣er淚te雁ns色io壘n敗20然09歪,扒27憐:1明13卷6–段11療51研究IDOR（95%CI）事件事件

CCBsNCCBs二氫吡啶類非二氫吡啶類小計小計總體比較比較比較傾向CCBs傾向NCCBs研究IDOR（95%CI）事件事件

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