一、創(chuàng)傷概述目前一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個(gè)普遍問(wèn)題！2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬(wàn)，占全球死亡總數(shù)的9％。目前二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)2000年全球不同年齡組死亡原因與創(chuàng)傷的關(guān)系目前三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)2000年全球高收入國(guó)家不同年齡組死因與創(chuàng)傷關(guān)系目前四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)全球創(chuàng)傷相關(guān)死亡原因排序及負(fù)擔(dān)的變化目前五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、統(tǒng)計(jì)信息中心、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心完成；每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡約70～75萬(wàn)人，占死亡總數(shù)的9%左右；是繼惡性腫瘤、腦血管病、呼吸疾病和心臟病之后的第五位死亡原因；每年因傷害而就醫(yī)約6200萬(wàn)人次，直接醫(yī)療費(fèi)達(dá)650億元。2007年8月中國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布《中國(guó)傷害預(yù)防報(bào)告》目前六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒目前七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)Lancet2008;372:1765–1773目前八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)道路交通事故是和平時(shí)期創(chuàng)傷的主要原因目前九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)廠礦企業(yè)容易發(fā)生重大傷亡事件目前十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)個(gè)人間暴力傷害事件逐漸增加目前十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)頻發(fā)的自然災(zāi)害容易產(chǎn)生大量傷員5.12汶川地震傷亡人數(shù)：遇難69225人，受傷374640人，失蹤17939人

目前十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)恐怖活動(dòng)已經(jīng)離我們不遠(yuǎn)！目前十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治水平是醫(yī)學(xué)界的重大挑戰(zhàn)！嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致高的病死率和致殘率！目前十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的三個(gè)死亡高峰院前急救與急診室處理ICU處理目前十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)二、嚴(yán)重創(chuàng)傷急診處理的原則目前十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)快速評(píng)估和及時(shí)的生命支持全面系統(tǒng)的創(chuàng)傷評(píng)估目前十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)1.快速評(píng)估和及時(shí)的生命支持A——Airway：氣道安全性評(píng)估及維護(hù)，頸椎保護(hù)B——Breathing：呼吸功能評(píng)估和呼吸支持C——Circulation：循環(huán)功能評(píng)估與支持，控制出血D——Disability：神經(jīng)功能狀態(tài)E——Exposure：暴露與保溫目前十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)A.氣道安全性評(píng)估和維護(hù)原因：昏迷，頜面部傷，喉和氣管損傷，誤吸等等評(píng)估方法：視、聽(tīng)、感、觸處理：手法開(kāi)放、口鼻咽氣道、喉罩、氣管插管及切開(kāi)等目前二十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)A.頸椎保護(hù)“有罪推定”原則：復(fù)合傷、昏迷、鎖骨以上鈍性傷者有效保護(hù)：頸托和其它器械制動(dòng)篩查排除：MSCT是金標(biāo)準(zhǔn)，X片、MRI目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)B.呼吸功能評(píng)估和呼吸支持方法：視、觸、叩、聽(tīng)評(píng)估內(nèi)容：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸處理措施：監(jiān)測(cè)SpO2，治療張力性氣胸，給氧，氣管插管和機(jī)械通氣目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)C.循環(huán)功能評(píng)估和支持失血是創(chuàng)傷患者早期最常見(jiàn)的死亡原因；快速評(píng)估患者的失血程度（意識(shí)/脈搏/皮膚顏色）注意常見(jiàn)的出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、骨折等注意特殊人群：老年人目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)建立靜脈通路：多條外周靜脈或者中心靜脈化驗(yàn)：血型、血常規(guī)、交叉配血控制明顯的外出血液體復(fù)蘇：乳酸林格氏液，膠體液，血液制品C.循環(huán)功能評(píng)估和支持目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)止血帶是控制大出血最簡(jiǎn)單有效的措施JTrauma.2012;72:86–93.目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)嚴(yán)重開(kāi)放性骨盆骨折臨時(shí)固定止血目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)D.神經(jīng)功能評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)可以用AVPU、GCS。意識(shí)障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用藥物。目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)E.暴露與保溫徹底暴露利于對(duì)患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致低體溫的常見(jiàn)因素。目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)減少失血與補(bǔ)液液體加溫環(huán)境保溫軀體保溫主動(dòng)升溫E.暴露與保溫目前三十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)首次評(píng)估中的輔助檢查常規(guī)監(jiān)護(hù)：血壓、心電、呼吸頻率、脈搏氧飽和度血檢查：血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、動(dòng)脈血?dú)饽蚬埽罕O(jiān)測(cè)腎臟灌注，尿量及尿性狀胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血ECG：心率、心律、心肌缺血損傷床旁X線檢查：胸部和骨盆正位，頸椎側(cè)位床旁超聲：FAST檢查（腹腔、胸腔、心包）目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的懸吊式X線攝片裝置目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)創(chuàng)傷復(fù)蘇室配置的全身攝片機(jī)LodoxStatscanEmergMedJ,2014Dec9.目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)肝臟右腎積液腸管創(chuàng)傷早期的FAST檢查（focusedassessmentwithsonographyfortrauma）●歐洲和亞洲最早應(yīng)用超聲于創(chuàng)傷評(píng)估●北美最早的應(yīng)用報(bào)告是1992年●ATLS教程的內(nèi)容●東部創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦作為排除腹內(nèi)出血的首選方法●FAST能指導(dǎo)治療、節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用，減少放射線暴露目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元應(yīng)該常規(guī)配置超聲機(jī)目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)2.全面系統(tǒng)的評(píng)估在快速評(píng)估結(jié)束、生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行；詳細(xì)病史的獲??；從頭到腳的檢查（含全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查）；X線檢查；化驗(yàn)；CT等檢查。目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)病史A：Allergies（過(guò)敏）M：Medicationscurrentlyused（當(dāng)前用藥）P：Pastillnesses/Pregnancy（疾病與妊娠）L：Lastmeal（最后進(jìn)餐）E：Events/Environmentrelatedtotheinjury（創(chuàng)傷發(fā)生當(dāng)時(shí)的有關(guān)情況）目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)從頭到腳的檢查——“CRASHPLAN”C=Cardiac心臟R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spine脊柱H=Head頭部P=Pelvic骨盆L=Limb肢體A=Artery動(dòng)脈N=Nerve神經(jīng)目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)ScandJTraumaResuscEmergMed,2014,22(1):54.多排螺旋CT（MSCT）在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期處理中具有重要價(jià)值目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)三、常見(jiàn)問(wèn)題和失誤目前四十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)氣道維護(hù)和呼吸支持問(wèn)題未有效地控制創(chuàng)傷出血休克復(fù)蘇中的失誤沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的創(chuàng)傷評(píng)估（漏診/延誤診斷）輔助檢查選擇的問(wèn)題手術(shù)決策與手術(shù)時(shí)機(jī)抗感染的策略……目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)失誤之一：氣道維護(hù)和呼吸支持問(wèn)題目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)1.未警惕氣道安全性和及時(shí)建立可靠的氣道重型顱腦損傷（昏迷，顱底骨折）頜面部損傷（分泌物多，腫脹）頸部損傷高位脊髓損傷持續(xù)低血壓、低血紅蛋白飽餐后受傷使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物

……目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(2):138-142.目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)2.未注意維持有效的呼吸功能持續(xù)低氧是創(chuàng)傷患者病情突然惡化的最常見(jiàn)原因！未警惕導(dǎo)致呼吸功能不全的常見(jiàn)因素（氣道安全，顱腦、胸部及脊髓創(chuàng)傷，多發(fā)傷，休克等）未注意早期識(shí)別低氧血癥未給予可靠的呼吸功能支持目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)3.人工氣道常見(jiàn)的失誤和意外人工氣道管徑過(guò)小人工氣道堵塞（氣道分泌物，濕化，留置時(shí)間）人工氣道異位（過(guò)深，過(guò)淺，意外拔管）氣囊問(wèn)題（壓力不足或過(guò)高，破裂）目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)失誤之二：未有效地控制創(chuàng)傷出血目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)1.未能正確判斷出血程度和部位對(duì)失血程度估計(jì)不足對(duì)創(chuàng)傷出血的常見(jiàn)部位認(rèn)識(shí)不足對(duì)確定出血部位缺乏規(guī)范的程序未能合理使用檢查手段目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)2.未及時(shí)采取確切有效的止血手段未妥善固定骨折縫合止血和加壓包扎不到位未當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行手術(shù)干預(yù)在保命和保肢上未能權(quán)衡輕重未注意凝血病的早期防治目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)失誤之三：休克復(fù)蘇中的失誤目前五十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)1.對(duì)創(chuàng)傷休克及程度判斷不準(zhǔn)確未認(rèn)識(shí)到隱匿性休克對(duì)低血壓沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的評(píng)估對(duì)血容量的判斷缺乏認(rèn)識(shí)和手段對(duì)心臟因素沒(méi)有進(jìn)行評(píng)估目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)2.液體復(fù)蘇策略的問(wèn)題未進(jìn)行足夠的液體復(fù)蘇在有效控制出血前過(guò)度復(fù)蘇誤解低壓復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇液體復(fù)蘇終點(diǎn)的問(wèn)題目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)3.其它問(wèn)題未有效控制出血沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行反復(fù)評(píng)估血管活性藥物使用不當(dāng)未及時(shí)足量補(bǔ)充凝血底物（血漿等）對(duì)創(chuàng)傷后的膿毒性休克認(rèn)識(shí)不足目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)失誤之四：沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的創(chuàng)傷評(píng)估目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)1.沒(méi)有進(jìn)行全面的評(píng)估從頭到腳的全面評(píng)估——“CRASHPLAN”綜合使用各種有效的評(píng)估手段（體檢、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查）C=Cardiac心臟R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spine脊柱H=Head頭部P=Pelvic骨盆L=Limb肢體A=Artery動(dòng)脈N=Nerve神經(jīng)目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)2.沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行反復(fù)的評(píng)估病情是隨時(shí)可能變化的！創(chuàng)傷患者只進(jìn)行單人、單次的評(píng)估很容易遺漏！常見(jiàn)的臨床情況—“前面查過(guò)還正常的嘛！”在各個(gè)環(huán)節(jié)點(diǎn)要重新評(píng)估（病情變化、定時(shí)、交接班）要重復(fù)進(jìn)行各種輔助檢查（體檢、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查）目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)忽視頸椎損傷可能與保護(hù)目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)膈肌破裂、膈疝漏診1例目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)骨盆骨折、直腸損傷、后腹膜感染漏診1例目前五十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)失誤之五：輔助檢查選擇的問(wèn)題目前六十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于十六點(diǎn)CT檢查的決定：過(guò)份依賴，過(guò)于保守，準(zhǔn)備不足X攝片：床旁與轉(zhuǎn)運(yùn)檢查，與CT比較，攝片部位