口腔門診病歷首頁口腔門診病歷首頁/NUMPAGES99/9口腔門診病歷首頁口腔門診病歷首頁口腔病歷號:PatientID:門診病歷首頁Newpatientdentalhistoryform了解您的個人資料有助于我們為您提供更好的服務，制定更安全的治療方案，達到最佳的治療效果，您的信息絕對嚴格保密，請您仔細閱讀，并用正楷字填寫以下內容，謝謝合作！Itisimportanttoknowdetailsofyourmedicalhistoryasthesecouldaffectthesuccessofyourdentaltreatmentandhowwecanprovideyouwitheffectivetreatmentsafely.Pleasenotethatalltheinformationonthismedical&dentalhistorywillremainstrictlyconfidential.PleasecompleteinCAPITALLETTERS.個人信息PatientDetails姓名：Name:性別：Gender:年齡：Age：出生年月日：年月日D.O.B:YYMMDD民族：Minority:職業：Occupation:家庭住址：HomeAddress：介紹人：Reference:聯系電話：Phone:客戶來源：附近居住/工作路過/路牌別人介紹Source:網絡其他緊急聯系人：EmergencyContact:聯系電話：Contactnumber:過敏史AllergyHistory:藥物Medicine：食物Food：其他Others：系統性疾病史MedicalHistory(請在下面打勾Pleasetick“√”)心臟病HeartDisease○否N○是Y甲亢ThyroidProblems○否N○是Y心臟起搏器CardiacPacemaker○否N○是Y腎臟疾病KidneyDisease○否N○是Y高血壓Hypertension○否N○是Y肝炎HepatitisorLiverDisease○否N○是Y糖尿病Diabetes○否N○是Y惡性腫瘤MalignantTumor○否N○是Y獲得性免疫缺陷HIV/AIDS○否N○是Y重大手術史MajorOperation○否N○是Y出血性疾病ExcessiveBleeding○否N○是Y骨質疏松癥Osteoporosis○否N○是Y癲癇史Epilepsy○否N○是Y其他Others:以上全否‘NO’forall:()女性患者Forfemale：您是否懷孕？Areyoupregnant?（○否N○是Y）您是否長期服用某種藥物？如阿司匹林，可的松等。（○否○是）如果有，請列出：Areyoutakinganymedications,pillsordrugs?（○No○Yes）Ifyes,pleaseexplain:我已認真填寫表格，保證所有內容屬實。我已充分了解信息錯漏對健康的危害，自愿承擔因信息錯漏不實而導致的不良后果。Tothebestofmyknowledge,thequestiononthisformhavebeenaccuratelyanswered.Iunderstandthatprovidingincorrectinformationcanbedangeroustomy(orpatient’s)health.Itismyresponsibilitytoinformthedentalofficeofanychangesinmedicalstatus.客戶/監護人簽字：與客戶關系：SignatureofPatient/Guardian: Relationship:日期：年月日Date：YYMMDD

口腔檢查表圖例說明齲損或陰影冠修復體充填缺失樁核牙冠伸長移位，傾斜其他情況請用文字標注說明：1、軟垢指數：01232、牙石指數：01233、牙齦指數：01234、恒牙列○乳牙列○混合牙列○5、有無活動義齒修復體？（○有，○無）若有，請記錄：6、有無種植修復體？（○有，○無）若有，請記錄：初診病歷就診時間：20年月日貼X線