醫療質量管理（ＰＤＣＡ）課題名稱：提高醫務人員手衛生依從性科 室：新生兒科成立時間：201６年４月編 號：提高醫務人員手衛生依從性精品文檔交流標準預防是防控醫院感染的基本理念，其包括的措施能有效地防控患者和醫務人員發生醫院感染，手衛生是排在這些措施中首位措施。手衛生是指清除或破壞手表面皮膚微生物的方法，為洗手、手消毒或外科手消毒的總稱。手衛生與醫院感染之間的關系非常密切，是預防、控制和降低醫院感染最簡單、最有效、最方便、最經濟的方法。。在醫院感染的防控工作中，除標準預防外，還要根據傳播途徑的不同，采取額外預防措施，對醫務人員，特別強調在對患者的診療前和（或）后應注意洗手或手衛生消毒。以避免疾病在醫護和病人間的傳播和交叉感染的發生。通過加強手衛生，可節約大量的衛生資源，手衛生有良好的成本效益。同時，由于加強手衛生，可減少醫院感染的發生和醫院感染的爆發。不僅可減少患者的痛苦，挽救患者的生命，減少患者的經濟負擔，縮短患者的住院時間有重要的意義。甚至關系到醫院的生存和發展，具有較高的社會效益。醫務人員的手衛生規范的管理，將使醫務人員的手衛生的理念和措施發生重大的變革，并改變醫院管理者、醫務人員的手衛生意識，提高醫務人員手衛生的依從性，為防控醫院感染，保障患者和醫務人員自身的安全起到重要作用。一．選題理由：新生兒是一個很特殊的科室，NICU患兒年齡小，抵抗力低，而護士需要同時護理幾名患兒，更易造成交叉感染。我科醫護人員手衛生依從性差，為提高醫護人員手衛生依從性，我科于2016年將PDCA循環應用到醫院手衛生管理中。二．成立專案改善活動小組精品文檔交流小組成員有新生兒科的 7名醫生及護士組成，科主任擔任組長，負責整個小組活動，監控醫生及監控護士為小組活動的技術指導并負責監測活動過程的措施執行情況。 7名醫生及護士中，1名為副主任醫師，2名為主治醫師，2名為主管護師，2名為護師。活動包括選題、調查分析、設定目標、制定與實施措施、效果評價和總結等幾個階段。小組根據進程選擇開會時機，對各個階段的活動進行總結、評價。三、活動進度具體專案改善活動進度表如下：精品文檔交流精品文檔交流四．現狀調查1、現行手衛生流程圖如下：2、手衛生依從性低的原因專案小組自行設置調查表格，調查項目原因是：①未能熟悉掌握手衛生指征；②洗手設施不完善；③考核機制不完善；④新進人員培訓不足；⑤工作忙碌，無時間洗手；⑥參加人員數量不足；⑦其他。全組組員作為調查員，監督醫護人員每日手衛生情況，數據收集的時間為5-2至5-29，調查結果如下：問題 例數 百分比 累計百分比精品文檔交流未能熟悉掌握手衛生指征2532.9%32.89%洗手設施不完善2026.3%59.21%考核機制不完善1418.4%77.63%新進人員培訓不足79.2%86.84%工作忙碌，無時間洗手56.6%93.42%參加人員數量不足33.9%97.37%其他22.6%100.00%合計76注：隨機抽樣300例，其中正確完善手衛生例數為 224例，現況值為74.7%五．目標設定根據柏拉圖分析法的“二八定律”，未能熟悉掌握手衛生指征、洗手設施不完善、考核機制不完善占77.63%，將此三大情況列為本次專案改善重點。結合小組成員組內評分（其中組員的能力是通過專業知識、精品文檔交流溝通能力、配合度、科室人際關系方面進行評估，預計改善能力為79%），計算目標值。目標值設定目標值=現況值+（1-現況值）×改善能力×改善重點目標值=74.7%+(1-0.747）×79%×77.63%=90.2%目標設定為至 2016-10-16，新生兒科手衛生依從性從 74.7%提高到90.2%。六．原因分析運用頭腦風暴法分析新生兒科醫護人員手衛生依從性差的原因人員制度未能熟悉掌握手衛生指征考核機制不完善未熟悉七部洗手法缺乏正確洗手知識科室監控欠有力擔心清潔用品安全性獎懲制度不完善工作忙碌，無時間洗手參加人員數量不足手衛生依從性差帶教實習生未規范示范洗手設施不完善洗手氛圍不足新進人員培訓不足環境培訓七．制定、對策實施精品文檔交流對策名稱1、加強培訓2、提高保護意識對策一主要因素未能熟悉掌握手衛生指征改善前：對策實施：1、沒有提高醫護人員自我保護意識實施者：全體醫護人員2、相關知識培訓較少負責人：蔡蕊、胡玉散對策內容：實施時間：2016-7-14至2016-9-61、每季定期進行手衛生的培訓及考核，經常性以各種方式現場提問， 實施地點：新生兒科采用各種不同培訓方法進行培訓，促使科室人員熟悉手衛生知識及方法。2、在各科室走廊、病房張貼手衛生宣傳畫，包括洗手流程圖及洗手指針宣傳圖，反復強調手衛生重要性，提高全體醫護人員自我保AP D護意識，從而提高手衛生依從性。C精品文檔交流對策處置：對策效果確認：1.經過實施確認，以上措施可行。未掌握洗手指征的發生頻次由改善前為2.加強質控，監控醫生及護士暗中監25次，改善后為5次。測手衛生依從性。對 策 名 稱 1.完善洗手設施配備 2.增加干手設備對策二主要因素 洗手設施不完善改善前：對策實施：1、病區內無洗手臺。實施者：全體醫護人員2、醫生辦公室、護士站無干手、速干手負責人：科主任消毒劑等設備。實施時間：2016-7-14至2016-9-6對策內容：實施地點：新生兒科1、向上級領導提出逐步改造手衛生設施申請，對增加洗手設施提出具體建議。2、在配藥室、護士站、醫生辦公室等增設干手、速干手消毒劑等設備。3、現有條件下保證每個床位每個區域配備有快速手消毒劑，方便醫務人員取用，APD并每周檢查保證在有效期內。C精品文檔交流對策處置：經過實施確認，以上措施可行。 對策效果確認：1、新病區將每個病區內增設洗手臺。 洗手設施不完善引起未及時完善手衛生由2、在配藥室、護士站、醫生辦公室等增 改善前的20次下降至6次。設干手、速干手消毒劑等設備后醫護人員可按手衛生指征要求及時完善手衛生。對策名稱 1、制定專科培訓計劃 2、完善定期考核及獎懲制度對策三主要因素 考核機制不完善改善前：對策實施：1、完善培訓后固定考核制度實施者：全體護士2、未參加考核及考核不合格無獎懲制度負責人：蔡蕊、胡玉散對策內容：實施時間：2016-7-14至2016-9-61、每月科室進行自查、打分，計算出當實施地點：新生兒月醫護人員手衛生合格率。2、根據考核制度對不合格人員做出一定DPA程度上的經濟懲罰。C精品文檔交流對策處置：經過實施確認，以上措施可行。 對策效果確認：加強對手衛生的理論培訓并做好考核 考核機制不完善由改善前 14次下降至2次。九．效果確認1、目標達成情況改善前心電監護設置正確率為 74.7%，設定目標是90.2%。改善后心電監護設置正確率為 92.8%，達到預期目標。圖一：改善前、中、后數據對比項目改善前改善中改善后統計日期5-2至5-297-20至8-108-10至9-6數據資料300例285例278例正確率74.7%88.5%92.2%圖二：改善前后及目標值對比精品文檔交流十、標準化.科室主任、護士長加強監管，定期自查，發現問題及時整改。每月邀請院感科到我科監督、監測與指導，使手衛生工作真正得到落實。醫務人員熟練掌握“六步洗手法真正將其應用到具體工作中，做到雙向防護。加強教育培訓，掌握手衛生知識。發揮科室醫院感染管理小組成員的積極性，經常性地以各種方式如現場指導、提問等對各級人員采用不同形式的教育培訓方式進行培訓，促使廣大工作人員熟練掌握手