精品文檔4.5.1.1由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。【C】.有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。.實施評估的醫務人員具備法定資質。.有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。【B】符合“C”，并.依據患者病情評估的結果，為患者制訂診療方案提供依據和支持。.職能部門對上述工作履行監管職責。【A】符合“B”，并持續改進評估質量，為患者提供同質化服務。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并;存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并;改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.2.1按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。【C】.有適用的臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診療活動。.規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行為。.對醫務人員進行相關培訓與教育。【B】符合“C”，并職能部門履行監督職責，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種。【A】符合“B”，并.重點病種質量控制有效。.診療行為規范，醫療質量持續改進。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.2.2根據病情，選擇適宜的臨床檢查。【C】.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。.進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。.依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。【B】符合“C”，并有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。【A】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續改進。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.2.3規范使用與管理抗菌藥物。【C】.有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度。.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范。.實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。.定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。【B】符合“C”，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。【A】符合“B”，并.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規定。.醫院信息系統支持抗菌藥物管理。首次：內部審核（自我評價）結果：□【^\□【B】符合“C"，并；□【A】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：口【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：精品文檔4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范。【C】.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范，方便查詢。.有評價用藥情況的記錄。.按照規范與程序使用激素類藥物及血液制劑。【B】符合“C”，并有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現象。.有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。首次：內部審核（自我評價）結果：□【^\□【B】符合“C"，并；□【A】符合“B”，并;存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：口【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并;改進措施：改進成效：日期:內部審核人:

日期:精品文檔4.5.3.1加強住院診療活動質量管理。【C】.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。.根據床位、工作量、醫師的資質層次分成診療小組。.診療小組的組長由高年資主治醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。【B】符合“C”，并.診療小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。.有院科兩級的診療質量監督管理，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并持續改進診療工作，確保醫療質量與安全。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫師負責評價與核準。【C】.根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。.根據檢查結果分析判斷。適時調整診療方案。并分析調整原因和背景。.上述診療活動由高年資主治醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。【B】符合“C”，并.上述診療活動由高級職稱醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。.有院科兩級的質量監督管理，對存在問題及時反饋。。【A】符合“B”，并監管檢查有成效，上級醫師對診療方案核準率295%首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.4.1有院內會診管理制度與流程；有醫師外出會診管理制度與流程。（會診時限與2.3.4.3標準條款的要求相同）【C】.有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。.對重癥與疑難患者實施多科聯合會診。【B】符合“C”，并.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質量。.有醫師外出會診管理的制度與流程。【A】符合“B”，并.主管職能部門履行監管職責。.對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.5.1醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。【C】.有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。.經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。.為患者相應的社區醫師提供治療建議方案。【B】符合“C”，并.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續性。.職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。【A】符合“B”，并.對隨訪工作有追蹤，持續改進有成效。.首次隨訪由經治患者的醫師及其上級醫師負責。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.5.2出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。【C】患者出院小結記錄主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫師簽名。【B】符合“C”，并.主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。.職能部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。【A】符合“B”，并持續改進有成效，出院小結295%符合規范。首次：內部審核（自我評價）結果：□【^\□【B】符合“C"，并；□【A】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：口【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。【C】.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。.有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。.進行質量與安全管理培訓與教育。【B】符合“C”，并.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。【A】符合“B”，并有完整的質量管理資料體現持續改進成效。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并;存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并;改進措施：改進成效：日期:內部審核人:

日期:精品文檔4.5.6.2醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。【C】.醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。.定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力與質量水平。【B】符合“C”，并根據醫院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。【A】符合“B”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。首次：內部審核（自我評價）結果：□【^\□【B】符合“C"，并；□【A】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：口【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.6.3根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。【C】.有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。.將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。.病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。.將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。.有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。【B】符合“C”，并.有住院病歷質量監控與評價的信息化系統。.職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。【A】符合“B”，并甲級病歷率290%,無丙級病歷。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。【C】.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。（2）有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。【B】符合“C”，并相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。【A】符合“B”，并平均住院日達到衛生行政部門設定的控制目標。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。【C.】.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。.有職能部門監管。【B】符合“C”，并職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。【A】符合“B”，并根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并;存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并;改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.7.1新生兒病室符合規范。【C】.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區域分開，功能流程合理。.新生兒病室床位數滿足患者醫療救治的需要，符合相關規范，做到一床一患。.新生兒病室設備設施符合相關要求，至少應當配備負壓吸引裝置、新生兒監護儀、吸氧裝置、氧濃度監護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備，配備吸氧濃度監護儀和供新生兒使用的無創呼吸機。【B】符合“C”，并新生兒病室設施、設備定檢查保養，保持性能良好。【A】符合“B”，并新生兒室建設與管理符合規范要求，滿足診療需要。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.7.2醫護人員配備符合要求，人員梯隊結構合理。【C】.醫師人數與床位數之比應當為0.3：1以上。.由具有3年以上新生兒專業工作經驗并具備兒科副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任負責人。.護士人數與床位數之比應當為0.6：1以上。.由具備主管護師以上專業技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任負責人。【B】符合“C”，并人員梯隊結構合理。【A】符合“B”，并有人員應急調配機制，滿足臨床應急需求。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并;存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并;改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.7.3新生兒室感染管理符合規范。【C】.有醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范。.工作流程符合醫院感染控制原則。.新生兒室醫務人員知曉上述制度、規范和流程，并落實。.嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。.每個房間內至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。【B】符合“C”，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并持續改進有效果。首次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：□【C】；D【B】符合“C"，并；口【八】符合“B”，并；改進措施：改進成效：內部審核人： 日期：

精品文檔4.5.8.1執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”。【C】.執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執行制度與流程。.規范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發生的不良反應有處置預案，藥劑科門能提供必要的信息支持。.對腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過病例討論確定。.藥劑科門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。【B】符合“C”，并有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并.有對腫瘤化學治療等特殊藥物使用實施分級管理。.對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理至每名醫師。首次：內部審核（自我評價）結果：□【0:□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并存在問題：內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：口其】；口【8】符合【C】，并；口^】符合【B】，并改進