第院感存在問題原因分析及整改措施院感存在問題原因分析及整改措施1

一、規范無菌物品的消毒

1、按照設備清潔程序清潔手術室設備，并重視清潔質量;

2、標準化包裝，包裝的尺寸、重量、形狀和外包裝符合規定要求;

3、取消浸泡設備，如果需要浸泡滅菌(設備少且不耐高溫)，則需要2個浸泡托盤，一個已經滅菌，另一個正在滅菌;

二、加強重點部門的管理

1、規范重點部門進程，監督相關制度的執行

2、重視階段管理方法，對于將會造成院內感染的眾多要素開展排摸

3、切實加強耐藥菌的檢測，防止和操縱耐藥菌的擴散。

三、加強職業防護

1、重點部門完善防護用品，例如防滲圍裙、衣服、褲子、鞋子、防護眼鏡、防護面罩等;

2、深化注重醫護人員上下班期內務必采用規范防范措施。

四、加強職業暴露的管理

1、對醫護人員開展有關專業知識的學習培訓

2、如發生職業暴露后按流程開展解決和匯報，并依據曝露的狀況采取相應的解決對策。

五、加強環境衛生及污水污物的管理

1、進一步規范醫療廢物的分類、收集、運輸和登記，在醫療廢物上標上“五防”標志(老鼠、蒼蠅、蟑螂、防漏、雨水清洗)。

2、避免醫療廢物泄露。

3、提升廢水余氯的檢測。

院感自查常見問題整改措施院感存在問題整改措施2通過對基層醫療機構醫院感染管理存在問題的分析，提出了加強醫院感染管理的一些切實可行的方法，包括強化醫院感染意識，重視醫院感染管理工作;完善監控網絡，使醫院感染控制得以加強和規范化;提高人員素質等是基層醫療機構醫院感染管理工作健康發展的關鍵。

院感存在問題原因分析及整改措施2

一、感染管理委員會的建設

按照感染管理規范的要求，我院目前沒有感染管理專職人員，不符合規范要求，感染管理科目前歸屬院辦領導。在今后的工作中，我院將加強科室職能，更好的為院內感染控制服務。

二、手術室內的內鏡滅菌工作已由專人負責，新的滅菌及清洗消毒設備在按計劃引進，消毒室、清洗間的劃分也列入手術室建設的日程中來。

三、感染疾病科建設

正在建設中

四、科室內應用的小型滅菌器按照消毒技術規范已經做好了化學監測、確保了應用的安全。在化學監測的項目上，沒有硬性指標要求小型滅菌器做b-d實驗，為了安全工作，在全院小型滅菌器內按照上級檢查部門的意見準備開展b-d實驗，更為保障滅菌工作提供了依據。

五、在隔離手術室、隔離產房接疹的病人全部按照感染管理要求進行消毒及室內終末消毒，病人名單全為紅筆標注，在今后的終末消毒記錄上，逐步建立獨立的感染病人消毒登記與記錄，確保工作開展無遺漏。

六、我院在醫療廢物管理上嚴格按照《醫療廢物管理條例》處理醫用廢物，逐步作廢自制利器盒，訂購專用的利器盒，工作已經開展并落實到后勤部門進行訂購。

對上級檢查發現的問題我科進行積極整改，確保工作整改到位，并希望上級部門對我們的整改提出寶貴意見。

院感存在問題原因分析及整改措施3

11月13日，市政府分管領導何婧副市長組織到我院開展院感防控暗訪檢查，經現場察看，我院主要存在以下問題，現將整改情況逐一匯報如下：

一、門急診

存在問題：核酸采樣人員未采取二級防護措施。

整改情況：已按《廣東省醫療機構新冠肺炎院感防控指引》(第二版)的二級防護措施，要求核酸采樣人員穿一次性隔離衣。

二、發熱門診

存在問題：發熱門診沒有閉環管理，人員可經發熱門診進出住院大樓。

整改情況：已用欄柵把發熱門診圍起，其他人員不能經發熱門診進出住院大樓。

三、住院病房

存在問題：

1、新住院大樓未落實24小時門禁管理;

2、患者使用后的被子處理不規范，被芯未經消毒處理后多次使用;

3、醫務人員對于疑似患者應急處理知識回答不統一，流程不規范。

整改情況：

1、抓緊新住院大樓門禁建設，預計12月中完成。

2、患者使用后的被芯，用紫外線燈照射消毒處理后才復用。

3、全院各臨床科室再次對新冠疑似患者進行一次應急處置演練，熟練掌握疑似患者應急處理相關知識和技能。

四、消毒供應中心

存在問題：

1、清污同一通道，紫外線燈安裝不規范、無菌室設置不規范、儲存不規范;

2、使用后的診療器械、器具與物品處理不規范。

整改情況：已立即安裝裸管紫外線燈，因硬件條件，建筑面積小，未能分開潔污通道。現抓緊選址后請院感專家論證，按照供應室的建設規范新建一間符合院感要求的供應室。

五、醫療廢物管理

存在問題：

1、暫存點位置不符合要求，未能遠離人群活動區;

2、定性不夠嚴密、規范，沒有明確污物電梯;

3、收集生活垃圾的工作人員使用一次性透明手套。

整改情況：

1、新選地址建設醫療廢物暫存間。

2、已標識好污物電梯，按規定時間和路線運送醫療廢物。

3、立行整改，要求收集生活垃圾的工作人員戴橡膠手套收集生活垃圾。

六、洗衣房

存在問題：

1、洗衣機配備不足，感染性織物未單獨清洗;

2、無儲存發放區域。

整改情況：臨時改建的洗衣房，因建筑面積不足，再購置洗衣機無法放置，感染性織物已整改為單獨清洗，疊衣區沒設儲存發放區，因建筑條件受限，若設立規范的發放區，出口沒有電梯，不方便運送織物到科室，現已抓緊選址，新建符合要求的洗衣房。

院感存在問題原因分析及整改措施4

對于6月12日集團公司安全檢查團在我廠查出的問題，作為主管部門我們有不可推卸的責任。

分析原因，我們歸納有以下幾個方面：

1、對于這次集團公司安全大檢查，我們從思想上重視不夠，準備不足。原因是，認為這幾年我們經歷過集團公司、省、市多次的安全大檢查，總體評價都不錯，所以認為這次檢查自然也不會有什么問題。首先是從思想上沒有引起足夠的重視。

2、對工作標準要求不高，管理不到位。平時只滿足于日常管理工作不出問題就可以了，忽略了基礎工作。尤其在基礎資料的管理上不細、不到位。雖然很多工作我們都已經做了，但是由于在資料的管理方面有漏洞，有些用于證實具體工作內容的資料沒有存檔，因此對于檢查中提出的一些問題，我們提供不出充足的證據。

3、監督檢查力度不夠。在集團公司檢查團到來之前，我們組織召開了安全例會，對一些重點工作進行了布置。處里也派人員到車間進行了檢查。由于檢查力度不夠，致使有些問題沒有落實，造成了檢查中出現漏洞。

經過反思，我們認識到，通過這次檢查，暴露出我們在管理中存在著不嚴、不細和工作標準不高的問題，給我們敲醒了警鐘。

經過反思，我們也看到了差距，明確了努力方向。今后，我們要從一點一滴做起，扎扎實實抓好各項基礎工作，抬高工作起點，嚴格工作標準，虛心向先進單位學習好的管理經驗，盡快扭

1轉目前的被動局面，為化肥廠爭光。

下步工作：

1、舉一反三，認真查改低標準，提高安全管理工作水平。

2、認真落實崗位責任制，真正做到一級對一級負責。加強日常管理和考核力度，保證安全生產。

3、組織對全廠安全工作進行一次全面檢查評比，對查出的問題加大考核力度。

4、抓好參加檢修人員的各項安全培訓工作，保證檢修的順利進行。

5、做好參加公司消防技能運動會的各項準備工作，爭取好的名次

。

6、組織做好檢修前的安全培訓系列活動和HSE知識競賽的各項準備工作。

7、制定下半年員工安全培訓計劃。

8、組織全廠安全員到腈綸廠學習安全工作管理經驗

。

院感存在問題原因分析及整改措施5

院感科在院長和分管院長的正確領導下，醫務科、護理部的大力協助下，認真落實醫院感染各項制度、措施，使醫院感染管理更加系統化、規范化、措施化。現結合實際，將半年工作總結如下：

一、院感質量管理

為規范醫院感染管理工作，結合二級綜合醫院評審標準，本年度對相關制度進行修訂更新;進一步規范科室感染管理工作，明確了科室感染監控小組的職責。日常工作中，在全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作的前提下，認真排查安全隱患，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是手術室、消毒供應室、icu等重點部門的醫院感染管理工作，制定了重點部門、重點環節的院內感染控制措施，并常規進行督導、檢查，嚴防醫院感染爆發的發生。

二、教育培訓

1.醫院感染管理專職人員于2014年4月14日至4月18日參加了由四川省人民醫院感染質量控制中心舉辦的軟、硬試內鏡醫院感染控制培訓班;5月27日至5月31日參加四川大學華西醫院感染監測高級培訓班并取得相應管理崗位培訓合格證。通過培訓提高了管理專職人員自身素質，醫院感染管理更加科學化、規范化。

2.與2014年1月17日對全院職工進行院內感染診斷標準的培訓;4月24日對全院職工進行醫院感染基礎知識、消毒隔離、手衛生知識、醫療廢物管理、職業防護等培訓;通過培訓，提高醫務人員醫院感染相關知識的掌握，有效預防和控制醫院感染。

3.于2014年3月17日、4月23日對新進人員進行醫院感染基礎知識培訓。

三、監測

1.為規范全院各項消毒滅菌工作，預防院內感染，院感科加強了院感采樣監測，尤其是對手術室、供應室、icu等重點科室，從室內的保潔、消毒、醫務人員的操作、物品器械的消毒滅菌等環節入手，每月全面監測空氣、物體表面、醫務人員的手及消毒液等，對不合格部門、科室查找原因，擇期再進行相關監測。

1—6月接受縣疾控中心對我院環境衛生學、消毒、滅菌效果及使用中的消毒劑、滅菌劑抽樣監測2次，包括科室空氣、物表、醫務人員的手抽樣監測，合格率100%。壓力蒸汽滅菌容器監測滅菌合格率100%。監測結果及時反饋科室。

2.醫院感染病例監測：1—5月全院出院總人數7640人，醫院感染病例44例，漏報自查出院病歷771份，漏報11例，感染率0.72%，漏報率20%。

3.開展目標性監測從1月起在全院開展為期半年的i類切口手術部位切口感染監測，1-6月i類切口感染率0%。

四、醫療廢物管理

在醫療廢物分類、收集、運送各個環節，嚴格按照醫療廢物管理制度進行檢查督導，實行嚴格交接，各壞節登記、交接、簽名明確，各個環節專人負責，出現問題，追查責任，院感科不定期對醫療廢物暫貯地進行檢查，保證醫療廢物不流失。醫療廢物全部交由有相關資質的單位處理。

五、抗菌藥物

按照衛生部抗菌藥物專項整治的通知精神，于2月27日進行抗菌藥物臨床應用管理專項培訓;每月進行抗菌藥物臨床應用管理及藥物使用量排序通報，應用感染管理信息與指標指導臨床合理用藥。

六、傳染病管理1—6月份傳染病網絡直報73人，每季度對傳染病病例的種類及流行時所呈現出的特點有一個真實而詳細的反饋。每月對內、外、婦、兒及相關門診科室的門診日志和傳染病登記本進行抽查，無漏報、瞞報或遲報傳染病。

七、存在的不足

1.個別醫務人員手衛生依從性差，須加強監督檢查，狠抓醫護人員的手衛生制度的落實與管理，強化醫務人員手衛生意識，提高手衛生依從性。

2.個別科室醫院感染漏報率高，須進一步加強醫院感染診斷標準的培訓及醫院感染前瞻性調查，降低醫院感染漏報率。

院感存在問題原因分析及整改措施6

按照上級關于開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理自查工作的順利開展。

職責明確、分工負責：各臨床科室專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾，醫院感染監測得到有效落實，我院的監測制度有：

1、因醫院無條件對空氣、物表、手表進行監測故無院感監控報告。

2、對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監測一次。

3、對紫外線燈的強度每月監測一次。

4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月監測。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

6、手術室、產房、嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員著裝符合《規范》要求。

醫療廢物管理方面：

1、醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規范，有登記。一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規范。

2、有相關工作人員職業衛生、安全防護措施及知識培訓。

手衛生管理方面：

1、有醫院的手衛生制度，并有具體落實措施。

2、抽查5名醫務人員手衛生知識掌握情況，均熟悉手衛生知識。

3、洗手設施符合要求。

通過自查我們還存在諸多問題：

1、職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。

2、部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。

3、手術室、產房建筑設計不夠合理。

4、院內感染控制細節做得不夠。

5、院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。

6、對傳染病卡的填報工作欠缺認真。

針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的"實際問題：

1、建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。

2、經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

3、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

4、抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業醫護人員進行了培訓及考核，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核。

5、開展室內室外衛生大清掃，整頓死角。

6、做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

醫院加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。