平板運動心電圖的臨床應用價值平板運動心電圖的臨床應用價值第1頁平板運動試驗

平板運動試驗(treadmillexercisetest,TET)是當前世界上應用最廣泛心電圖負荷試驗，主要用于冠心病診療、判別診療及其預后評價。對于可疑冠心病和評價冠心病嚴重程度,TET依然是最易被接收和相對廉價診療方法。應該成為冠心病患者負荷試驗第一選擇。

平板運動心電圖的臨床應用價值第2頁運動試驗歷史

19，Einthoven創(chuàng)造心電圖應用于臨床。

1931年，Wood醫(yī)生開始研究運動誘發(fā)心絞痛心電圖。

1932年，Goldhamer提出運動引發(fā)缺血性心電圖改變，作為CHA輔助診療。

1938年，Master創(chuàng)造了二級梯運動試驗用于CAH診療。

1942年，Master使二級梯運動試驗操作標準化，廣泛應用于臨床長達40余年。

1970年，Bruce做出分級運動試驗研究，并推出標準運動方案。平板運動心電圖的臨床應用價值第3頁平板運動試驗在中國

1979年5月19日，我國開始了平板運動試驗。當前，等級醫(yī)院都開展了運動試驗。平板運動心電圖的臨床應用價值第4頁第一部運動平板試驗著作

年，運動平板試驗著作問世。系統(tǒng)說明了平板運動試驗方法，原理、適應證、禁忌癥、判定標準、并發(fā)癥及其處理。平板運動心電圖的臨床應用價值第5頁相關指南ACC/AHAPracticeGuidelinesFletcherGFetal:ExerciseStandards:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociationWritingGroup:SpecialReport.Circulation1995;91:580-615.ACC/AHAGuidelinesforExerciseTesting.AReportoftheACC/AHATaskForceonPracticeGuidelines.JACC1997，Vol.30(3):260-311.GibbonsRJetal:ACC/AHAguidelineupdateforexercisetesting:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanheartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines./clinical/guidelinesACSMReferencesACSM’sGuidelinesforExerciseTestingandPrescription,SeventhEdition.ACSM’sResourceManualforExerciseTestingandPrescription,SeventhEdition.平板運動心電圖的臨床應用價值第6頁

人類大敵--猝死

猝死不分場所：發(fā)生在崗位上、車站、運動時、醫(yī)院、睡眠中！猝死人群：不分地位和職業(yè),包含總統(tǒng)、名人和百姓心性猝死患者，全球每年1200萬！Framingham長達26年前瞻性研究結果表明，猝死中75%為心性猝死。說明心性猝死是人類生命直接殺手。

心臟猝死，全球每年1200萬！平板運動心電圖的臨床應用價值第7頁急性心肌缺血是引發(fā)猝死首要原因從缺血到緩解只需要6秒！平板運動心電圖的臨床應用價值第8頁

缺乏運動試驗查體是危險

大家認識到健康主要性，各大醫(yī)院快速建立起來了健康查體中心。并紛紛加入了健康普查行列。從普通查體到高端體檢。查體費用從上千元到上萬元。查體項目包含問詢過去史、普通體格檢驗、心電圖、超聲、X線、尿及血液檢驗等。特殊情況下加做CT、病理切片等檢驗。在這些所謂健康醫(yī)學檢驗結果“正常”人群中，暗藏著很多無癥狀心肌缺血、潛在惡性心律失常高危患者。在當前查體項目中，缺乏是心臟負荷試驗。猝死發(fā)生率居高不下，原因之一是不重視心電圖負荷試驗后果！

平板運動心電圖的臨床應用價值第9頁診療冠心病“銀標準”—平板運動試驗

對于冠狀動脈病變患者，給予心臟負荷試驗，因為冠狀動脈狹窄，冠脈血流量不能隨運動負荷量增加而對應增多，即發(fā)生心肌缺血與損傷。平板試驗是最主要和最有價值診療試驗。假如說冠脈造影是診療冠心病“金標準”，而運動心電圖試驗是診療冠心病“銀標準”。將平板試驗與臨床、CTA、冠脈造影、超聲、臨檢、X線、MRI、核醫(yī)學等檢驗結合起來進行綜合分析，才能完整地診療和評價冠心病等。

平板運動心電圖的臨床應用價值第10頁

平板運動誘發(fā)生心肌缺血觸目驚心！

冠心病患者在靜息狀態(tài)下，盡管冠狀動脈發(fā)生了單支、雙支或三支嚴重狹窄，冠脈血流量仍能維持生理需求，無心肌缺血發(fā)生，健康查體能夠是正常或基礎正常。平板運動心電圖的臨床應用價值第11頁左主干病變—運動引發(fā)大面積心肌缺血靜息狀態(tài)下心電圖正常平板運動心電圖的臨床應用價值第12頁健康查體正常，運動試驗強陽性對于缺血性心臟病患者，生命在于少動。平板運動心電圖的臨床應用價值第13頁健康查體正常，運動試驗ST抬高男性,49歲,運動7:50開始Ⅴ2、Ⅴ3導聯(lián)8:23時Ⅴ1-Ⅴ4導聯(lián)ST段快速抬高,終止運動0:50時ST段抬高達0.15~1.0mV.終止運動1:50~2:50時ST段回落,但Ⅴ2-Ⅴ4導聯(lián)T波異常高尖,結束運動8:50ST-T恢復原狀.冠狀動脈造影前降支分出第一對角支后狹窄80%運動引發(fā)急性前壁導聯(lián)ST段損傷型抬高－－前降支病變平板運動心電圖的臨床應用價值第14頁評價病變嚴重程度

運動引發(fā)ST段異常與冠狀動脈狹窄≥75%病變累及支數(shù)呈正比。冠脈狹窄≥60%，預測敏感性61%、特異性73%，陽性率在單支、雙支、三支或左主干冠心病中分別為40%-80%、63%-91%及76%-100%。假陰性率分別為57%、34%及8%，5年存活率分別為88%、86%及75%。平板運動心電圖的臨床應用價值第15頁支架置入后再狹窄

男性,51歲,運動前Ⅴ5、Ⅴ6導聯(lián)T波低平.運動7:24Ⅴ4-Ⅴ6導聯(lián)ST段下降0.10-0.15mV.運動6:50~結束0:50,QRS呈ICLBBB.

左室造影正常,前降支狹窄90%(支架置入后再狹窄).盤旋支狹窄70%,右冠狀動脈管型不規(guī)則平板運動心電圖的臨床應用價值第16頁運動試驗引發(fā)心肌缺血評價

綜合58篇論文，包含11,691例患者，去除了有過去MI病史病例，滿足了評定診療試驗標準，所以能準確地顯示試驗準確性。綜合分析表明，缺血性ST下降預測冠心病敏感性68%，特異性77%，準確性73%。運動時發(fā)生ST段下移改變是心肌缺血最可靠指標。準確測量ST段很主要，通常選擇Q起點為等電位線。

平板運動心電圖的臨床應用價值第17頁冠心病概率預測年紀（歲）性別經典心絞痛不經典心絞痛普通性胸痛無癥狀30-39男中度中度低度很低女中度很低很低很低40-49男高度中度中度低度女中度低度很低很低50-59男高度中度中度低度女中度中度低度很低60-69男高度中度中度低度女高度中度中度低度高度：>90%中度：10%~90%低度：5%-10%很低：<5%平板運動心電圖的臨床應用價值第18頁廣泛開展運動試驗存在困難

CTA沖擊了運動試驗。平板試驗開展得好大醫(yī)院，CTA數(shù)量是運動試驗2-3倍。運動試驗不掙錢，時間長，投入人員多，效益低。工作人員收入少，主動性不高。運動試驗引發(fā)猝死，困擾著醫(yī)師。平板運動心電圖的臨床應用價值第19頁運動試驗引發(fā)心室顫動平板運動心電圖的臨床應用價值第20頁運動試驗引發(fā)猝死平板運動心電圖的臨床應用價值第21頁年發(fā)表“沒有心電圖運動試驗和12導聯(lián)動態(tài)心電圖檢驗是不全方面體檢”論文平板運動心電圖的臨床應用價值第22頁“沒有心電圖運動試驗和12導聯(lián)動態(tài)心電圖檢驗是不全方面體檢

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平板運動心電圖的臨床應用價值第23頁篩選好適應證，確保安全

嚴格把好禁忌證，確保安全，是醫(yī)師和心電技術人員最主要責任。詳細問詢病史，細致體格檢驗，閱讀12導聯(lián)常規(guī)心電圖和各種臨床檢驗資料。

沒有平板運動試驗崗位規(guī)范化培訓合格證書者，不能從事運動試驗工作。平板運動心電圖的臨床應用價值第24頁絕對禁忌證（1）AMI（2d內）（2）不穩(wěn)定型心絞痛（3）未控制、伴有癥狀或有血流動力學障礙心律失常(4)有癥狀嚴重主動脈狹窄（5）未控制有癥狀心力衰竭（6）急性肺栓塞（7）急性心肌炎或心包炎（8）急性主動脈夾層平板運動心電圖的臨床應用價值第25頁相對禁忌證（1）冠狀動脈左主干狹窄（2）中重度狹窄辯膜性心臟病（3）電解質異常（4）嚴重高血壓（＞200／110mmHs）（5）快速性或遲緩性心律失常（6）肥厚心肌病或其它原因所致心室流出道梗阻（7）精神或身體異常不能配合（8）高度房室傳導阻滯平板運動心電圖的臨床應用價值第26頁適應證

診療阻塞性冠心病適應癥

1.Ⅰ類適應癥依據(jù)年紀、性別和癥狀，成年患者包含RBBB或ST段壓低＜lmm者＝含有中等度患冠心病可能性者（詳細例外情況在Ⅱ和Ⅲ中注明）2.

Ⅱ類適應癥（1）Ⅱa類適應癥：血管痙攣性心絞痛患者（2）Ⅱb類造適應癥①依據(jù)年紀、性別和癥狀預測冠心病可能性大患者②依據(jù)年紀、性別和癥狀預測冠心病可能性小患者③基線ST段壓低＜lmm并服用地高辛患者④心電圖診療左心室肥大，基線ST段壓低＜lmm者平板運動心電圖的臨床應用價值第27頁適應證3．Ⅲ類適應證（1）有以下靜息心電圖異常患者①WPW②心室起搏心律③靜息ST段壓低超出lmrn④LBBB（2）已證實MI或先前冠脈造影顯示嚴重病變CAD。然而，運動試驗可測定心肌缺血和危險度平板運動心電圖的臨床應用價值第28頁適應證

評定有癥狀患者或有冠心病史患者適應證

1.Ⅰ類適應證（1）初始評定可疑或已知冠心病患者，包含那些RBBB患者或靜息心電圖ST段壓低＜lmm患者（2）可疑或已知冠心病患者，之前進行過評定，現(xiàn)在臨床癥狀有顯著改變（3）低危險度不穩(wěn)定型心絞痛患者，發(fā)作后8～12h，已無活動性心肌缺血或心力衰竭表現(xiàn)（4）中等危險度不穩(wěn)定型心絞痛患者，發(fā)作后2～3d，無活動性心肌缺血或心力衰竭表現(xiàn)

平板運動心電圖的臨床應用價值第29頁適應證2.Ⅱ類適應證（1）Ⅱa類適應證；中等危險度不穩(wěn)定型心絞痛患者，初始心臟標識物正常，重復心電圖無顯著改變，癥狀發(fā)作后6～１2h心臟標識物正常，且在觀察期間無其它心肌缺血依據(jù)（2）Ⅱb類適應證①有以下靜息心電圖異常患者；WPW，心室起搏心律，靜息心電圖ST段壓低≥1mm；LBBB或任何室內傳導差異并QRS波群時限超出120ms②臨床穩(wěn)定患者定時監(jiān)測以指導治療

3．Ⅲ類適應證（1）有嚴重合并癥患者可能限制預期壽命和（或）準備行血運重建術患者（2）高危不穩(wěn)定型心絞痛患者平板運動心電圖的臨床應用價值第30頁適應證無癥狀或已知冠心病患者行運動試驗適應證1.Ⅱ類適應證無。2.Ⅱ類適應證（1）Ⅱa類適應證：對計劃開始主動運動、無癥狀糖尿病患者進行評定。（2）Ⅱb類適應證①對多重危險原因人群進行怦估，以指導降低危險性治療。③對年紀超出45歲無癥狀男性和年紀超出55歲無癥狀女性進行評定。a.計劃開始主動運動患者（尤其是慣于久坐人群）。b.從事患病可能影響公眾安全職業(yè)人群。c.因為其它疾病（比如外周血管疾病和慢性腎衰竭）發(fā)生冠已險性較高人群。3.Ⅲ美適應證對無癥狀男性或女性常規(guī)篩查。平板運動心電圖的臨床應用價值第31頁MI后運動試驗安全性MI后進行運動試驗看起來是安全。致死性心臟事件發(fā)生率包含致死性MI和心臟破裂為0.03%。非致死性MI以及成功搶救心跳驟停發(fā)生率為0.09%。復雜心律失常包含室速發(fā)生率為1.4%。癥狀限制性運動試驗事件發(fā)生率為亞極量運動試驗1.9倍。盡管總致死事件發(fā)生率很低。大個別安全性數(shù)據(jù)都來自于心梗后7d以上進行運動試驗。在4-7d內進行試驗患者數(shù)量極少，而且常以均數(shù)或范圍來表示進行試驗時間，所以想要確定多少患者在第4d進行試驗往往是不可能。平板運動心電圖的臨床應用價值第32頁向患者和家眷詳細介紹情況

向患者及其家眷介紹運動試驗目標、方法及其并發(fā)癥。重點向患者家眷詳細說明運動中可能會發(fā)生心絞痛、AMI、陳發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動、室性心動過速、心室顫動、心臟停搏等嚴重并發(fā)癥，偶有猝死病例發(fā)生。平板運動心電圖的臨床應用價值第33頁備有各種搶救藥品和設備

準備好心肺復蘇設備及搶救藥品，醫(yī)技人員應熟練掌握和利用搶救技術，預防檢驗過程中意外情況發(fā)生，定時檢驗藥品使用期。平板運動心電圖的臨床應用價值第34頁與受檢者簽約知情同意書

患者同意做平板運動試驗以后，醫(yī)師填寫運動試驗檢驗申請單，醫(yī)師署名，填寫檢驗知情同意書。由病人或病人家眷簽字后，由醫(yī)技人員執(zhí)行運動試驗檢驗。向受檢者介紹檢驗前注意事項，解除顧慮，學會正確運動姿態(tài)，一旦發(fā)生緊急情況，馬上搶救等。平板運動心電圖的臨床應用價值第35頁檢驗室溫度應適宜室溫應在18～26℃為宜。平板運動心電圖的臨床應用價值第36頁處理好皮膚，貼好電極

在電極安放部位，胸毛多者，剃除。用電極片攜帶小砂片打磨包者局部皮膚。用乙口棉球擦拭脫脂，待乙醇揮發(fā)皮膚干燥后，再用乙醇擦拭脫脂，使運動中干擾降低到最低。平板運動心電圖的臨床應用價值第37頁運動試驗前

通知患者運動過程中若有不適，如胸痛、頭暈等及時通知醫(yī)師，指導患者學會運動方法。由一位受過良好訓練心內科醫(yī)師和一名心電圖醫(yī)師參加檢驗。運動檢驗室房間位置盡可能設置在離心血管內科最近地方。運動前應描記受檢者臥位、立位心電圖并測量血壓。確定運動試驗方案．當前最常見運動方案是Bruce方案。平板運動心電圖的臨床應用價值第38頁運動試驗中

1、連續(xù)監(jiān)測12導心電圖，存放全部信息，打印每1min1次12導心電圖。如需要可屢次統(tǒng)計12導心電圖。

2、血壓監(jiān)測，每3min測量1次，如發(fā)覺異常，應每分鐘測量二次。

3、受檢者臨床監(jiān)護，運動中注意觀個患者普通情況；如呼吸、意識、神態(tài)、面色、步態(tài)。告之患者如有腳痛、嚴重疲乏、頭昏、下肢關節(jié)杜病等情況要及時告訴醫(yī)師。如出現(xiàn)運動試驗終止格征，要馬上終止運動，預防發(fā)生意外。平板運動心電圖的臨床應用價值第39頁運動中注意跛行

運動量到達高峰時出現(xiàn)跛行或下肢關節(jié)疼痛經常是動脈粥樣硬化或糖尿病所造成。假如伴有下肢末端皮膚蒼白、變冷，則需要馬上中止試驗。平板運動心電圖的臨床應用價值第40頁運動過程中聽診

運動過程中出現(xiàn)奔馬律和心前區(qū)抬舉樣搏動經常表明左室功效不全，應該中止試驗。新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全雜音說明可能是乳頭肌功效不全所造成，應該中止試驗。平板運動心電圖的臨床應用價值第41頁運動中注意其它癥狀

在大運動量時，在到達峰值心率及作功量時，伴有呼吸困難及疲勞是常見，尤其是現(xiàn)在很多人平時活動量較少，引發(fā)這些癥狀是正常反應。假如在較低負荷量或低心率時出現(xiàn)顯著呼吸困難或疲勞，應該高度懷疑有沒有心功效不全。平板運動心電圖的臨床應用價值第42頁運動試驗終止絕對指證（1）試驗中運動負荷增加，但收縮壓較基礎血壓水平下降超出10mmHg，并伴隨其它心肌缺血征象。（2）心絞痛。（3）增多神經系統(tǒng)癥狀（比如共濟失調、眩暈、近似暈厥狀態(tài)）。（4）低灌注表現(xiàn)（紫紺或蒼白）。（5）因為技術上困難無法監(jiān)測心電圖或收縮壓。（6）受試者要求終止。（7）連續(xù)性室性心動過速。（8）在無診療意義Q波導聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高（≥1.0mm）（非V1或aVR）。（9）心率對于運動反應不良。（10）ST段下降≥2mm或抬高≥1mm。（11）運動引發(fā)室內傳導阻滯。（12）到達目標心率。平板運動心電圖的臨床應用價值第43頁終止運動試驗相對指證（1）試驗中運動負荷增加，收縮壓比原基礎血壓下降310mmHg，不伴有其它心肌缺血征象。（2）ST段或QRS波改變，比如ST段過分下移（水平型或下垂型ST段下移＞2mm）或顯著電軸偏移。（3）除連續(xù)性室性心動過速之外心律失常．包含多源性室性期收縮，室性前收縮三聯(lián)律，室上性心動過速，心地傳導阻滯或心動過緩。（4）勞累、氣促、哮喘、下肢痙攣、跛行。（5）BBB或心室內傳導阻滯與室速無法判別。（6）胸痛增加。（7）高血壓反應SBP＞250rnmHg和（或）DBP＞115rnmHg。平板運動心電圖的臨床應用價值第44頁運動試驗后

1、連續(xù)監(jiān)測12導心電圖：每1mn統(tǒng)計1次12導心電圖，最少觀查8～10min，如病情需要可屢次統(tǒng)計12導心電圖。假如8min后心電圖ST段改變仍未恢復到運動前圖形，應繼續(xù)觀察至恢復運動前心電圖圖形。

2、血壓監(jiān)測；每2min測量1次．最少觀察8～10min，如發(fā)覺異常，應每分鐘測量1次。假如8min后血壓仍異常波動，應每分鐘測量1次。直至恢復運動前血壓。

3、檢驗結束，進行結果分析，應包含運動量，臨床表現(xiàn)，血流動力學以及心電圖反應等方面。

4、書寫合格心電圖運動試驗匯報。平板運動心電圖的臨床應用價值第45頁運動試驗陽性標準

運動中或運動后發(fā)作心絞痛或出現(xiàn)以下心電圖改變之一者為陽性：（1）缺血型ST段下降：J點后60ms處ST段水平型、下斜型下降0.10mV以上，原有ST段下降者，在原有基礎上再下降0.10mV以上，連續(xù)1min以上。（2）ST段弓背狀急性抬高0.20mV以上。（3）ST段上斜型下降0.20mV以上，同時avR導聯(lián)ST段抬高0.10mV以上。（4）出現(xiàn)一過性異常高聳T波伴對應導聯(lián)T倒置。平板運動心電圖的臨床應用價值第46頁運動試驗強陽性運動引發(fā)ST段上斜型下降-三支病變男性,48歲.勞力型心絞痛.對照心電圖正常.運動結束0:50,Ⅱ.Ⅲ.avF.Ⅴ3-Ⅴ6導聯(lián)上斜型下降0.10-0.26mv.左主干管型不規(guī)則,前降支閉塞,旋支狹窄90%,右冠多處嚴重病變平板運動心電圖的臨床應用價值第47頁變異型心絞痛一過性損傷型ST抬高男性，49歲，因胸痛4個月就診。A對照心電圖，V2－V4導聯(lián)ST段開始抬高，發(fā)作心絞痛，舌下服用硝酸甘油，吸氧。D運動結束試驗，ST段繼續(xù)抬高，E運動結束50s時V2－V5導聯(lián)抬高達0.2－1.10mV，以后ST開始回落，心絞痛緩解，I運動結束8：50心電圖復原變異型心絞痛發(fā)生與心肌耗氧量增加無顯著關系。冠狀動脈痙攣是引發(fā)變異型心絞痛主要原因。含服硝酸甘油可快速緩解變異性心絞痛平板運動心電圖的臨床應用價值第48頁急性心肌缺血心電圖特征T波高聳平板運動心電圖的臨床應用價值第49頁可疑陽性標準

（1）在運動中或運動后以R波占優(yōu)勢導聯(lián)J點后60msde出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下移≥0.05mV而＜0.1mV。（2）ST段上斜型下移J點后60ms處下移≥0.15mV或ST段斜率＜lmV／s（25mm／s走紙速度）、連續(xù)最少lmin。（3）U波倒置。（4）出現(xiàn)嚴重心律失常，如多源性期前收縮、室性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯、心房顫動、心房撲動。（5）異常心率恢復：指從運動峰值心率到2min后心率改變≤12min。（6）運動后延遲收縮壓反應。指恢復期第3分鐘收縮壓與第一分鐘收縮壓比值＞l。（7）運動中收縮壓較平靜時或前一級運動時下降≥10mmHg。平板運動心電圖的臨床應用價值第50頁運動試驗匯報內容（1）試驗名稱，如Bruce