第一章消化系統第四節胃疾病胃的解剖學胃的組織學胃分前后兩個壁和賁門和胃底、胃體和幽門三個區。胃壁由粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層組成。胃的腺體部位不同，其形態和功能各有特點。（1）賁門腺為單管腺和分枝管狀腺，腺體比較彎曲，分支較多，排列較松（間質稍多），形狀不規則，可呈小囊狀擴張。腺細胞呈柱狀，細胞質透明，細胞核位于基底。賁門腺的主要功能是分泌粘液。（2）胃底腺分布于胃底及胃體的固有膜內，為單管狀腺（上2/3呈直管狀、底部略有彎曲）。腺體縱行緊密排列，間質少，腺腔狹小。胃體腺主要由壁細胞、主細胞、頸粘液細胞和內分泌細胞組成。其主要功能是分泌鹽酸、胃蛋白酶、粘液和激素。（3）幽門腺分布于胃竇部幽門區，為分枝管狀腺（較短、分枝多而彎曲）。鏡下所見多為橫切面，腺腔較大，腺上皮呈柱狀，胞漿淺染，胞核小而扁位于基底。2、粘膜肌層由薄層平滑肌構成，分內環層和外縱層兩層。在胃底及胃體部比較整齊在賁門和幽門處內層肌纖維可伸人腺體之間。正常胃竇粘膜的鏡下結構二、粘膜下層由疏松結締組織構成。含有淋巴細胞、肥大細胞、血管、淋巴管和神經叢，有時可出現脂肪細胞。三、肌層

胃壁的肌層較厚，由三層平滑肌構成，內層為斜行肌，較薄，與食管環形肌連續；中層為環行肌；外層為縱行肌，與食管縱肌連續。四、漿膜為薄層疏松結締組織，外表面被覆間皮細胞，與大小網膜間皮連續。間皮下疏松結締組織中有豐富的淋巴管。五、胃癌（一）病因（略）1、飲食因素2、幽門螺桿菌3、遺傳和免疫因素（二）肉眼類型1、早期胃癌2、微小胃癌3、進展期胃癌1、早期胃癌是位于粘膜下層以上尚未侵及肌層的胃癌，其診斷標準在于浸潤深度而不論其侵及面積的大小，可有或無淋巴結轉移。大體分為三型：（1）I型（隆起型）（2）II型（表淺型）（3）III型（凹陷型）表淺隆起型表淺平坦型表淺凹陷型病變部位胃壁變硬，皺襞消失

胃體下部后壁，有圓形界限明顯的隆起病變。胃體下部后壁，有界限明顯的隆起性病變，組織明顯紅腫。可見癌組織僅侵犯胃粘膜層和粘膜下層。糜爛性胃癌，腫塊表面發生糜爛，局部凹陷。糜爛性胃癌，腫塊表面發生糜爛，周邊部粘膜隆起。糜爛性胃癌，粘膜皺襞平坦，表面發生糜爛。2、微小胃癌為早期胃癌的始發階段，體積微小，直徑5mm或以下者為微癌，6一l0mm者為小癌，統稱微小胃癌。一點癌是微小胃癌的特殊表現，胃粘膜活組織檢查病理診斷為胃癌，而手術切除標本經病理節段性連續切片組織病理學檢查未能再發現癌組織。3、進展期胃癌腫瘤浸潤超過粘膜下層而達于肌層以下。（1）息肉型或蕈傘型（2）潰瘍型（3）浸潤型腫瘤從胃粘膜表面明顯隆起

腫瘤從胃粘膜表面明顯隆起呈息肉狀外觀

腫瘤從胃粘膜表面明顯隆起息肉狀，表面可見壞死

癌組織壞死脫落，形成潰瘍

癌組織壞死脫落，形成潰瘍，潰瘍周邊粘膜隆

癌組織向胃壁內浸潤，淺表潰瘍形成，潰瘍周邊粘膜皺襞消失

癌組織浸潤胃壁，淺表潰瘍形成

癌組織彌漫浸潤胃壁，胃壁增厚，粘膜皺襞減少增厚

癌組織彌漫浸潤胃壁全層，胃壁明顯增厚，呈灰白色

癌組織浸潤胃皺襞，局部皺襞粗大隆起

（三）組織學類型1、乳頭狀腺癌2、管狀腺癌3、低分化腺癌4、粘液腺癌5、印戒細胞癌或稱粘液細胞癌6、未分化癌癌細胞以纖維間質為軸心形成明顯乳頭狀結構。高分化管狀腺癌癌組織內可見明顯短直管狀結構。高分化管狀腺癌癌組織內形成大小較為一致的腺腔，間質淋巴細胞浸潤。中分化管狀腺癌癌組織內可見小的不規則腺腔及實性細胞條索，細胞異型性明顯。低分化腺癌癌細胞成巢分布，無明顯腺腔形成，細胞異型性明顯。低分化腺癌散在分布的癌細胞條索異型性明顯，間質少量淋巴細胞浸潤

低分化腺癌胞漿豐富異型性明顯的癌細胞成巢分布，細胞核仁明顯。粘液腺癌癌細胞條索漂浮于大量粘液中

粘液腺癌單個或小團狀癌細胞散布于大量粘液中。腫瘤細胞內粘液粉染，胞核被擠向一側，呈月牙形。6、未分化癌為一種沒有腺管結構或其他明確分化特征的惡性腫瘤。癌細胞體積中等，細胞質少，細胞核深染，常成巢狀或彌漫成片。未分化癌應與低分化腺癌、小細胞癌、惡性淋巴瘤或白血病性浸潤相鑒別，如癌細胞排列成腺樣傾向或細胞質中出現粘液，應列入低分化腺癌。小而較一致的癌細胞呈實性片狀分布，伴小灶性淋巴細胞浸潤。小而較一致的癌細胞巢散在分布于纖維結締組織中。六、胃間葉組織腫瘤（一）良性間葉組織腫瘤1、胃間質腫瘤2、平滑肌瘤1、胃間質腫瘤是一種由梭形細胞構成的非定向分化的間葉性腫瘤。具有不成熟的梭形和(或)上皮樣細胞增生。此類腫瘤來自胃腸道多能性間葉（間充質）細胞。具有獨特的免疫組化表型（CD117和CD34陽性）。肉眼所見腫瘤大小不等，直徑3~15cm不等，腫塊位于胃肌壁或突人管腔。腫塊境界清楚，但無明顯的纖維性包膜。切面灰白色，部分病例富含粘液樣基質。鏡下所見腫瘤主要由長梭形細胞組成，呈編織狀排列，有時出現柵狀排列，核分裂像極少見(2個／10Hp)，與其它部位平滑肌瘤相似，基質內含有不等量膠原，可有玻璃樣變和鈣化。鑒別診斷1、胃平滑肌瘤2、神經鞘瘤2、平滑肌瘤肉眼所見腫瘤多位于粘膜下層，一般為境界清楚的圓形腫塊，但無真正包膜；可呈分葉狀．通常無蒂，腫瘤亦可位于漿膜下層。腫瘤大小不—，直徑多在6cm以內，質硬，切面淡灰紅色，可見編織狀肌纖維束。可發生變性、壞死、出血及囊性變。鏡下所見瘤細胞常排列成束，呈編織狀。分化較成熟的瘤細胞象平滑肌細胞，呈長梭形，桿狀而兩端鈍圓。分化稍差的瘤細胞核較短、較粗，可見核仁。個別病例可出現怪異或巨大的瘤細胞，但一般無或極少核分裂。在瘤細胞之間含有少量膠原纖維。病程較長的病例，瘤細胞顯著減少，間質膠原纖維增多，常見粘液變性及玻璃樣變。胃壁肌層內灰白色結節狀腫瘤

腫瘤向胃腔內突出，境界清楚，表面粘膜潰瘍形成腫瘤組織由大小較一致的分化較成熟的梭形平滑肌細胞組成（二）惡性間葉組織腫瘤1、惡性間質腫瘤2、平滑肌肉瘤3、胃淋巴瘤1、惡性間質腫瘤與胃的良性間質腫瘤相似，亦有兩種不同的組織類型，即梭形細胞型(主要由梭形細胞構成)和上皮樣細胞型(主要成團或成片的上皮樣細胞構成)。然而，瘤細胞密度明顯增加，核的異型性明顯，核分裂率大于良性病例。胃間質腫瘤呈現下列任何一項指標者具有潛在惡性：（1）體積較大（胃內者長徑大于5.5cm，腸道上者大于4cm）；（2）檢見核分裂象5個/10HPF；（3）繼發壞死；（4）瘤細胞豐富，明顯異型；（5）上皮瘤細胞呈巢狀或腺泡狀排列。肯定惡性指標：（1）鏡檢證實的轉移；（2）局部侵犯；（3）侵及肌層。呈現“潛在惡性”指標兩項或具有一項“肯定惡性指標”者診斷為惡性間質瘤。2、平滑肌肉瘤肉眼所見多見于胃體部，一般為直徑約10cm的結節狀成分葉狀腫塊。較小的腫塊多位于胃壁內，可向胃腔內隆起；較大的腫瘤常向胃腔外形成腫塊，少數呈啞鈴形。腫瘤可侵犯周圍組織。鏡下所見瘤細胞呈梭形，與正常平滑肌相似，可見核仁。腫瘤中細胞數多而密集，異型性明顯，常出現核的多形性，核巨大而濃染，或大小形狀不等，核仁粗大，可出現多核巨細胞。核分裂像多見。腫瘤中常出現壞死灶。本瘤間質大多較少，可有玻璃樣變及粘液變性，但較少見。瘤細胞異型性明顯，核分裂易見

3、胃惡性淋巴瘤

胃是結外淋巴瘤最常見的部位之一。常見于50歲以上，好發于胃底和胃竇。腫瘤大小不等，直徑5~10cm，呈潰瘍型號或斑塊狀生長，在肉眼上與胃癌不易區分。臨床癥狀與胃癌相似，如上腹部疼痛、食欲缺乏、體重減輕、胃出血、貧血等。幽門周邊可見不規則結節狀隆起性病變

胃壁可見不規則結節狀隆起，局部潰瘍形成。粘膜表面見多處乳白色腫瘤結節，部分表面有潰瘍。鏡下1、主要成于腫瘤性單核細胞樣B淋巴細胞（稍大于小淋巴細胞，胞核形狀不規則、濃染，核膜清楚、常有折陷；胞漿較空淡、清亮），可見大細胞；2、可有較多的淋巴濾泡形成；3、瘤細胞可呈漿細胞分化，主要位于胃表面上皮直下的固有膜中；4、呈現特征性的具有診斷意義的淋巴上皮病變，3個或更多的B淋巴細胞浸潤至胃腺的上皮細胞內，被浸潤的腺體部分地以至全部地被破壞、消失。MALT瘤的淋巴上皮病變與淋巴細胞性胃炎時的淋巴細胞浸潤腺上皮不同，后者是單個T細胞浸潤胃腺體上皮。異型性明顯的淋巴樣細胞彌漫浸潤胃壁，細胞核核仁清晰，核分裂多見。局部可見殘留的胃腺。左圖為抗B細胞免疫染色陽性，右圖為抗T細胞免疫染色陰性，說明為B淋巴細胞源性腫瘤。鑒別診斷胃淋巴瘤與胃低分化癌鑒別：1、淋巴瘤細