第四章重癥監(jiān)護(hù)[教學(xué)目標(biāo)與要求]掌握重癥監(jiān)護(hù)中體溫、循環(huán)功能、腦功能及呼吸功能的監(jiān)護(hù)技術(shù)。熟悉ICU的設(shè)置與管理。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]ICU常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)適應(yīng)癥、方法、意義。[教學(xué)時(shí)數(shù)]3學(xué)時(shí)[教學(xué)內(nèi)容]ICU設(shè)置與管理監(jiān)護(hù)是以一定的監(jiān)測(cè)儀器對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)床邊觀察從而達(dá)到挽救瀕死患者生命，使重癥患者轉(zhuǎn)危為安、病情趨于正常穩(wěn)定的臨床效果。(intensivecareunit,ICU)是以救治各類(lèi)重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體高危重病人急救的成功率，大大降低傷殘率和死亡率。ICU況，已成為衡量一個(gè)國(guó)家、一所醫(yī)院現(xiàn)代化急救醫(yī)療水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。ICU定義ICU(intensivecareICU謝及其它功能的全身管理。ICU一、ICU（一）ICU專(zhuān)科ICU:專(zhuān)科ICU則是針對(duì)監(jiān)護(hù)治療單一臟器功能而設(shè)置，如冠心病ICU(CCU)ICU(RCU)、腎病ICU(KCU)、神經(jīng)科ICU(NCU)。綜合ICU:獨(dú)立的臨床科室，收治醫(yī)院各科室病人。部分綜合ICU:部分綜合ICU介于專(zhuān)科ICU與綜合ICU器功能為主要任務(wù)，如外科ICU(SICU)、兒科ICU(HCU)、急診ICU(ECU)。（二）ICU規(guī)模1％～4ICU4～10張床位為一個(gè)ICU4ICU病室應(yīng)寬敞設(shè)有消毒設(shè)備。監(jiān)護(hù)站設(shè)置：ICU到所有病床的扇形設(shè)計(jì)為最佳。人員編制：ICU的人員編制，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，但醫(yī)護(hù)人員配備要超過(guò)一般內(nèi)、外科。參閱有關(guān)資料提出，綜合性ICU10張床為例，醫(yī)生需10～1513.0～3.5∶130～35名，否則不易達(dá)到ICUICU還應(yīng)配療醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)學(xué)工作者、秘書(shū)等。ICUICU除搶救室應(yīng)有設(shè)備外，還應(yīng)配備特殊醫(yī)療診斷、護(hù)理設(shè)備。如心肺腦復(fù)蘇設(shè)備、除顫起搏設(shè)備、呼吸功能監(jiān)測(cè)設(shè)備、專(zhuān)用檢驗(yàn)及輔助檢查設(shè)備、專(zhuān)用護(hù)理設(shè)備、計(jì)算機(jī)和終端設(shè)備等，還要有漏電警報(bào)和保護(hù)裝置。二、ICU管理（一）基本功能有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)能力有緊急心臟臨時(shí)起搏能力有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力（二）甚至有猝死危險(xiǎn)的病人，危重大多由于急性病變或慢性病急性變化造成。具體有：急需心肺腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后患者。多發(fā)傷、復(fù)合傷和大手術(shù)后需監(jiān)測(cè)救治的患者。創(chuàng)傷、休克、感染等引起多臟器衰竭的病患者。急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛患者。各類(lèi)大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡的患者。甲狀腺、腎上腺、胰島和垂體等內(nèi)分泌危象患者。急性物理、化學(xué)因素致傷性危急病癥，如中毒、溺水、觸電、中暑等患者。（三）組織領(lǐng)導(dǎo)：院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制（四）強(qiáng)調(diào)整體觀念（五）規(guī)章制度：為了保證工作質(zhì)量和提高工作效率，還需要建立和健全自身的各項(xiàng)制度。包括各類(lèi)人員崗位責(zé)任制、交接班制度、醫(yī)護(hù)查房制度、藥品管理制度、觀察記錄制度、消毒隔離制體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī)、溶栓監(jiān)護(hù)常規(guī)，以及氣管插管或氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)，各種導(dǎo)管、引流管護(hù)理常規(guī)和基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)等。目前常用的ICU監(jiān)護(hù)分2大類(lèi)：人體情報(bào)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目的監(jiān)護(hù)器和設(shè)備工作情況監(jiān)護(hù)器。醫(yī)療儀器為用電設(shè)備，若防止電流導(dǎo)入人體內(nèi)，不論大小均很危險(xiǎn)。所以應(yīng)采用等電位容許標(biāo)準(zhǔn)做到安全用電。三、ICU感染的控制ICU內(nèi)各科病人并存，極易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。因此在設(shè)計(jì)、管理、護(hù)理上應(yīng)考慮：20～2550％±10％為宜。建立消毒室，配有甲醛消毒柜，定時(shí)對(duì)空氣、用具、感染物品進(jìn)行消毒。有感染源或易感染者，單間隔離，專(zhuān)人護(hù)理。工作人員采用流動(dòng)水洗手，做各項(xiàng)操作時(shí)戴無(wú)菌手套。安裝人工呼吸器排氣管，對(duì)保持病房清潔、預(yù)防肺部感染有很大作用。()。應(yīng)使用一次性物品，使用后集中消毒處理。第二節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)一、血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)（一）心律心率C0（心排血量）心功能狀態(tài)心率C0（心排血量）心功能狀態(tài)心動(dòng)過(guò)速＞130～150/分明顯減少循環(huán)血量不足，CVP下降心動(dòng)過(guò)緩＜6080/分)也減少易發(fā)生低血壓和心跳驟停（二）動(dòng)脈壓指標(biāo)之一，但不是唯一指標(biāo)，要結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析。收縮壓：主要由心肌收縮和心排血量決定。舒張壓：主要由心肌舒張和心灌注血量決定。其重要性在于維持冠狀動(dòng)脈血流。脈壓：與每搏量和血容量有關(guān)。血容量不足時(shí)，脈壓縮小。平均動(dòng)脈壓:是心動(dòng)周期的平均血壓。與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)。測(cè)壓方法無(wú)創(chuàng)手動(dòng)測(cè)壓法優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備簡(jiǎn)單費(fèi)用低、便于攜帶。缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)費(fèi)力、不能連續(xù)、不能自動(dòng)報(bào)警誤差因素：1、袖帶2、聽(tīng)診間歇3、肥胖4、校對(duì)適應(yīng)證：各類(lèi)危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)需行低溫或控制性降壓的手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克待需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù)需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)獾葴y(cè)量的病人需要用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及防治、IAPNIBP值有差異2、部位之間有差異3、校對(duì)零點(diǎn)4儀并發(fā)癥：血栓、出血、動(dòng)脈瘤、感染和動(dòng)靜脈瘺等。預(yù)防：1、留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。（三5～10cmH2O.主要反映右心室前負(fù)荷，測(cè)定CVP對(duì)了解循環(huán)有效血容量和右心功能有十分重要的意義，結(jié)合血壓參數(shù)綜合分析，則在重危后維護(hù)循環(huán)功能等作為脫水和補(bǔ)液的指標(biāo)。CVP＜2～5cmH20CVP＜2～5cmH205～12cmH20＞15～20cmH20意義右心充盈不佳或血容量不足正常值右心功能不良或負(fù)荷過(guò)多CVPBPCVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全,容量相對(duì)多高正常容量血管收縮,肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低,容量血管過(guò)度收縮CVP導(dǎo)管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔靜脈內(nèi)，成人置管13~15cm位時(shí)相當(dāng)于胸骨右緣第四肋間水平；=CV—心室外壁壓（胸內(nèi)壓，因此，任何胸內(nèi)壓的改變，將影響CVP的測(cè)量值。測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度。并發(fā)癥與防治感染出血和血腫氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包壓塞和神經(jīng)損傷（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：PAP：在肺動(dòng)脈干測(cè)得的壓力。正常值7～17mmHg。PAWP：在肺小動(dòng)脈楔入部所測(cè)得的壓力，又名肺毛細(xì)血管楔壓。正常值5～12mmHg。1.監(jiān)測(cè)方法：漂浮導(dǎo)管的使用測(cè)壓途徑器材與儀器3.肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓的意義(CVP)；(PAPs，PAPd，PAPm)；(PCWP)；(CO(CI)；(SvO2)；(PVRor4.適應(yīng)證ARDS低血容量休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)與評(píng)價(jià)血管活性藥物治療時(shí)的效果。急性心肌梗死患者的預(yù)后估計(jì)。區(qū)別心源性與非心源性肺水腫。并發(fā)癥與防治管注射利多卡因。氣囊破裂：多次使用、留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或頻繁過(guò)度充氣。當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應(yīng)再注氣并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)氣栓的發(fā)生。肺動(dòng)脈破裂出血：注意導(dǎo)管插入深度，不能快速、高壓地向氣囊充氣。其他并發(fā)癥：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。（五）心排量測(cè)定：心排出量（CO）是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量。CO是反映心泵功能的重要指標(biāo)，其受心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素的影響。心肌梗死或心肌缺血心肌梗死或心肌缺血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變觀察起搏器功能（三）心電監(jiān)測(cè)方法心電監(jiān)測(cè)種類(lèi)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇三、呼吸監(jiān)測(cè)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)呼吸頻率常見(jiàn)呼吸類(lèi)型（二）呼吸功能檢測(cè)肺容量監(jiān)測(cè)肺通氣功能監(jiān)測(cè)（三）脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)1.原理及正常值監(jiān)測(cè)方法溫度稀釋法連續(xù)心排出量測(cè)定多普勒心排出量監(jiān)測(cè)呼出和部分重吸入CO2心阻抗血流圖經(jīng)肺溫度稀釋法連續(xù)心排出量測(cè)定臨床意義：正常值4~8L/minCO降低見(jiàn)于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經(jīng)Swan-Ganz脈動(dòng)脈與右心房的血液溫度差值與時(shí)間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計(jì)算出心排出量。(strokevolume,SV)指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時(shí)為60~90ml。SV與心肌收縮力、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷有關(guān)。(CI)2.8~4.2L/min.m2CI＜2.5CI＜1.8(systemvascularresistanceindex,SVRI)體循環(huán)阻力(SVR期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷的指標(biāo)。是指每平方米體表面積的SVR值為1760~2600dyne·sec/cm5·m2。(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循環(huán)阻力(PVR)是監(jiān)測(cè)右45~225dyne·sec/cm5·m2。(leftventricularstrokework正常值為44~68g/m·m2。(rightventricularstrokework4~8g/m·m2。氧輸出(deferentoxygen,DO2)CI×動(dòng)脈血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。(VO2)指機(jī)體實(shí)際的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關(guān)。正常值為22~32二、心電圖監(jiān)測(cè)（一）應(yīng)用范圍心臟病人心臟或非心臟手術(shù)各類(lèi)休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預(yù)激綜合征、病竇綜合征COPD呼吸衰竭（二）臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能（三）ECG監(jiān)測(cè)的方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(Holter)3.遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

DO2＝4.心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇3.影響S曲線的因素三、呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸的全過(guò)程包括外呼吸和內(nèi)呼吸兩個(gè)階段。──O2與CO2在血液中的傳輸以及循環(huán)血液與組織間的氣體交換。（一）一般觀察:床旁觀察既簡(jiǎn)單又實(shí)用。1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無(wú)蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無(wú)呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X2屏氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)胸圍差測(cè)定法。（二）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察(RR)：正常成人RR為10-18次(MV)=(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類(lèi)型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸（三）呼吸功能測(cè)定肺容量測(cè)定①潮氣量(tidalvolume,VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400~500ml(5~7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。VT↑:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過(guò)度通氣。VT↓:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。②補(bǔ)吸氣量(inspiratoryreservevolume,IRV)③深吸氣量(inspiratorycapacity,IC)④補(bǔ)呼氣量(expiratoryreservevolume,ERV)⑤殘氣量(residualvolume,RV)(functionalresidualcapacity,FRC)減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過(guò)度通氣。(vitalcapacity,VC)30~70ml/kg。＜15ml/kg為氣管插管或呼吸機(jī)指征。＞15ml/kg⑧肺總量(totallungcapacity,TLC)肺通氣功能的指標(biāo)①肺泡通氣通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱(chēng)為肺泡通氣量，或有效通氣(m1/min)肺泡通氣(ml/s)=(潮氣量－死腔)×呼吸頻率。注：潮氣量：每次吸入或呼出的氣量。成人在靜息狀態(tài)潮氣量約為500m1，死腔量約為150ml。②肺泡通氣量和血流量肺泡通氣量和血流量之比值正常為0.8左右。呼吸衰竭時(shí)，VA/Q值增大，表示血流灌注不足(無(wú)效通氣)；比值減小則表示通氣不足(無(wú)效灌注)。③肺動(dòng)脈血氧分壓(A－aD02) 是測(cè)定肺泡換氣功能的指標(biāo)成人正常值在吸空氣時(shí)為1.3～4.0kPa，肺泡換氣功能障礙時(shí)，A－aD02增高。④肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性的變化可用肺壓力0.2L/0.098kPa肺纖維化、肺充血等可使肺順應(yīng)性減低。動(dòng)脈血液氣體分析①氧分(Pa02) 是指在血液中呈物理狀態(tài)下溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。②血氧飽和度(Sa02) 是指實(shí)際血紅蛋白與氧結(jié)合的氧含量和血紅蛋白完全氧合時(shí)氧容之比。正常值為0.96～0.97(96％～97％)。③二氧化碳分壓(PaC02) 是指在血液中呈物理狀態(tài)下溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力正常值為4.7～6kPa(35～45mmHg)。④緩沖堿(BB) 是指血液中具有緩沖作用的陰離子總和。正常值，血漿BB 為42mmol/L(42mEq/L)，全血為48mmol/I(48mEq/L)⑤剩余(BE) 是指在標(biāo)準(zhǔn)條件(T37℃PaC025.3kPa)將血漿或血的pH滴定至7.4時(shí)需要的酸和堿的量。（三）脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。SpO296~100%。(MetHb(COHb)愈高其SpO2體溫因素:低體溫致SpO2<50mmHg，SpO2皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2SpO2（四(EtC02)呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關(guān)性良好，可據(jù)此間接估計(jì)PaC02。四、體溫監(jiān)測(cè):人體的體溫調(diào)節(jié)是通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)而實(shí)現(xiàn)的，體溫調(diào)節(jié)中樞在丘腦下部。對(duì)危度，有助于腦功能恢復(fù)效果的判斷。體溫監(jiān)護(hù)需注意以下幾點(diǎn)：1.正常體:隨測(cè)量部位不同而異。口腔舌下溫度為36.3～37.2℃，腋窩溫度36～37℃，直腸溫度36.5～37.5℃晝夜間可有輕微波動(dòng)清晨稍低下午或傍晚稍高但波動(dòng)范圍一般不超過(guò)1℃2．測(cè)溫方:直腸溫度、食管溫度為中心溫度，比較準(zhǔn)確。鼻咽溫度可間接了解腦部溫度。將溫度計(jì)插到鼻咽部測(cè)溫，清醒者不易接受。口腔和腋窩溫度為周?chē)鷾囟龋僮魅菀祝瑴?zhǔn)確性差。3．發(fā)熱程:腋窩溫度37