人工關節置換治療高齡髖部骨折關節組朱春冀2021/10/101

90%髖部骨折發生在50歲以上的患者，60歲以上者每年增加5年則髖部骨折的發生率將成倍增長，粗隆間骨折的平均發病率較股骨頸骨折高，女性高于男性。2021/10/102老年骨質疏松髖部骨折原因一骨性因素

為老年骨質疏松癥。

1型：絕經后骨質疏松癥，2型：老年性骨質疏松癥二非骨性因素

與老年生理病理特征有關，老年患者由于骨關節的退行性改變，如關節炎至關節活動受限，肌力下降及脊柱退變所致的肌張力改變，在身體穩定性出現異常時，保護體位不能再瞬間完成，應力過度集中在髖部引起骨折2021/10/103

全髖關節置換適應癥骨關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎

創傷、酒精中毒等所致的股骨頭缺血壞死

老年人股骨頸骨折不愈合或伴骨折后股骨頭壞死

股骨近端或髖臼的某些腫瘤先天性髖關節脫位，疼痛嚴重，且繼續加重者髖關節功能重建術或固定術失敗者

穩定多年的化膿性髖關節炎或髖關節結核

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全髖關節置換禁忌癥髖關節或身體其他部位存在活動性感染灶神經營養性髖關節疾病

全身情況差或重要器官有嚴重疾病，不能耐受手術

全身或局部嚴重骨質疏松或進行性骨量丟失性疾病

髖外展肌肌力喪失或不足2021/10/105

人工股骨頭置換術適應癥

60歲以上股骨頸新鮮骨折，GardenⅢ、Ⅳ型

股骨頸骨折不愈合頭缺血壞死、髖臼無損害禁忌癥

對髖臼損害較重者列為禁忌手術指征2021/10/106對老年股骨頸囊內骨折患者人工股骨頭置換費用少、創傷小，術后可早期活動但晚期髖臼磨損率和股骨頭假體松動率較高

全髖關節置換功能優于股骨頭置換，翻修率低

目前認為，人工股骨頭置換適合于老年、活動量小的患者，全髖關節置換適合于髖關節已有骨性關節炎或骨質疏松、身體條件好、活動量大的患者

全髖置換與人工股骨頭置換選擇2021/10/107髖關節表面置換術

對局部骨質完整性要求較高，不能矯正畸形術后假體松動、骨質吸收發生率高，現已少用手術指征新技術的理性認知，不要盲目追風2021/10/1082021/10/109手術入路人工髖關節置換術手術入路很多，主要與患髖局部情況、能否同時作某些附加手術及術者個人習慣有關。只要顯露滿意，不必苛求某種入路。常用的入路有：髖關節前側入路（DAA后期有專門的匯報）

直接外側入路后外側入路

2021/10/1010髖關節直接外側入路（Watson-Jones入路）

皮膚切口線切斷臀中小肌向外上方翻起顯露關節囊前外側技術方法2021/10/1011髖關節后外側入路根據入路與臀大肌的關系有改良Gibson入路和Moor入路改良Gibson入路經臀大肌前緣，即臀大肌（臀下神經支配）與臀中肌（臀上神經支配）間分離，較符合解剖要求

Moor入路則經臀大肌纖維間進入，顯露較為充分皮膚切口線切斷外旋肌，保護坐骨神經，顯露后關節囊2021/10/1012老年病人年齡分段老年病人---60歲以上病人高齡病人---75歲以上病人超高齡病人-90歲以上病人老年病人高齡病人超高齡病人60—75歲是年輕的老年人75-85歲老年人85歲以上---高齡病人2021/10/1013高齡病人的特殊性

基礎病多、并發癥多、耐受性差本體感覺減弱，順應性差骨脆性高、骨質疏松軟組織質量差、張力不良診療不及時，易漏診2021/10/1014成功手術的關鍵術前準備：

基礎病治療重要臟器、營養調理術前規劃手術技術：原側:關節穩定性：假體穩定性雙下肢等長軟組織張力技術要點截骨擴髓假體選擇、安裝骨水泥技術外展肌力重建術后康復肌力訓練關節功能鍛煉下床訓練行走鍛煉并發癥處理深靜脈血栓人工關節脫位假體周圍骨折人工關節感染肺部感染褥瘡其它醫患之間徹底的溝通2021/10/1015粗隆間骨折治療的2種觀念創傷：內固定關節：置

換因局部血運豐富，一般很少發生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等嚴重并發癥，臨床上應采用內固定處理多是嚴重骨質疏松的老年患者，內固定后出現髖內翻畸形甚至骨折延遲愈合、不愈合的發生率高達36．54％。最常見的失敗原因為螺釘的切割，其治療失敗率據Chan報道高達20％。2021/10/1016術前評估1高齡患者在一定程度上有重要臟器功能的衰退，骨折后即可使原有疾病加重，又可能誘發新的病變，因此術前了解心肺腎腦等重要臟器的功能及骨質疏松的程度，骨折前的生活自理能力，雙下肢的功能、肌力、肌張力，術前積極處理原有疾病及并發癥.2高血壓患者血壓控制在160／90mmhg以下，糖尿病患者血糖控制在8mmol／1以下，對曾有心梗或原有心肌缺血的病人要經一段時間的內科治療，3請麻醉科及相關科室會診，對是否能耐受手術作出綜合的判斷2021/10/1017術前準備-手術規劃了解骨骼情況：骨折類型骨質疏松程度股骨近端髓腔類型漏頭型：10%，適生物柄直管型：10%，適骨水泥柄普通型：80%，適兩種柄了解下肢肌力髖外展肌肌力＞III級股四頭肌肌力＞III級髂腰肌肌力＞III級假體準備：類型、大小2021/10/1018股骨粗隆間骨折置換類型Evan分型適應證：粉碎不穩定粗隆間骨折（III、IV型）明顯骨質疏松內固定手術失敗不能耐受長期臥床技術要點：股骨頸截骨后再取出股骨頭保留大小粗隆等骨塊及筋膜保護血運、避免損傷臀中肌、N擴髓，防再骨折基于髓腔挫復位固定骨塊

明膠海棉、液體明膠填骨縫骨水泥填充、重建股骨矩股骨柄長度：有效支撐長＞70mm前傾角：10-15度參股骨髂狀面、轉子間線小轉子軸（27度）頭旋轉中心：齊粗隆頂端2021/10/1019股骨粗隆間骨折-雙極股骨頭置換術前X可見粗隆間骨折小粗隆尚在Evan3A型側位術后正位X線91歲2021/10/1020正位可見粗隆間粉碎性骨折Evan3B型側位正位側位81歲2021/10/1021內固定失敗翻修2021/10/10222021/10/1023假體選擇

半髖VS全髖生物型VS骨水泥型生物型：近端固定遠端固定全長固定2021/10/1024術式選擇-半髖VS全髖人工股骨頭置換優點：手術創傷小、關節穩定性好缺點：易出現髖臼磨損、髖痛、髖關節評分及患者滿意率較低。全髖關節置換優點：患者的滿意率和髖關節評分均高于股骨頭置換。缺點：全髖置換術創傷大，可能比股骨頭置換的術后死亡率和并發癥高。人工股骨雙動頭置換在高齡髖部骨折中應用最廣泛2021/10/1025假體界面選擇-生物型假體VS骨水泥型高齡股骨頸骨折生物型假體適應證：骨質疏松不明顯近端股骨髓腔漏斗型生命周期長、活動量大高齡股骨頸骨折骨水泥型假體適應證：骨質疏松明顯近端股骨髓腔漏斗型、普通型生命周期短、活動量少2021/10/1026股骨柄的選擇Inadome等觀察到術中骨水泥股骨髓內壓力高達3190．6mmHg，而非骨水泥股骨假體髓內壓力僅為125．8mmHg，且存在應用時瞬時放熱，影響組織代謝，肺栓塞可能。高齡股骨粗隆間骨折患者普遍骨質疏松，存在不同程度的容積性骨質缺損，其骨生長能力差，難長入非骨水泥型假體的微孔內。生物柄水泥柄2021/10/1027股骨長柄假體的優勢l、對不同程度的骨質缺損起到髓內固定作用2、避免股骨近段的應力集中；

3、彌補粗隆間骨折后近段對假體的固定減弱；

4、增加與髓腔的接觸面積，降低假體和骨的單位負荷。2021/10/1028正天公司的擎天柱生物柄

Zimmer：Wagner2021/10/1029春立160柄170mm200mm250mm2021/10/1030典型病例-生物型假體病例1：股骨頸新鮮骨折患者78歲，年因“中風”至右半身偏癱，但肌力恢復滿意、骨質仍較好，股骨近端漏斗型髓腔，仍選用了生物型假體2021/10/1031典型病例-生物型假體病例2：股骨頸新鮮骨折患者80歲，平素體健，有高血壓病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮質厚，選用生物型假體柄2021/10/1032典型病例-骨水泥型假體病例4：股骨頸新鮮骨折94歲2021/10/1033典型病例-骨水泥型假體病例5：股骨頸陳舊性骨折陳文滿，男，85歲，因“左大腿前外側疼痛4個月，加重1個月”入院。2021/10/1034以下所用病例及片子均來自

昭通市第一人民醫院

骨科

關節組2021/10/1035Case1男83歲患者粗隆間骨折Evan3A型并股骨頭壞死2021/10/10362021/10/10372021/10/1038Case2男性51歲粗隆間骨折Evan3A型并股骨頭壞死2021/10/10392021/10/10402021/10/10412021/10/10422021/10/1043Case3女81歲Evan3a型粗隆間骨折2021/10/1044Case4男78歲2021/10/1045Case5女78歲粗隆間陳舊性骨折Evan3型2021/10/10462021/10/1047術前、后并發癥-DVT發生機制靜脈血流淤滯血液高凝狀態靜脈內膜損傷發病率：美國：42％～57％我國：40%診斷：患肢疼痛、腫脹、患肢壓痛、淺表靜脈顯露輔助檢查：靜脈造影：金標準，少用彩超：常用，準確性為97％D二聚體：篩查，陰性可排除血液粘度：全血及血漿粘度升高2021/10/1048分型中央型：髂一股靜脈血栓周圍型：膕靜脈以下的血栓混合型：全下肢深靜脈血栓預防措施物理預防早期活動向心性按摩分級加壓彈力襪足底靜脈泵周期性充氣加壓藥物預防血小板抑制劑（阿司匹林）維生素K拮抗劑（華法華）間接凝血酶抑制劑（肝素及低分子肝素）間接Xa因子抑制劑（磺達肝癸鈉）、新型口服抗凝劑：（拜端妥）2021/10/1049術中后并發癥-股骨假體周骨折處理：鋼絲、鈦纜環扎大粗隆鉤板異體皮質骨條支撐記憶合金環抱器鋼纜－接骨板系統更換長柄假體單皮質鎖定接骨板（LISS）2021/10/1050術后假體周骨折好發假體柄遠端處多伴有骨溶解2021/10/1051人工關節脫位脫位原因分析假體因素：22mm小頭內襯無防脫高邊設計問題技術因素：髖臼、股骨柄位置手術入路肌肉、關節囊修復患者因素：軟組織質量減退體位：內收內旋、過屈暴力：不正確活動、搬運預防措施假體選擇：28mm及以上頭防脫內襯術中注意：髖臼的外展角、前傾角股骨頸長度、前傾角修復外旋肌、關節囊術后注意：保持患肢外展中立位避免盤腿、搭膝、

6周內屈髖不大于90度

2021/10/1052人工關節脫位