PAGEPAGE1第二十一章軸線翻身技術操作并發癥的預防和處理壓瘡等。一、墜床（一）臨床表現：患肢身體部分或全部跌落至床下（二）預防措施：1、操作前告知患者，向患者說明軸線翻身的目的、可能出現的并發癥及注意事項，取得患者的配合。2、拉起床擋。（三）處理措施：1、護士立即到患者身旁，評估生命體征及病情，迅速通知醫生。2、配合醫生進行檢查，正確搬運患者至床上，采取必要的基本措施。3、嚴密觀察病情變化，及時向醫生匯報。4、及時記錄墜床的時間、原因、病情及處理措施和效果，認真做好交接班。二、繼發性脊髓神經損傷（一臨床表現小便功能障礙。（二）預防措施：1、患者有頸椎損傷時，翻身必須有三人操作，勿扭曲或旋轉患者頭部，固定頭部的操作者，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動。2、翻身過程中及翻身后詢問患者感受，如有不適需立停轉動，通知醫生。（三）處理措施：1、立即評估患者的意識、生命體征，詢問有無手足麻木，感覺運動減慢或喪失等不適，及時通知醫生。醫生進行檢查，根據病情予以吸氧、心電監測，必要時采取急救措施。做好患者心理護理。三、植骨塊脫落（一）臨床表現：1、頸椎植骨塊向前脫落可壓迫食管、氣管，患者表現為吞咽困難或進食有心急氣躁，呼吸費力，心率加快，口唇發紺。2、向后脫落壓迫脊髓或神經，患者表現為原神經壓迫癥狀加重，甚至出現癱瘓。（二）預防措施：1、術后頸部制動，可將沙袋置于頸部兩側。2、翻身時頭頸軀干保持在同一水平，側臥時枕高應為肩的寬度， 頭位于中立位，不可傾斜過伸或過屈。前備氧氣、吸引裝置、呼吸氣囊、氣管切開包等于床旁。（三）處理措施：1、立即通知醫生。2、密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸情況、吞咽情況，肢體的感覺及反應情況。3、配合醫生做好再次手術的準備。4、安撫患者情緒。四、椎體關節突骨折（一臨床表現還可有神經根刺激癥狀，表現為相鄰部位的放射性疼痛和感覺異常。（二）預防措施：1、翻身角度不可超過60℃。2、翻身過程中患者突然訴不適時，須予以重視，不可強行翻身。（三）處理措施：1、立即緩慢降低翻身角度，置患者于舒適臥位。2X五、管道脫落（一）臨床表現：管道脫出至體外。（二）預防措施：1、妥善固定各管道，保證各管道有足夠長度。2、做好健康宣教，嚴防患者自然翻轉。3、翻身時宜緩慢，將后路引流管置于患者背側；前路引流管及導管置于患者腹側。（三）處理措施：1、普通引流管脫落后，護士應立即檢查管道斷端的完整性，通2、醫生換藥，必要時協助醫生做好重新置管的準備。3、胸腔閉式引流管脫落后，立即用凡士林紗布捂住引流口，用膠布牢固封閉，復查胸部X4、觀察傷口滲血滲液情況及患者的生命體征。5、記錄導管脫落的時間、原因及處理經過，做好交接班。六、壓瘡（一）臨床表現：1、淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無損破情況，為可逆改變。2受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬結和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，患者有疼痛感。3、潰瘍期靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現膿毒血癥。（二）預防措施1、進行性壓瘡的危險性評估，密切觀察皮膚變化，對于壓瘡的高危患者適當縮短翻身間隔時間。2、可使用氣墊床、骨突處噴涂賽膚潤、貼減壓貼等預防壓瘡的發生。3、翻身時應避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。4、大小便失禁、嘔吐及出汗多的患者，應及時擦洗干凈，做好皮膚護理，更換衣褲，保持床褥軟、干燥、平整無褶皺。(三)處理措施1、每1-2小時翻身一次，班班交接。2做好飲食護理，保證每天攝入足量蛋白質（100g/d環以促進創面愈合。3、淤血紅潤期壓瘡可局部噴涂噴涂賽膚潤后外貼減壓貼；炎性浸潤期壓瘡可先用